急診醫(yī)學(xué)/急性肺部感染的X線檢查與診斷
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“肺部感染”不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，系泛指肺部（包括支氣管和肺）由病源體引起的炎性和（或）化膿性病變。它是臨床上最常見的感染性疾病之一，而且發(fā)病率及病死率仍較高。
一、急診X線檢查的目的
肺部感染急診X線檢查的目的為①確定病變的存在范圍、分布、程度以及有無(wú)并發(fā)病；②根據(jù)X線表現(xiàn)的特點(diǎn)，可提出某種疾病病源學(xué)診斷的可能性，以便進(jìn)行病源學(xué)檢查；③對(duì)于某些繼發(fā)性肺炎的患者，X線檢查可發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)病變，如梗阻性肺炎患者，進(jìn)行體層檢查可發(fā)現(xiàn)支氣管的狹窄變形的狀態(tài)，提出進(jìn)一步檢查和診斷的意見。
二、X線檢查應(yīng)注意的問(wèn)題
（一）適應(yīng)證恰當(dāng)，選擇檢查的時(shí)間要適時(shí) 如急性葉段性肺炎患者在急性寒戰(zhàn)的初期，在未達(dá)到實(shí)變期前，X線檢查可能為陰性。急性粟粒型肺結(jié)核患者胸部透視可為陰性，應(yīng)申請(qǐng)胸片檢查，而且投照條件要優(yōu)良。
（二）立位正側(cè)位胸片是比較理想的常規(guī)X線檢查因?yàn)榕P位床邊胸片極大地影響對(duì)病變的觀察，應(yīng)盡可能避免；除非在危重不能起床的患者才可應(yīng)用。
（三）透視與攝片的選擇 胸部透視比較常用作為除外胸部病變。但對(duì)于胸部病變的觀察遠(yuǎn)不如胸片檢查明確。
（四）診斷疾病的時(shí)間因素與治療措施的作用 這是放射診斷要注意的問(wèn)題。如變態(tài)反應(yīng)性肺內(nèi)浸潤(rùn)具有瞬時(shí)改變和游走的特點(diǎn)，疾病的早期尚未出現(xiàn)特征性表現(xiàn)，并觀察治療效果。因此恰當(dāng)?shù)膭?dòng)態(tài)觀察是很必要的。
三、急性肺部感染的病理改變及其X線表現(xiàn)
急性肺部感染的基本病理改變是肺部急性炎癥性改變（充血、水腫、滲出、壞死和液化）。但是由于病變的部位、病變的范圍、病變的性質(zhì)（化膿性或非化膿性）以及感染途徑等因素與病因和病原種類等均有密切的關(guān)系，因此通過(guò)對(duì)病變部位、范圍、形態(tài)、分布等觀察分析有助于病因、病原的推斷，也有利于其他疾病的鑒別診斷。
（一）肺紋理增強(qiáng)及小結(jié)節(jié)狀陰影 以支氣管壁的炎性充血、水腫和滲出性病變?yōu)橹鳎貏e是小葉所屬的終末細(xì)支氣管及肺腺泡所屬的呼吸性細(xì)支氣管更重要，常伴有細(xì)支氣管周圍肺泡炎。間質(zhì)性肺紋理增多、模糊並且可見小節(jié)結(jié)狀影，大小約5mm，邊界模糊，以中下肺野為多，常見于肺炎的早期、病毒性肺炎等。小病灶融合形成斑片狀則見于融合性肺炎。
（二）斑片狀陰影，常見于各種原因所致的支氣管肺炎X線表現(xiàn)為約2cm大小的斑片狀陰影，邊界模糊，分布以兩中下肺野為著，系小葉范圍的滲出性肺泡炎。病變可通過(guò)孔氏孔和蘭勃管蔓延，斑片狀影擴(kuò)大融合。
（三）段、葉性實(shí)變 多見于肺炎雙球菌肺炎，可經(jīng)過(guò)充血、紅色肝變、灰色肝變及吸收消散四個(gè)時(shí)期。X線的特點(diǎn)是段、葉范圍的實(shí)變，在葉間胸膜區(qū)界限清楚銳利，其他邊界則模糊不清，病變區(qū)域內(nèi)可見支氣管氣影征（air bronchogram sign）（圖112-1）
圖112-1 段、葉性實(shí)變之X線表現(xiàn)
圖112-2 右肺化膿性肺炎之X線表現(xiàn)
（四）多發(fā)性球形陰影 以血源性感染為主。常見于金葡萄肺炎，大小1～3cm，邊界清楚，密度均勻；有時(shí)可出現(xiàn)空洞。
（五）空洞 見于肺化膿性感染，革蘭陽(yáng)性或陰性菌感染。實(shí)變區(qū)域之內(nèi)出現(xiàn)空洞，空洞內(nèi)可見到氣液平面（圖112-2）。
（六）其他 肺炎的吸收期，病變內(nèi)密度不均，并可見索條狀影。此時(shí)與肺結(jié)核鑒別困難。另外肺氣腫、肺大泡以及胸膜增厚也可見到。
四、幾種特殊的肺部感染
（一）金葡萄肺炎 系金黃色葡萄球菌感染，比較嚴(yán)重，病死率較高。近年發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)1959年度占所有細(xì)菌性肺炎的2.0%,1968年度3.7%，1978年度8.7%。X線表現(xiàn)為①多發(fā)或單發(fā)的斑片或結(jié)節(jié)，邊界清或模糊；②早期可出現(xiàn)空洞或大泡；③胸膜受累時(shí)可發(fā)生胸腔積液（圖112-3）。
（二）克雷白桿菌肺炎 該菌是革蘭陰性菌。這種肺炎易發(fā)生在老年人、酒精中毒者、心臟病、糖尿病、慢性肺疾病等病人。X線表現(xiàn)為①發(fā)病部位，右肺上葉、右肺中葉或下葉；②實(shí)變的肺葉腫脹明顯，致葉間裂向健側(cè)膨突；③病變進(jìn)展迅速，形成空洞（肺濃腫）；④可侵犯胸膜、心包形成積膿；⑤多發(fā)病變多在兩下葉呈支氣管肺炎表現(xiàn)（圖112-4）。
圖112-3 金葡萄肺炎之X線表現(xiàn)
圖112-4 肺炎桿菌屬肺炎之X線表現(xiàn)
（三）卡氏肺囊蟲肺炎 易發(fā)生在免疫缺陷的患者。X線表現(xiàn)為①早期只侵犯2～3層肺泡，這時(shí)病灶不能在常規(guī)肺片上顯示；②間質(zhì)性肺紋理增強(qiáng)，主要為細(xì)胞浸潤(rùn)所致；③肺泡內(nèi)的滲出和實(shí)變，可呈大葉性的實(shí)變，以大片融合性斑片為主要表現(xiàn)；④由于肺胞壁的破壞，可導(dǎo)致間質(zhì)性肺氣腫、肺大泡，形成胸片上所見的囊狀透光區(qū)。在免疫缺陷的患者，肺內(nèi)病變進(jìn)展迅速，有利于此病的診斷（圖112-5）。
圖112-5 AIDS患者合并肺炎的X線表現(xiàn)
（四）軍團(tuán)菌病是由軍團(tuán)菌引起的一種傳染性疾病。軍團(tuán)菌是種革蘭陰性桿菌，廣泛分布在自然界中，從土壤、湖泊、河流、溝渠和水道中均曾分離出此菌。尤其在空調(diào)設(shè)備的冷卻中檢出率最高。傳播方式仍在控索中，一般認(rèn)為通過(guò)空氣由呼吸道感染。
臨床上分兩種類型：肺炎型和非肺炎型。肺炎型發(fā)病先緩后急，高燒40℃上、下，干咳、氣短，有的有精神癥狀等。X線表現(xiàn)，肺炎型患者均有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，但無(wú)明顯的特征性，因而與其他細(xì)菌性肺炎難予鑒別。典型的改變是早期在一側(cè)肺下野出現(xiàn)浸潤(rùn)性陰影，界限不清，而后擴(kuò)大到一葉肺甚至一側(cè)肺。單側(cè)者占32%～68%，有1/3～2/3的患者有不同程度的胸腔積液。動(dòng)態(tài)觀察肺內(nèi)陰影需1～2月可完全吸收。有的病變進(jìn)展迅速，可有空洞出現(xiàn)。
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