小腿動脈損傷
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小腿動脈包括脛前動脈和脛后動脈，脛前動脈 由腘動脈分出后，穿小腿骨 間膜至小腿前群肌的深面下行，沿途發(fā)支布于小腿群肌和附近皮膚，此動脈下行至足背移行為足背動脈。足背動脈再分支到足背和趾背，并有分支穿至足底，稱足底深支。脛后動脈 是腘動脈的延續(xù)，沿小腿后 面淺、深層之間下行，在起始處發(fā)出腓動脈，分支布于脛、腓骨和小腿后、外群肌，本干經(jīng)內(nèi)踝后方轉(zhuǎn)入足底，分為足底內(nèi)側(cè)動脈和足底外側(cè)動脈，分布于足底肌和皮膚。
目錄 |
小腿動脈損傷的病因
(一)發(fā)病原因
(二)發(fā)病機(jī)制
小腿動脈指腘動脈以下分出的脛前動脈和脛腓動脈干2支，脛前動脈下行與足背動脈相接;脛腓動脈干長3.5～4cm，而后又分為脛后動脈和腓動脈，2支均沿深筋膜間隔下行。脛后動脈再分出足底內(nèi)側(cè)和足底外側(cè)動脈2支。足背動脈和足底外側(cè)動脈又構(gòu)成了足底動脈弓，并再向遠(yuǎn)端分出趾動脈。小腿動脈致傷原因大多緣于脛腓骨骨折后(以脛骨上端為多發(fā))，其次為外來暴力所致，包括銳性刺傷，小腿擠壓傷等。脛骨上端骨折所引起的脛腓動脈干損傷是造成小腿急性缺血性攣縮的好發(fā)部位。小腿粉碎性骨折所引起血管損傷范圍較廣，不僅動脈，且靜脈系統(tǒng)亦多受累，并易同時出現(xiàn)小腿肌間隔高壓癥候群而加重血管損傷程度。
小腿動脈損傷的癥狀
具有多樣性，視受累血管的數(shù)量、部位及伴發(fā)傷不同而在臨床上出現(xiàn)輕重不一的癥狀與體征。但以下表現(xiàn)具有普遍性。
1.足背動脈搏動減弱或消失 為小腿動脈損傷的常見癥狀，脛前動脈受阻足背動脈一般多消失;而另外兩根動脈干受累，由于肢體的反射作用亦可引起脛前動脈的痙攣而出現(xiàn)足背動脈搏動的減弱或消失。
2.小腿創(chuàng)傷反應(yīng)嚴(yán)重 除了銳器直接刺傷血管外，一般能造成小腿動脈干損傷的暴力多較強(qiáng)烈，因此所引起的骨折及軟組織損傷亦較明顯，創(chuàng)傷性反應(yīng)也多嚴(yán)重，加之小腿的肌間隔較多，易因引流不暢而加重病情。
3.易出現(xiàn)小腿肌間隔癥候群 除暴力因素外，動脈損傷后的痙攣及受阻不僅直接造成肌肉及神經(jīng)支缺血性改變，而且亦加劇了肌間隔內(nèi)的高壓狀態(tài)。因此，小腿肌間隔癥候群的發(fā)生率明顯為高，并且兩者可互為因果而形成惡勢循環(huán)。
4.其他癥狀 小腿局部搏動性血腫及鮮血溢(噴)出則屬動脈損傷特有的癥狀與體征，應(yīng)仔細(xì)觀察加以判定。
主要依據(jù)外傷史及臨床表現(xiàn)，約80%病例可獲確診。對臨床癥狀明顯無法確診者，可行多普勒血流檢測儀及超聲血管成像技術(shù)檢查，有助于診斷。危及肢體安全者應(yīng)行手術(shù)探查。
小腿動脈損傷的診斷
小腿動脈損傷的檢查化驗(yàn)
無法確診者，可行多普勒血流檢測儀及超聲血管成像技術(shù)檢查，有助于診斷。
小腿動脈損傷的并發(fā)癥
?？刹l(fā)小腿肌間隔癥候群。
小腿動脈損傷的預(yù)防和治療方法
(一)治療
單純性小腿動脈損傷在治療上較易處理，而伴有骨關(guān)節(jié)損傷及肌間隔癥候群的復(fù)雜性動脈損傷，不僅治療復(fù)雜，且療效常不理想，因之在處理時應(yīng)有充分準(zhǔn)備，以爭取最佳療效。在治療上應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
1.確定動脈損傷后立即施術(shù) 從某種意義上講，小腿動脈損傷較之大腿損傷在處理上更為復(fù)雜，尤其是延誤診治引起并發(fā)癥后，則往往本末倒置、主次難分，因此，務(wù)必?fù)屧诓l(fā)癥(尤其是肌間隔癥候群)出現(xiàn)之前明確診斷，立即施重建術(shù)。
2.可疑動脈損傷 難以確診者應(yīng)及早行探查術(shù)，在積極準(zhǔn)備手術(shù)的同時，做好術(shù)中動脈造影的準(zhǔn)備;一般在手術(shù)臺上通過股動脈穿刺推注血管造影劑10～20ml即可顯示小腿動脈受損情況，并以此作為進(jìn)一步處理的依據(jù)。
3.復(fù)合性尤其是毀滅性小腿損傷應(yīng)全面考慮，包括截肢 對惡性交通事故或工礦塌方等所引起的小腿損傷往往呈現(xiàn)毀滅性傷情，整個小腿可能被輾呈扁平狀。在此情況下血管損傷已處于次要地位，應(yīng)根據(jù)患者全身情況，肢體有無存活可能來決定傷肢的去留。由于當(dāng)代假肢技術(shù)的進(jìn)步，一個良好的義肢比一條傷痕累累且需長期醫(yī)療的殘肢更容易為患者所接受。
4.處理血管損傷的同時應(yīng)防治小腿肌間隔癥候群 二者在發(fā)病機(jī)制及病理解剖上截然不同，但如果二者并發(fā)，則可能互為因果而加劇病情。為此，在處理血管損傷同時，應(yīng)兼顧及觀察骨關(guān)節(jié)及軟組織的處理，包括骨折的復(fù)位固定，對高壓肌間隔的切開、引流，皮膚及皮下的減張切開等均應(yīng)全面考慮，力爭在發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)病理改變以前，尤其是神經(jīng)及肌肉組織，以求防患于未然。
5.晚期血管損傷并發(fā)癥的處理 一般先行動脈造影，而后依據(jù)造影結(jié)果對假性動脈瘤或動靜脈瘺進(jìn)行確診及治療方案的選擇。凡影響肢體遠(yuǎn)端血供的病變均應(yīng)將其切除，并重建動脈的正常解剖狀態(tài)與生理功能。當(dāng)前對假性動脈瘤及動靜脈瘺的處理技術(shù)均較成熟，包括自體靜脈移植和人造血管的應(yīng)用，可酌情選擇相應(yīng)術(shù)式。
(二)預(yù)后
視小腿動脈通暢及小腿其他組織的損傷情況其預(yù)后差別甚大，脛腓動脈干或有2支動脈受阻者，小腿以遠(yuǎn)肢體壞死率可達(dá)15%～20%以上;3根小腿動脈均受阻時可高達(dá)50%。因此，對小腿動脈損傷應(yīng)像腘動脈受累一樣重視，力爭在傷后6h以內(nèi)重建動脈血供功能。超過6～8h，軟組織將殘留不可逆轉(zhuǎn)的病理改變。
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