多重肺部感染
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多重肺部感染(multiple microbial pulmonary infections)指兩種以上(含兩種)病原微生物的肺部感染，亦稱混合性感染。多重感染嚴格地說，指多種病原體均是作為原發(fā)性的，且是同時發(fā)生的感染，不包括一種病原體原發(fā)感染和繼發(fā)另一種病原體感染。
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多重肺部感染的病因
(一)發(fā)病原因
多重肺部感染的病原譜可以是任何不同類型病原體或同一類型中不同種(屬)病原體的同時感染，比較常見的病原體組合為：
1.復數細菌感染 兩種或多種需氧菌(包括革蘭陽性和革蘭陰性、兩種革蘭陰性桿菌或兩種革蘭陽性球菌)、需氧菌與厭氧菌、分枝桿菌與普通細菌合并感染。
2.細菌加真菌感染 任何細菌和真菌合并感染，以需氧菌與條件致病菌如念珠菌、曲霉菌最常見。
4.細菌加病毒感染 常見呼吸道病毒感染繼發(fā)細菌感染。在免疫抑制患者常見有細菌與巨細胞病毒的合并感染。
(二)發(fā)病機制
1.臨床疾病譜 多重感染常見于吸入性肺炎和肺膿腫、支氣管擴張癥、醫(yī)院內肺炎特別是呼吸機相關性肺炎、免疫受損害宿主肺炎和其他各種重癥肺炎。
2.危險因素 老年、基礎疾病(慢性氣道疾病、糖尿病、腎衰竭、心功能不全等)、意識障礙、酒精中毒、營養(yǎng)不良、免疫抑制、機械通氣和其他侵襲性診療技術(如纖支鏡檢查)、先期抗生素治療、潛伏感染或某些地方性流行性感染性疾病疫源地居留或特殊環(huán)境暴露、終末期疾病、長期住院特別住ICU等都可以是多重肺部感染發(fā)病的危險因素。
多重肺部感染的癥狀
厭氧菌合并其他病原體感染可有厭氧菌感染的臨床特征如咳膿臭痰。其他類型的多重感染缺少特征性癥狀。一般而言，多重感染患者癥狀更嚴重。
多重肺部感染盡管臨床上相當常見，但確診甚為困難，一是因為某些病原體如病毒等實驗室診斷技術不能適應臨床需要;二是由于下呼吸道標本采集困難，上呼吸道和口腔存在大量定植菌，而在長期住院或抗菌治療過程中其菌群經常變化，經口咳痰標本易遭污染，培養(yǎng)有多種細菌生長不表示真正存在多重感染，相反培養(yǎng)無菌生長或單一細菌生長并不能排除多重感染。
臨床上凡有上述好發(fā)多重感染的病種和危險因素或者中重度肺部感染經規(guī)范的抗生素治療無效的患者都應該提高警覺，考慮到多重感染的可能。肺膿腫和支氣管擴張癥常見厭氧菌和需氧菌混合感染，如果臨床癥狀典型，便可按多重感染處理。在其他類型肺炎其多重感染包括二重感染的診斷需要確切的病原學證據。血液和胸液標本培養(yǎng)結果最具診斷價值，下呼吸道防污染或支氣管肺泡灌洗標本需要結合定量培養(yǎng)。咳痰經過篩選，取合格標本培養(yǎng)，若兩種或兩種以上細菌是優(yōu)勢生長均達到106CFUml，有重要參考價值。條件致病性真菌亦需從下呼吸道應用防污染技術進行采樣，口痰標本培養(yǎng)結果無意義。病毒檢測因培養(yǎng)困難，血清免疫學和分子生物學技術有參考價值。病理組織學檢查對銅綠假單胞菌肺炎和某些特殊病原體感染(真菌、卡氏肺孢子蟲、分枝桿菌)結合特殊染色有重要診斷價值。
多重肺部感染的診斷
多重肺部感染的檢查化驗
咳痰經過篩選，取合格標本培養(yǎng)，若兩種或兩種以上細菌是優(yōu)勢生長均達到106CFUml，有重要參考價值。
多重肺部感染的鑒別診斷
臨床上凡有上述好發(fā)多重感染的病種和危險因素或者中重度肺部感染經規(guī)范的抗生素治療無效的患者都應該提高警覺，考慮到多重感染的可能。肺膿腫和支氣管擴張癥常見厭氧菌和需氧菌混合感染，如果臨床癥狀典型，便可按多重感染處理。在其他類型肺炎其多重感染包括二重感染的診斷需要確切的病原學證據。血液和胸液標本培養(yǎng)結果最具診斷價值，下呼吸道防污染或支氣管肺泡灌洗標本需要結合定量培養(yǎng)。
多重肺部感染的并發(fā)癥
多重肺部感染的預防和治療方法
(一)治療
多重肺部感染治療的基本要點是針對各病原體采用抗微生物化療藥物聯合，困難在于病原體診斷缺乏或不確切。如果考慮復數菌感染，則應用兩種抗生素聯合，懷疑厭氧菌對聯合具有抗厭氧菌作用的藥物(青霉素、林可霉素、甲硝唑等)作為經驗性治療一般是可以接受的。重癥社區(qū)獲得性肺炎經驗性治療要求覆蓋軍團菌和耐青霉素肺炎鏈球菌;重癥醫(yī)院獲得性肺炎經驗性治療要求覆蓋多耐藥革蘭陰性桿菌如銅綠假單胞菌、不動桿菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)等，在這些情況下，廣譜聯合治療方案，雖然在一定意義上是基于此類重癥感染有可能為多重感染，但主要是為防止覆蓋面過窄而遺漏主要病原體，避免最初經驗性治療不力，影響預后。至于特殊病原體，倘無病原體診斷就采取經驗性治療是不可取的。臨床上頗多流行的一種用藥方法，即在重癥感染應用廣譜抗生素特別是聯合類固醇激素時，最初經驗性治療方案便加用抗真菌藥物作為預防性化療，目前缺乏足夠的支持證據。結核病未確診或確診結核病經抗結核治療效果不佳，有些醫(yī)生習慣應用抗結核藥物和抗菌藥物聯合，或者加用喹諾酮類，認為后者既有抗菌作用，又可治療結核病，導致喹諾酮濫用，可以視為是目前治療上的一大誤區(qū)。所以多重感染抗菌治療的基礎是病原學診斷，方法是聯合用藥。
(二)預后
老年人患有多重肺部感染，預后不良。
多重肺部感染的護理
針對病原體應積極治療，在治療期間療效不理想應及早作藥敏試驗。然后選擇敏感藥物進行治療。
參看
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