外科學(xué)總論/火器傷

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外科學(xué)總論

創(chuàng)作和戰(zhàn)傷
- 常規(guī)武器傷
  - 火器傷
  - 沖擊傷

火器是指以火藥為動力的武器，如槍、炮、手榴彈、地雷、炸彈等。這類武器的研制正趨向增高彈丸或彈片的初速、擴大其殺傷范圍。例如：自動步槍和機槍的彈頭初速大多憶達每秒800米以上，飛機投擲的鋼珠彈、桔子彈、蜘蛛雷等爆炸后發(fā)出數(shù)百小彈丸（片），跳彈、箭頭彈等到炮彈能發(fā)出更多的彈丸或箭頭。現(xiàn)代的火器發(fā)展，使火器傷傷情比較過去的更為嚴重且復(fù)雜，需要專門研究處理。

病理高速的彈丸、彈片等投射物擊中人體后，形成不同于一般創(chuàng)傷的“創(chuàng)傷彈道”。投射物的前沖力能直接擠擠碎組織，形成原發(fā)傷道。同時，由于其能量大，在運動過程中還擠壓周圍組織，形成比原發(fā)傷道直徑大數(shù)倍至數(shù)十倍的暫時性空腔，腔內(nèi)呈負壓，數(shù)毫秒后周圍組織回縮，成為永久性傷道。此外，投物運動中在組織內(nèi)還可出現(xiàn)沖擊波，或使受傷組織（如骨片）起繼發(fā)性投射物作用，造成更廣的損傷。因此，火器佫的局部病理改變可分為三個區(qū)域：①原發(fā)傷道，為一不規(guī)則腔隙，內(nèi)有失活組織、異物、血液和血凝塊等。②挫傷區(qū)，緊接原發(fā)傷道，2～3日后炎癥明顯，并發(fā)生組織壞死；壞死組織脫落后，原發(fā)傷道擴大而成繼發(fā)傷道。③震蕩區(qū)，圍繞挫傷區(qū)，主要由于受側(cè)沖力后血液循環(huán)發(fā)生障礙所致，可有充血、水腫、血栓形成等。

按彈道的傷口情況區(qū)分：①只有入口而無出口者稱盲管傷，有彈丸或彈片存留。②有入口和出口者稱貫通傷。其中多數(shù)的出口大于入口；近距離射擊者的入口可能大于出口；高速的彈珠射擊者的入口和出口可能等大。③入口與出口相連成溝狀者為切線傷。④反跳傷的出口與入口在同處。

彈道都受到程度不同的沾染，因為彈丸、彈片可將體外的衣物碎片帶入傷口，而且彈道形成暫時性空腔時有負壓，可吸入污物。

處理

（一）初期處理

1.詢問受傷經(jīng)過，查問傷情紀錄（傷票等），認真檢查局部和全身情況。遇見復(fù)雜的貪生怕死（多處傷、復(fù)合傷等）或同時處理多數(shù)傷員，必須分清輕重緩急，作合理安排。

2.積極防治休克，盡可能迅速消除休克病因（如出血、張力性氣胸等），輸液、輸血、給氧等，以備及早施手術(shù)處理。

3.為防治感染，遲早給予抗生素和破傷風(fēng)抗毒血清。

4.大多數(shù)火器傷需要清創(chuàng)，一般應(yīng)在傷事8～12小時內(nèi)施行；如早期用抗菌藥物，無明顯感染征象，傷后24～72小時仍可清創(chuàng)。但如果處理時間過晚，傷口已經(jīng)感染，則只宜引流、清除顯見易取的壞死組織和異物，進行敷料交換。

手術(shù)與平時清創(chuàng)術(shù)基本相同。但火器傷道大多數(shù)復(fù)雜，需擴大傷口并充分切開深筋膜、肌膜等。盡量取出傷道內(nèi)泥沙、彈片、碎片等異物。有的金屬異物部位深、小而數(shù)目多，摘取困難或可能損傷重要器官，不可勉強取出。徹底切除壞死組織，但大骨片應(yīng)保留于原位。神經(jīng)和肌腱應(yīng)以軟組織包埋或者吻合，重要血管也應(yīng)修復(fù)。清創(chuàng)后傷口一般不作一期縫合，可作延期處理。但頭、胸、腹及關(guān)節(jié)的傷口均應(yīng)縫閉其體腔同時保持一定的引流。

術(shù)后監(jiān)護傷員的呼吸、脈搏、血壓、意識狀態(tài)等。注意防治休克。繼續(xù)用抗菌藥。傷員應(yīng)取適當?shù)捏w位，傷肢須抬高。注意敷料包扎的松緊度、外表有無滲血、滲液和肢端血液循環(huán)情況。

(二)后繼處理

1.清創(chuàng)后逐日更換敷料，檢查傷口。如果傷面比較清潔新鮮，無膿性分泌物，周圍無明顯紅腫，可以在3～7日內(nèi)將創(chuàng)緣縫合。傷口可能接近一期愈合。

2.清創(chuàng)后傷口發(fā)生感染，需更換敷料等待肉芽組織生長和周圍炎癥消退。較小的傷口由于肉芽組織纖維化和傷口收縮，可以達到二期愈合。較大的傷口需植皮或者切除肉芽組織再縫合，使其愈合。

3.有骨折或深部組織器官損傷者，手術(shù)后各需相應(yīng)的術(shù)后治療。

（三）高速小彈片傷處理要點

鋼珠彈、桔子彈、蜘蛛雷、箭頭彈等爆炸時，傷及很多人。每個傷員的傷口可達數(shù)十、數(shù)百個之多，傷口小（常為0.5～0.7cm直徑）而出血較少，容易漏診。許多小彈片射入人體的方向不一，進入組織后會改變運動方向，因此傷道復(fù)雜，可能同時傷及多種組織器官。應(yīng)周密地檢查，特別要檢查頭皮、腋下、會陰等隱蔽單位。

清創(chuàng)術(shù)應(yīng)根據(jù)具體情況選擇施行。小而淺的傷口可不泌手術(shù)，以等滲鹽水等清洗，酒精消毒皮膚，必要時對傷道加以搔刮，然后包扎。傷口較大而傷道深者，清創(chuàng)時對陽緣稍予修整；如果距受傷時間短、傷口較清潔，可考慮一期縫合。傷道深者，則按上述清創(chuàng)術(shù)處理。

注意內(nèi)部器官的損傷。小彈片穿透顱骨扣，易造成內(nèi)血腫；彈片經(jīng)頜面或頸部入顱者，更易并發(fā)顱內(nèi)感染。一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥，必須及時開顱手術(shù)。穿透胸腔后，如出現(xiàn)大量血氣胸、心包填塞或心臟損傷、食管傷或進行性縱隔氣腫等，應(yīng)及時開胸手術(shù)。穿透腹腔后，如出現(xiàn)腹膜炎或內(nèi)出血，應(yīng)及時開腹手術(shù)。