急診醫學/胎兒窘迫

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胎兒窘迫是指由于胎兒缺氧年表現的呼吸、循環功能不全綜合征。可分為急性、慢性。可發生于產前或產間。

一、急性胎兒窘迫

臨產、分娩過程對胎兒是一種應力，多數胎兒可以耐受，無異常表現。但少數胎兒由于子宮收縮，造成缺氧，產生從輕（以后學習能力差）到重（腦損傷甚至死亡）的嚴重后果。胎兒的預后取決于臨產前胎兒的狀況，產科醫生對胎兒狀況的估計能力及發現問題處理是否及時、得當。

（一）病理生理通過子宮胎盤血流交換，氧氣及營養物質到達胎兒，維持胎兒生長發育。胎兒可儲存能量，但不能儲存氧氣。宮縮時，子宮肌層壓力增加超過羊膜腔及子宮血管的壓力。宮縮高峰時，可造成絨毛間隙血流暫時性的中斷，使胎兒得不到足夠的氧氣及營養物質，氧對胎兒的糖代謝，維持細胞內的pH是十分必要的，在有足夠的氧存在時，通過三羧循環，葡萄糖分解，細胞腺粒體產生足夠的38個ATP。而缺氧時，通過無氧的葡萄糖酵解，每個葡萄糖分子產生的能量僅為有氧代謝的1/19，大量乳酸堆積，引起pH下降的代謝性酸中毒，使多種細胞功能代謝所必要的酶失活，造成細胞死亡，遺留永久性的腦損傷。

（二）引起胎兒窘迫的原因

1．高危妊娠的胎兒胎盤功能低下，產前尚未表現出明顯的胎兒窘迫情況，但臨產時宮縮應力可使胎兒表現有急性窘迫。

2．產間缺氧產前胎兒無缺氧的情況，由于以下原因造成胎兒缺氧發生：①產程過長，產婦衰竭有脫水、低血壓，使胎盤灌注不足，引起胎兒缺氧。②自然宮縮過頻、過強或催產素靜脈點滴引起宮縮過頻、過強甚至發生強直性收縮，使胎兒大部分時間處于供氧不足，甚至停止供氧的狀況而發生胎兒窘迫。

（三）臨床表現既往以聽診胎心率及羊水狀況來診斷胎兒窘迫，但有時胎心率低于120次/min或高于160次/min，并不只意味著胎兒缺氧，它可能是因為母親發熱，有甲狀腺功能亢進，或用藥如阿托品、東莨菪堿引起胎心率過快，也可能因用心得安等類藥物引起胎心率過慢。在胎糞污染的病例中，約有12%～25%出生后并無新生兒窒息。胎糞在羊水中存在伴有胎心率異常才更有臨床意義。羊水中有稀薄的胎糞伴有胎心異常，常于產程末期胎兒才發生酸中毒，而羊水中稠的胎糞伴有胎心異常時，常較早就會發生胎兒酸中毒，出生后阿氏記分低的發生率較高。應用胎兒監護儀及胎兒血氣分析可進一步判斷胎兒窘迫的存在。缺氧型的胎心率圖形可表現為：①胎心率基線可變性少于5次/min或消失。胎兒缺氧引起中樞神經系統抑制可造成基線可變性減少或消失。但需除外胎兒睡眠，用鎮靜、安寧藥物的影響。②胎心率晚減速。宮縮后胎兒氧分壓低至臨界水平以下，可發生晚減速。早期可能為缺氧引起的迷走神經反向所致，但持續過長，缺氧造成心肌抑制，表現為胎心率晚減速。③嚴重可變減速。臍帶持續受壓，胎兒循環進行性阻斷，可引起胎兒缺氧，表現為胎心率可變性減速。④延長減速。胎心率減速超過10min尚不能恢復時，可造成胎兒缺氧。

胎心監護表現有上述異常時，如行胎兒頭皮血氣檢查可進一步肯定胎兒窘迫的存在。

表86-1 胎兒頭皮血氣正常值

	正常值	診斷胎兒窘迫
PH	7.25～7.35	7.20
PO₂	2.67～3.33kPa(20～25mmHg)	2.67kPa(20mmHg)
PCO₂	5.33～6.0kPa(40～45mmH)g	6.0kPa(45mmHg)
BE	-10以下	-10

（四）胎兒窘迫的診斷聽診檢查胎心率小于120次/min或大小160次/min，或羊水中混有胎糞時，應進一步行胎心監護，注意胎心率基線可變性減少或消失，同時是否伴有晚減速，或嚴重可以變減速，或延長減速等情況，必要時行胎兒頭皮血氣分析，以確定有無酸中毒存在。

（五）治療

1．給氧提高母體血氧含量，以提高胎兒的氧分壓。

2．左側臥位以減少下腔靜脈受壓，增加回心血流量，使胎盤灌注量增加，改善胎心缺氧。改變體位亦可減輕臍帶受壓，有利于胎兒循環。

3．積極處理低血壓因失血或產婦衰竭所致低血壓，可輸血或輸液以糾正低血壓的善。麻醉引起的低血壓可通過加快輸液速度，給麻黃素等藥物來糾正。

4．減少子宮收縮使用催產素引起胎兒窘迫，需及時停用催產素。自然宮縮過強、過頻可用β受體興奮劑，如舒喘靈，或硫酸鎂來抑制宮縮。

5．一般支持靜脈注入50%葡萄糖100ml加維生素C500mg.

二、慢性胎兒窘迫

多見于產前期，主要有胎盤功能不全的表現。

（一）病理生理高危妊娠如妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓、腎炎、糖尿病、心臟病、哮喘、重度貧血、過期妊娠等，或由于血管病變使子宮血液減少，或由于胎盤的退行變，或由于血氧濃度過低，使胎兒得不到足夠的供氧，引起胎兒生長遲緩；紅細胞增多癥；胎動減產；甚至嚴重的胎兒窘迫，引起胎兒死亡。

（二）臨床表現 ①孕婦體重、宮高、腹圍持續不長或增長很慢。②胎動監測表明胎動減少，尤其是當胎動低于4次/h，要注意胎死宮內的可能。③B超聲系統檢查胎兒雙頂徑、頭腹圍之比、股骨長度、羊水量等表明有胎兒生長遲緩。④胎心監護有產前無應力試驗（NST）：觀察胎動時胎心率無加速反應，或無胎動，即為無反應型。有時甚至發生胎心率自發減速。宮縮應力試驗（CST）可為陽性結果。⑤綜合生物物理圖象評分檢查：即通過B超聲測胎兒呼吸、胎動、胎兒張力、羊水量、通過胎兒監護做NST試驗。可表現為評分低。⑥胎盤功能檢查可測雌三醇、胎盤生乳素雌激素/肌酐比值，有持續低值或遞減趨向。⑦羊膜鏡檢查見羊水為胎糞污染。

（三）處理可定期吸氧，左側臥位，靜脈給予葡萄糖，維生素C，靜脈輸入氨基酸等。若胎兒已足月，根據胎兒情況及宮頸的狀況決定是引產陰道分娩或是剖宮產。未成熟胎兒可行羊膜腔穿刺，測定羊水的卵磷脂/鞘磷脂比值（L/S），了解胎肺成熟度，L/S≥2，可終止妊娠。L/S<2，可給予皮質激素，促進胎肺成熟，同時積極宮內復蘇，待胎肺成熟，應積極終止妊娠。