外傷性膽管損傷
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膽道損傷是一個(gè)廣義的術(shù)語(yǔ)，泛指種種原因造成的主要是肝外膽管的損傷，例如戰(zhàn)傷、刀傷、爆震傷、上腹挫傷、交通事故、上腹手術(shù)以及新技術(shù)應(yīng)用如某些介入性治療、肝臟移植術(shù)后等的意外損傷等。為了區(qū)別其性質(zhì)、原因和傷情，利于指導(dǎo)臨床診療工作，可把膽道損傷分為創(chuàng)傷性和醫(yī)源性膽道損傷兩大類。各種膽道損傷的直接結(jié)果常表現(xiàn)為膽道感染、膽管狹窄(不全梗阻)和(或)膽瘺形成以及以后的諸多續(xù)發(fā)性肝臟和全身的損害。
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外傷性膽管損傷的病因
(一)發(fā)病原因
外傷所致的膽道損傷比較少見(jiàn)，致傷原因多為上腹部的輾軋傷、踢傷、打傷等鈍性創(chuàng)傷，或?yàn)?a href="/index.php?title=%E6%88%B3%E4%BC%A4&action=edit&redlink=1" class="new" title="戳傷（尚未撰寫(xiě)）" rel="nofollow">戳傷、子彈傷等利器穿透?jìng)?/a>。膽道損傷時(shí)往往伴有其他內(nèi)臟損傷特別是肝臟的破裂或肝門區(qū)其他結(jié)構(gòu)的損傷，也可能伴有胃和十二指腸、胰腺、右腎等損傷。特別是胰頭后方的膽管胰管與十二指腸交界部位的復(fù)合性損傷，傷情極為隱蔽，術(shù)中務(wù)必仔細(xì)探查。偶爾，膽道損傷有因折斷的肋骨引起，也可能不伴有其他內(nèi)臟損傷。
(二)發(fā)病機(jī)制
創(chuàng)傷性膽管損傷中膽囊比膽管更易受累，而且大多數(shù)損傷為銳性穿通傷，鈍性損傷少見(jiàn)。肝外膽管損傷一般分為膽囊損傷和膽管損傷。
1.膽囊損傷
(1)膽囊破裂：這是最常見(jiàn)的損傷，常由直接創(chuàng)傷所致。如槍彈傷、刀刺傷、交通事故或直接打擊，表現(xiàn)為膽囊壁的穿孔和裂傷。充滿膽汁的膽囊更易于破裂。
(2)膽囊撕裂：快速減速傷可以產(chǎn)生強(qiáng)大的剪力，以至于將充滿膽汁的膽囊從肝臟膽囊床上撕下。如果完全撕脫，膽囊將由膽囊管及膽囊動(dòng)脈懸吊在膽囊床上。
(3)膽囊挫傷：直接鈍性擠壓傷可引起膽囊壁挫傷，表現(xiàn)為瘀斑，或者產(chǎn)生的血液充滿整個(gè)囊腔。輕微挫裂傷可自愈，但是嚴(yán)重的膽囊壁創(chuàng)傷性血腫可以影響局部血供，從而產(chǎn)生延遲性膽囊破裂。
(4)膽囊炎：膽囊內(nèi)出血積聚在膽囊內(nèi)，阻塞膽囊管，從而引起急性膽囊炎。
2.膽管損傷 資料表明肝外膽管損傷發(fā)生率依次為膽總管、右側(cè)肝管、左側(cè)肝管。由于肝門部膽總管是彎曲富有彈性的，一旦發(fā)生減速傷或右上腹壓迫傷，引起肝臟在腹內(nèi)突然活動(dòng)，在位置相對(duì)固定的胰腺上方產(chǎn)生一個(gè)剪力，因此在鈍性損傷中膽總管胰十二指腸結(jié)合部破裂最多見(jiàn)。
根據(jù)受傷程度分為以下類型：
(1)膽管挫傷：為非全層損傷，無(wú)膽汁滲漏。
(2)簡(jiǎn)單膽管損傷：傷口長(zhǎng)度小于管壁周徑50%的切線傷。
(3)復(fù)雜膽管損傷：包括傷口長(zhǎng)度大于管壁周徑50%的切線傷，膽管壁的節(jié)段性缺損，膽管的完全貫通傷。
外傷性膽管損傷的癥狀
膽道破裂的主要表現(xiàn)是膽汁外溢，傷后早期傷口流出膽汁或是膽汁性腹膜炎，都是膽道損傷的標(biāo)志。但是外傷常為復(fù)合性損傷，特別是閉合性腹部挫傷，膽道損傷的表現(xiàn)常被休克、腹內(nèi)出血、腹膜炎或骨折等顯著癥狀所掩蓋。有時(shí)膽管胰腺段損傷，膽汁溢入后腹膜，腹腔內(nèi)沒(méi)有游離膽汁，更易在探查手術(shù)時(shí)被遺漏。David報(bào)告閉合性肝外膽管損傷病例中，50%以上在手術(shù)探查中都有漏診情況，甚至造成多次手術(shù)。所以，在腹部外傷手術(shù)探查中對(duì)肝內(nèi)，外膽道的損傷，甚或是肝外膽管的小裂傷或十二指腸后壁的裂傷等，盡管在多處復(fù)合傷的復(fù)雜情況下，只要病情允許，都應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行檢查。
膽道損傷的后期癥狀，根據(jù)膽管損傷部位，程度和合并傷不同而不同。但總的表現(xiàn)是膽道感染，膽管狹窄梗阻性黃疸或膽道瘺等，在其他傷得到治療后，膽道外傷的癥狀相對(duì)顯現(xiàn)和突出，診斷也較易明確。
由于膽道損傷往往合并其他內(nèi)臟同時(shí)損傷，多數(shù)患者均因其他實(shí)質(zhì)臟器的破裂出血或空腔臟器的穿破性腹膜炎而有相應(yīng)的癥狀表現(xiàn)和需行緊急剖腹探查，其正確診斷往往是在術(shù)中發(fā)現(xiàn)有膽道損傷時(shí)方能確立，很少在手術(shù)前能作出單純膽道損傷之診斷。實(shí)際上，閉合性腹部外傷時(shí)對(duì)有否膽道損傷的診斷是極其困難的。一般說(shuō)來(lái)，如因腹部遭受嚴(yán)重?fù)p傷而有內(nèi)出血或腹膜炎癥狀者，均應(yīng)立即施行剖腹探查術(shù)，故術(shù)前的確切診斷在臨床上并無(wú)太大的實(shí)際意義。但如損傷為開(kāi)放性而有膽汁溢出者，診斷屬肯定，應(yīng)馬上手術(shù)。術(shù)中則應(yīng)進(jìn)行全面和仔細(xì)的探查，確定損傷的類型和合并癥，以指導(dǎo)術(shù)式的正確選擇。
外傷性膽管損傷的診斷
外傷性膽管損傷的檢查化驗(yàn)
可有血清膽紅素升高，低蛋白血癥和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加。
閉合性腹部傷及時(shí)腹部試驗(yàn)性穿刺，發(fā)現(xiàn)腹腔液內(nèi)混有膽汁，則具有診斷意義。剖腹前的有關(guān)影像學(xué)檢查，特別是B超檢查和CT掃描，肝膽系統(tǒng)失去常態(tài)，膽囊膽道周圍積液，選擇性血管造影及99mTc IDA核素掃描，對(duì)診斷肝損傷和膽漏有很高的價(jià)值。
外傷性膽管損傷的并發(fā)癥
膽道損傷合并其他臟器損傷包括。
外傷性膽管損傷的西醫(yī)治療
(一)治療
創(chuàng)傷性肝外膽管損傷病人的外科治療直接、首要目的是終止并發(fā)腹內(nèi)損傷所致的出血，然后修復(fù)損傷的膽管。探查術(shù)中出血一旦得到控制，應(yīng)仔細(xì)探查膽囊、膽總管。所有肝門、十二指腸旁、肝十二指腸韌帶漿膜下的淤血、小血腫，都應(yīng)想到肝外膽管損傷的可能，將血腫剪開(kāi)，吸凈積血后再探查。有時(shí)為利于探查，還需剪開(kāi)十二指腸外側(cè)腹膜將胰頭向前內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)。如果發(fā)現(xiàn)肝十二指腸韌帶有膽汁污染的情況，往往說(shuō)明肝外膽管損傷，若探查未見(jiàn)損傷，可應(yīng)用水溶性造影劑行術(shù)中膽道造影。明確診斷后，根據(jù)損傷的部位、性質(zhì)決定治療方式。
1.膽囊損傷治療 一般采用膽囊切除術(shù)，有時(shí)也行膽囊造口術(shù)、膽囊修補(bǔ)術(shù)。不論采用哪種手術(shù)方式，都應(yīng)常規(guī)在肝下置腹腔引流管。膽囊壁上的縫線可能引起繼發(fā)性膽囊結(jié)石，并且縫合處可能發(fā)生膽漏，因此膽囊切除術(shù)是最佳治療方式。但在以下情況不宜采用：①多發(fā)性創(chuàng)傷具有嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙或有肝硬化的病人。②膽囊損傷小，但合并多發(fā)傷導(dǎo)致休克血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。③膽囊輕度損傷的病人不經(jīng)手術(shù)治療或治愈。
2.膽管損傷的治療 膽管損傷修復(fù)術(shù)的選擇主要依據(jù)病人的全身情況而定，修復(fù)損傷膽管、內(nèi)支撐、膽管減壓引流是處理成功的三要素。發(fā)現(xiàn)損傷后，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、術(shù)野清潔的病人在術(shù)中即可行決定性手術(shù)治療。而病人一般情況差、受傷時(shí)間長(zhǎng)、腹腔污染重或技術(shù)力量不足以完成一期縫合術(shù)時(shí)，最好先行近端膽管外引流，延期二次手術(shù)。勉強(qiáng)行一期修補(bǔ)往往造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。
(1)小于管壁周徑的50%膽管裂傷：治療應(yīng)包括縫合損傷的管壁、放置T形管以及外引流。T形管放置時(shí)應(yīng)在損傷處的上部或下部重做切口，將T形管的長(zhǎng)臂置于縫合處以做支撐，T形管一般放置6個(gè)月～1年。雖然沒(méi)有明確的證據(jù)表明膽管損傷修復(fù)術(shù)后必須放置T形管，但由于術(shù)后膽管水腫造成膽管引流不暢，而T形管可以減輕膽系壓力。此外T形管可為術(shù)后膽總管造影提供方便。因此膽管損傷修補(bǔ)術(shù)的病人應(yīng)常規(guī)置T形管。當(dāng)遇到膽管很細(xì)的情況時(shí)，尿管可代替T形管。
(2)膽管部分?jǐn)嗔鸦蛉睋p不大、尚有連接者可酌情選用臍靜脈、膽囊、帶血管蒂的胃漿肌瓣或空腸片修復(fù)，并加用內(nèi)支撐。由于膽管口徑細(xì)，需細(xì)針細(xì)線細(xì)致縫合，內(nèi)支撐需3～6個(gè)月，局部感染重、膽漏時(shí)間長(zhǎng)者可延長(zhǎng)支撐時(shí)間。
(3)復(fù)雜性膽管損傷：一般采用膽腸吻合和外引流術(shù)。膽管壁部分缺損、貫通傷、管壁裂傷大于50%的病人行原位縫合或原位吻合，遠(yuǎn)期膽管狹窄發(fā)生率僅為5%，效果較佳。膽腸吻合外引流術(shù)，手術(shù)應(yīng)遵守以下基本原則：①?gòu)氐浊鍎?chuàng);②仔細(xì)解剖;③無(wú)張力的重建;④黏膜對(duì)黏膜的單層吻合;⑤置入支撐管并引流。
膽腸吻合術(shù)一般有以下4種：
①肝管空腸吻合和膽囊切除術(shù)：適應(yīng)于肝總管復(fù)雜損傷。如果肝總管廣泛損傷，必須用鈍性手法解剖分離肝實(shí)質(zhì)，暴露辨認(rèn)出左側(cè)肝管及右側(cè)肝管。縫合左、右側(cè)肝管形成共同通道，再與空腸吻合。
②膽總管空腸吻合術(shù)：適應(yīng)于復(fù)雜的膽總管損傷，效果確定，目前使用最多。無(wú)論是膽總管空腸吻合術(shù)還是肝管空腸吻合術(shù)，Roux-en-Y吻合都是最佳選擇。通常采用5-0的縫線單層吻合。隨著吻合技術(shù)的提高，吻合口漏已少見(jiàn)。
③膽總管十二指腸吻合術(shù)：常用于遠(yuǎn)端膽總管損傷，然而這種方法通常不被提倡。因?yàn)槿舭l(fā)生膽汁滲出，可以造成嚴(yán)重的十二指腸側(cè)壁漏。而且遇到膽總管細(xì)小或變異時(shí)，操作更加困難。
④膽囊空腸吻合和膽總管結(jié)扎術(shù)：遠(yuǎn)端膽總管損傷時(shí)可應(yīng)用，但不被提倡。因?yàn)樵诮Y(jié)扎膽總管時(shí)有時(shí)會(huì)粗心的將正常的膽囊管結(jié)扎，造成無(wú)功能吻合，而且術(shù)中一般不易被發(fā)現(xiàn)。待術(shù)后發(fā)生黃疸需再次手術(shù)時(shí)，手術(shù)將更更加復(fù)雜。
(二)預(yù)后
肝外膽管損傷的病死率與其合并傷的種類有關(guān)。合并大血管和神經(jīng)損傷者病死率高。膽管損傷最大的危險(xiǎn)性是膽管損傷的漏診，以及對(duì)復(fù)雜性膽管損傷的病人企圖一期原位修復(fù)。
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