房性心動(dòng)過(guò)速
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房性心動(dòng)過(guò)速簡(jiǎn)稱(chēng)房速。房性心動(dòng)過(guò)速為連續(xù)發(fā)生的3個(gè)或以上的快速心房激動(dòng)、其頻率多為120-220次/分。房速的發(fā)生機(jī)制多為房?jī)?nèi)折返、自律性增多和觸發(fā)活動(dòng)，房速的起源部位涉及病變心房肌、特殊解剖部位、手術(shù)瘢痕或補(bǔ)片等。
目錄 |
病因
器質(zhì)性心臟病是房速常見(jiàn)病因。心臟瓣膜病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心肌炎、慢性心包炎、肺源性心臟病等導(dǎo)致心臟高壓、擴(kuò)大、慢性缺氧和炎性瘢痕是房速發(fā)生的重要機(jī)制。外科手術(shù)中心房切開(kāi)或補(bǔ)片是術(shù)后房速發(fā)生的重要原因。部分房速發(fā)生于心臟結(jié)構(gòu)和功能正常者，房速常位于心房的特殊部位，比如肺靜脈口部、心耳等部位，病因尚未完全清楚。
分類(lèi)
（1）異常自律性房性心動(dòng)過(guò)速：
- 心動(dòng)過(guò)速的P波形態(tài)和心房激動(dòng)順序不同于竇性心律；
- 心房刺激不能誘發(fā)、拖帶和終止心動(dòng)過(guò)速，但（不總是）可被超速起搏所抑制；
- 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作與終止時(shí)可出現(xiàn)溫醒（Warm-up）與冷卻（Cool-down）現(xiàn)象；異常自律性房性心動(dòng)過(guò)速；
- 房?jī)?nèi)傳導(dǎo)或房室結(jié)傳導(dǎo)延緩，甚至房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯不影響心動(dòng)過(guò)速的存在；
- 刺激迷走神經(jīng)和靜脈注射腺苷不能終止心動(dòng)過(guò)速。
（2）房?jī)?nèi)折返性房性心動(dòng)過(guò)速：
- 心動(dòng)過(guò)速的P波形態(tài)和心房激動(dòng)順序不同于竇性心律；
- 心房程序刺激和分級(jí)刺激能誘發(fā)和終止心動(dòng)過(guò)速；
- 出現(xiàn)房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯不影響心動(dòng)過(guò)速的存在；
- 部分心動(dòng)過(guò)速能被刺激迷走神經(jīng)方法和靜脈注射腺苷所終止；
- 心房心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)及起搏可判斷折返環(huán)的部位、激動(dòng)方向與順序。
（3）觸發(fā)活動(dòng)引起房性心動(dòng)過(guò)速：
- 心動(dòng)過(guò)速的 P 波形態(tài)和心房激動(dòng)順序不同于竇性心律；
- 心房程序刺激和分級(jí)刺激能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，且不依賴(lài)于房?jī)?nèi)傳導(dǎo)和房室結(jié)傳導(dǎo)的延緩；
- 起搏周長(zhǎng)、期前刺激的配對(duì)間期直接與房速開(kāi)始的間期和心動(dòng)過(guò)速開(kāi)始的周長(zhǎng)有關(guān)，具有刺激周長(zhǎng)依賴(lài)的特點(diǎn)；
- 心動(dòng)過(guò)速發(fā)生前，單相動(dòng)作電位上有明顯的延遲后除極波；
- 心房刺激能終止或超速抑制心動(dòng)過(guò)速；
- 部分心動(dòng)過(guò)速能被刺激迷走神經(jīng)方法和靜脈注射腺苷所終止。
起源部位
自射頻消融治療房速以來(lái)，通過(guò)對(duì)成功消融靶點(diǎn)的X線影像定位，心內(nèi)超聲及三維電磁導(dǎo)管定位系統(tǒng)（CARTO）運(yùn)用，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)房速的起源部位集中在心房某些特殊的解剖區(qū)域內(nèi)：房間隔、右心房界脊、冠狀靜脈竇口、右心房耳和三尖瓣環(huán)、左心房肺靜脈口、左心房耳和二尖瓣環(huán)。
體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖P波形態(tài)或向量分析，可大致判定房速的起源部位 ， 對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備和指導(dǎo)消融靶點(diǎn)的標(biāo)測(cè)具有幫助。程序如下：
①aVL 和V1導(dǎo)聯(lián)的P波形態(tài)對(duì)鑒別右房和左房房速的價(jià)值最大。
②V1導(dǎo)聯(lián)的正向P波對(duì)判定左房房速的敏感性和特異性分別為 92.9% 和 88.2%，I導(dǎo)聯(lián)正向P波對(duì)診斷左房房速特異性高，敏感性差。
③aVL導(dǎo)聯(lián)的雙相或正向P波判斷右房房速特異性和敏感性較高。
④II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)的正向P波，提示房速位于心房的上部，如：右房耳、右房高側(cè)壁、左房的上肺靜脈或左房耳；反之，則提示房速位于心房的下部，如：冠狀靜脈竇口、下肺靜脈等。
心電圖診斷步驟：首先判斷aVL導(dǎo)聯(lián)的P波負(fù)向或等電位；是為左房房速，II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)正向在心房上部，負(fù)向在下部；否為右房房速，II、III和 aVF 導(dǎo)聯(lián)正向在心房上部，負(fù)向在下部；竇性心律時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)的P波為雙相，房速時(shí)變?yōu)檎颍卸?a href="/index.php?title=%E5%8F%B3%E4%B8%8A%E8%82%BA%E9%9D%99%E8%84%89&action=edit&redlink=1" class="new" title="右上肺靜脈（尚未撰寫(xiě)）" rel="nofollow">右上肺靜脈的房速。
臨床表現(xiàn)
房速的臨床表現(xiàn)取決于心動(dòng)過(guò)速的心室率、持續(xù)時(shí)間以及是否合并器質(zhì)性心臟病。短暫發(fā)作者，多表現(xiàn)為陣發(fā)性心慌、胸悶；持續(xù)發(fā)作者、心室率快者、并存束支阻滯者則有明顯的血流動(dòng)力學(xué)影響，除了心慌、胸悶、血壓下降外，還可引發(fā)心絞痛、誘發(fā)或加重心功能不全。如果心室率>120次/分?jǐn)?shù)月可以發(fā)生心動(dòng)過(guò)速心肌病，在兒童和年輕人中較為常見(jiàn)。
治療方法
房性心動(dòng)過(guò)速合并房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心室率通常不會(huì)太快，不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，所以無(wú)需緊急處理。 一、自律性房速
（一）洋地黃引起者 1、立即停用洋地黃；2、如血清鉀不升高，首選氯化鉀口服或靜脈滴注氯化鉀，同時(shí)進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)，以避免出現(xiàn)高血鉀;3、已有高血鉀或不以氯化鉀者，可選用普萘洛爾、苯妥英、普魯卡因胺與奎尼丁。心室率不快者，僅需停用洋地黃。
（二）非洋地黃引起者1、口服或靜脈注射洋地黃；2、如未能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，可應(yīng)用奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺、普羅帕酮或胺碘酮。
二、折返性房速
心電圖：p波與竇性不同，PR間期延長(zhǎng)。
治療參照陣發(fā)性室上速
三、紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速 亦稱(chēng)多源性房速（multifocal atrial tachycardia）常見(jiàn)于慢性阻塞型肺病、充血性心力衰竭、洋地黃中毒、低血鉀。
心電圖：1.三種以上P波，PR間期各不同.2.心房率100-130次/分?jǐn)?shù)P波能下傳心室，部分P波過(guò)早而受阻，心室律不規(guī)則。
治療針對(duì)原發(fā)病。維拉帕米和胺碘酮可能有效。補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂可抑制發(fā)作。
預(yù)防房速?gòu)?fù)發(fā)
在病因治療和消除誘因的基礎(chǔ)上，對(duì)房速發(fā)作頻繁的患者，可選擇Ia類(lèi)、Ic類(lèi)、III類(lèi)或IV類(lèi)抗心律失常藥物口服治療，以預(yù)防房速?gòu)?fù)發(fā)。長(zhǎng)期口服抗心律失常藥物有可能導(dǎo)致心律失常，故應(yīng)該慎重應(yīng)用。
單源性房速頻繁發(fā)作或持續(xù)無(wú)休止發(fā)作者，射頻消融可作為一線治療，達(dá)到根治房速目的。
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