急診醫學/急性視力損害

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急診醫學

眼科急診
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- 眼球穿通傷與化學傷
- 急性視力損害

（一）視乳頭水腫的發生一般在顱內壓增高后1～5天后發生。但是在蛛網膜下腔出血的病例中，可以在出血后2～8h內出現視乳頭水腫。

（二）眼底表現可分為四期，早期眼底改變為視盤充血，邊緣模糊和小血管擴張。發展到中晚期，視乳頭隆起并掩蓋生理凹陷，視盤周圍可見淺層出血，或伴有軟性滲出。有些病例黃斑水腫并有星芒狀滲出，視網膜向心性皺折也可以出現。

自發性視盤靜脈搏動（81%正常眼有靜脈搏動）消失常提示顱內壓高于1.86kPa(190mmH2O)，但這不是絕對的法則，有時在顱內壓嚴重升高的病例，視盤靜脈搏動依然可見。到了末期，長期慢性水腫的視乳頭發生神經膠質增生、血管旁白鞘和視神經萎縮。大約經過6～8個月，視神經全部萎縮。

（三）伴隨的眼部癥狀 ①一過性視力模糊，一般不超過1min；②復視，常由第Ⅵ腦神經受累所引起；③視野檢查發現生理盲點擴大和周邊視野向心性縮小；④有時發生相對性瞳孔傳入障礙。

（四）伴隨的神經系統癥狀主要是頭痛，特點是早晨起床后或是在用力后加重。如果伴有惡心、嘔吐，則情況一般較重。

（五）治療視乳頭水腫是神經眼科的急重癥，應該立即與其他科會診，采取降顱壓等措施。

二、視神經病變

（一）感染原因所致的視神經病變常見于全身性急性或慢性傳染病，如腦膜炎、流感、腮腺炎、結核等；也可以繼發于眼部和鼻竇的炎性病灶。臨床上表現為視乳頭炎或球后視神經炎。視野表現為中心暗點或向心性縮窄、相對瞳孔傳入障礙（relative afferent papil-lary defect）和色覺障礙。應針對病因治療。早期使用皮質激素及抗生素、血管擴張劑及維生素B族等藥物常有較好的療效。

（二）遺傳性視神經病變如Laber視神經萎縮，多發生在10幾歲或20幾歲的男性，單眼視力突然下降，不久另一眼也經歷相似病程。其特征性的視野改變為向周邊視野伸延的中心暗點。最常見的是中心暗點向鼻上象限擴展。多數病人眼底檢查有視乳頭炎的表現，晚期可發生視神經萎縮。目前尚無有效的治療方法。

（三）脫髓鞘疾病例如多發性硬化所引起的視神經炎，可表現為球后視神經炎或視神經乳頭炎。臨床可出現相對瞳孔傳入障礙、色覺異常和中心暗點的視野改變。視誘發電位顯示潛伏期延長是多發性硬化視神經病變的典型眼征。治療上主要是與神經科醫生合作，全身應用皮質激素以縮短病程。醫學.全.在線.網.站.提供

（四）缺血性視神經病變

1．缺血性視乳頭病變是由于營養視神經或其前段的小血管循環障礙所致，常起病突然，視力驟減，視野呈與生理盲點相連的束狀暗點或扇形缺損。缺損多見于鼻下象限，有時呈水平偏盲型。早期眼底檢查可見視乳頭輕度水腫、色淺，多局限于視乳頭某一象限，視盤及其近旁可有少量出血。本病應與視乳頭炎和Foster-Kennedy綜合征相鑒別。治療主要是針對病因，并在急性期應用皮質激素、血管擴張劑和維生素B族。可以試用口服醋氮酰胺降低眼壓，改善視乳頭的灌注狀態。

2．暫時性缺血性發作（transient ischemic attacks）是指局部大腦或視網膜的缺血，一般持續時間少于24h，緩解后不留下任何神經科癥狀者稱為暫時性缺血性發作。病變多位于頸內動脈包括大腦與視網膜動脈在內的血管系統。其診斷要依賴于神經科的檢查。

（五）血管性病變如頸動脈系統的血管瘤，一般是先天性的，多在40～50歲發病。一旦發生破裂后，如果存活下來，可以發生全盲或視野缺損。主要臨床癥狀是嚴重的頭痛，一經診斷，需及時手術治療。

（六）中毒性病變由于環境與醫源性因素造成中毒性的視神經病變的例子已屢見不鮮。典型的例子如煙-酒精中毒性弱視（tobacco-alcohol amblyopia），其視神經病變是由于維生素B1缺乏所引起，而大量的煙或酒主要是與生理盲點相連的中心暗點。治療主要是戒煙酒，改善維生素缺乏狀況。有人認為應當注射維生素B12，但是也有意見不同的報告。

（七）腫瘤引起的急性視力減退以鞍區“腫瘤卒中”為例，說明在臨床上類似球后視神經炎的病人要考慮到鞍區“腫瘤卒中”的可能。“卒中”可能是腫瘤增長時突破其包膜或鞍隔，或腫瘤破潰，出血和壞死，均可引起突發性的劇烈頭痛、嘔吐、視力劇減等“卒中”癥狀。鞍區“腫瘤卒中”的視野是視交叉受壓的典型變化，常有定位意義。但是鞍區“腫瘤卒中”時，常一眼或雙眼視力驟減，不能滿意地進行常規的視野檢查，這時應選用增大的試標（比如用20/1000甚或更大的試標）去尋找視野缺損的所在。另外眼肌麻痹可以是鞍區“腫瘤卒中”的首發癥狀，也可用“卒中”及視功能的癥狀同時發生。治療上應及時請神經外科會診，必要時手術常可挽回相當的視力。