抗感染能力下降
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身體功能的損害導(dǎo)致身體機(jī)能的下降，人體的抗感染能力就會(huì)出現(xiàn)下降，老年多器官功能不全綜合征是感染能力下降的表現(xiàn)。
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抗感染能力下降的原因
老年人多器官功能不全綜合征是導(dǎo)致老年危重病患者死亡的重要原因。由于老年多器官功能不全的發(fā)生是兩個(gè)或兩個(gè)以上器官同時(shí)或序貫式的發(fā)病，過(guò)程類(lèi)似于多米諾骨牌現(xiàn)象，因此識(shí)別究竟哪個(gè)是首發(fā)器官，就像找到多米諾骨牌中第一個(gè)倒下的骨牌一樣，對(duì)于識(shí)別或阻斷器官功能不全或衰竭的連鎖現(xiàn)象的發(fā)生，以及其各器官之間的關(guān)聯(lián)，均具有重要意義。
其主要依據(jù)是：
1.老化肺臟具有作為啟動(dòng)老年人器官功能不全的病理生理基礎(chǔ)。隨著年齡的增長(zhǎng)，肺臟老化，功能下降。因此同樣的外界刺激導(dǎo)致老年人的肺部疾患較中青年嚴(yán)重，難治療，預(yù)后差。
2.肺臟是人一生中惟一直接與外界接觸的重要器官，與外界的刺激因素接觸最多，產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，產(chǎn)生的毒素等對(duì)重要器官的損傷較大。
3.老年人免疫功能低下，肺臟的特殊防御機(jī)能減弱。長(zhǎng)期、大量的臨床救治發(fā)現(xiàn)，老年多器官功能衰竭的發(fā)病誘因中，肺部感染占75.4%～82.8%。上述特點(diǎn)決定了肺臟是人體重要器官中最脆弱、最易受到內(nèi)外因素?fù)p害的器官。
有關(guān)專(zhuān)家認(rèn)為，肺啟動(dòng)學(xué)說(shuō)的全新觀點(diǎn)將有利于從源頭上切斷老年多器官衰竭的多米諾效應(yīng)，從強(qiáng)調(diào)救治成功率轉(zhuǎn)到肺臟的保護(hù)及疾病預(yù)防;糾正以往強(qiáng)調(diào)器官功能衰竭階段的研究，而忽略器官功能衰竭和器官功能不全的早期預(yù)警及治療;研制一批有針對(duì)性的藥物或措施，降低老年多器官功能衰竭的發(fā)生率及死亡率。
抗感染能力下降的診斷
老年人因老化和慢性疾病等生理病理變化，MODSE臨床表現(xiàn)與中青年MODS有明顯不同，呈現(xiàn)以下體征：
1、常在器官功能受損基礎(chǔ)上發(fā)生
單純的增齡因素可使老年人各器官功能普遍下降1/3，所患慢性疾病進(jìn)一步使受累器官功能下降，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)MODSE中，人均患2.4種重要的慢性病，多者達(dá)9種，這些器官一旦受到誘發(fā)因素刺激，其功能將急劇惡化，發(fā)生連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致多器官功能衰竭。
2、感染和慢性病急性發(fā)作是常見(jiàn)誘因
感染尤其是肺部感染常是主要誘因(占64%—74%)，慢性病急性發(fā)作亦是主要誘因，其中心腦血管急癥多見(jiàn)(9.3%)，其他有消化道出血、敗血癥、手術(shù)和創(chuàng)傷、腎毒性藥物等。
3、器官衰竭順序與原患慢性病相關(guān)
首發(fā)無(wú)器官和順序與原有器官功能受損程度密切相關(guān)，以肺、心居首，其次為腦、腎、胃腸和肝等。
4、臨床表現(xiàn)不平行，易延誤診治
MODSE時(shí)，其臨床表現(xiàn)與衰竭器官受損程度并非平行，病理變化嚴(yán)重但臨床表現(xiàn)去較平緩，這是因?yàn)闄C(jī)體免疫能力下降，對(duì)長(zhǎng)期多種刺激(如低血流灌注、慢性炎癥、感染等)產(chǎn)生了一定的耐受性或適應(yīng)性。
5、病程遷延，反復(fù)發(fā)作
中青年MOSD多在短期內(nèi)(24~72h)幾乎同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)器官衰竭，起病急驟，轉(zhuǎn)歸較快(1—2周內(nèi)恢復(fù)或死亡)。MODSE則多起病隱襲，發(fā)病時(shí)間(誘因至MODSE的時(shí)間)約80%在1周以上，22.1%在2周以上，病程遷延，有時(shí)可遷延數(shù)月甚至數(shù)年，并可反復(fù)發(fā)作。 6、受累器官多且難以完全逆轉(zhuǎn) 老年患者受累器官明顯多于中青年患者，病死率亦隨器官衰竭的增多而增高，由于這些器官衰竭多發(fā)生在老化和慢性疾病的，其損害程度且遷延持久，很難通過(guò)治療完全逆轉(zhuǎn)。
7、并發(fā)消化道出血或腎功能衰竭者病死率高 臨床觀察到MODSE患者出現(xiàn)消化道大出血和腎共衰竭時(shí)，病死率顯著增高，分別為96.3%和90.5%。
8、臨床經(jīng)過(guò)的多樣性
根據(jù)MODSE臨床經(jīng)過(guò)的差異，分為三種臨床類(lèi)型。MODSE與MODS均具有其中Ⅰ型、Ⅱ型，而Ⅲ型僅發(fā)生在MODSE。
Ⅰ型(速發(fā)或單相型)：多由感染或慢性疾病急性發(fā)作，首先誘發(fā)單一器官功能衰竭，繼之在短時(shí)間內(nèi)序貫發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上無(wú)器官功能衰竭，經(jīng)治療恢復(fù)或死亡，占49.4%。
Ⅱ型(遲發(fā)型或雙向型)：指在單相型基礎(chǔ)上，雖能短期內(nèi)恢復(fù)，但經(jīng)過(guò)一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的時(shí)期后，再次發(fā)生多器官衰竭，經(jīng)舊制恢復(fù)或死亡，占32.4%。
Ⅲ型(反復(fù)或多相型)：系在雙相新基礎(chǔ)上，多次發(fā)生器官序貫衰竭，最后救活或死亡，占18.2%，此型僅見(jiàn)于MODSE。
抗感染能力下降的鑒別診斷
(一) 全身炎癥反應(yīng)失控 MODSE的早期
機(jī)體出現(xiàn)全身炎癥反映(SIR)表現(xiàn)為高代謝(高耗氧量、氧氣一耗與氧供出現(xiàn)病理性依賴(lài)、高血糖、蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)出現(xiàn)負(fù)氮平衡及高乳酸血癥)高動(dòng)力循環(huán)(高心排血量、低外周阻力)及過(guò)度的炎癥反應(yīng)即體溫>38℃或<36℃，心率>90min，呼吸>20/min或PaCO2<4.3Kpa，白細(xì)胞>12×109/ 或<4×109/L，多種細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)失控性釋放。這種炎癥反應(yīng)一旦失控，引發(fā)細(xì)胞—細(xì)胞相互作用，通過(guò)細(xì)胞因子或其他介質(zhì)對(duì)耙器官的實(shí)質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生毒性，造成細(xì)胞損傷。
(二)組織氧供需代謝障礙
患者在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)和全身炎癥反應(yīng)失控時(shí)，交感神經(jīng)興奮性增高，機(jī)體呈高代謝狀態(tài)，耗氧增加，但這些患者此時(shí)卻存在不同成為的組織缺氧，從而發(fā)生氧供需代謝障礙。
(三)組織細(xì)胞能量、營(yíng)養(yǎng)代謝障礙
機(jī)體在缺血、缺氧持續(xù)存在的條件下，隨疾病發(fā)展、惡化、線(xiàn)粒體體結(jié)構(gòu)與功能受損，將進(jìn)一步影響能力，營(yíng)養(yǎng)代謝。ATP產(chǎn)生不足，脂肪、蛋白質(zhì)代謝不能進(jìn)入三羧酸循環(huán)氧化，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂，蛋白質(zhì)分解加強(qiáng)，總蛋白質(zhì)合成下降，大量支鏈氨基酸被氧化功能，致芳香族氨基酸增高，支鏈氨基酸下降，機(jī)體呈負(fù)氮平衡。
老年人因老化和慢性疾病等生理病理變化，MODSE臨床表現(xiàn)與中青年MODS有明顯不同，呈現(xiàn)以下體征：
1、常在器官功能受損基礎(chǔ)上發(fā)生
單純的增齡因素可使老年人各器官功能普遍下降1/3，所患慢性疾病進(jìn)一步使受累器官功能下降，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)MODSE中，人均患2.4種重要的慢性病，多者達(dá)9種，這些器官一旦受到誘發(fā)因素刺激，其功能將急劇惡化，發(fā)生連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致多器官功能衰竭。
2、感染和慢性病急性發(fā)作是常見(jiàn)誘因
感染尤其是肺部感染常是主要誘因(占64%—74%)，慢性病急性發(fā)作亦是主要誘因，其中心腦血管急癥多見(jiàn)(9.3%)，其他有消化道出血、敗血癥、手術(shù)和創(chuàng)傷、腎毒性藥物等。
3、器官衰竭順序與原患慢性病相關(guān)
首發(fā)無(wú)器官和順序與原有器官功能受損程度密切相關(guān)，以肺、心居首，其次為腦、腎、胃腸和肝等。
4、臨床表現(xiàn)不平行，易延誤診治
MODSE時(shí)，其臨床表現(xiàn)與衰竭器官受損程度并非平行，病理變化嚴(yán)重但臨床表現(xiàn)去較平緩，這是因?yàn)闄C(jī)體免疫能力下降，對(duì)長(zhǎng)期多種刺激(如低血流灌注、慢性炎癥、感染等)產(chǎn)生了一定的耐受性或適應(yīng)性。
5、病程遷延，反復(fù)發(fā)作
中青年MOSD多在短期內(nèi)(24~72h)幾乎同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)器官衰竭，起病急驟，轉(zhuǎn)歸較快(1—2周內(nèi)恢復(fù)或死亡)。MODSE則多起病隱襲，發(fā)病時(shí)間(誘因至MODSE的時(shí)間)約80%在1周以上，22.1%在2周以上，病程遷延，有時(shí)可遷延數(shù)月甚至數(shù)年，并可反復(fù)發(fā)作。 6、受累器官多且難以完全逆轉(zhuǎn) 老年患者受累器官明顯多于中青年患者，病死率亦隨器官衰竭的增多而增高，由于這些器官衰竭多發(fā)生在老化和慢性疾病的，其損害程度且遷延持久，很難通過(guò)治療完全逆轉(zhuǎn)。
7、并發(fā)消化道出血或腎功能衰竭者病死率高 臨床觀察到MODSE患者出現(xiàn)消化道大出血和腎共衰竭時(shí)，病死率顯著增高，分別為96.3%和90.5%。
8、臨床經(jīng)過(guò)的多樣性
根據(jù)MODSE臨床經(jīng)過(guò)的差異，分為三種臨床類(lèi)型。MODSE與MODS均具有其中Ⅰ型、Ⅱ型，而Ⅲ型僅發(fā)生在MODSE。
Ⅰ型(速發(fā)或單相型)：多由感染或慢性疾病急性發(fā)作，首先誘發(fā)單一器官功能衰竭，繼之在短時(shí)間內(nèi)序貫發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上無(wú)器官功能衰竭，經(jīng)治療恢復(fù)或死亡，占49.4%。
Ⅱ型(遲發(fā)型或雙向型)：指在單相型基礎(chǔ)上，雖能短期內(nèi)恢復(fù)，但經(jīng)過(guò)一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的時(shí)期后，再次發(fā)生多器官衰竭，經(jīng)舊制恢復(fù)或死亡，占32.4%。
Ⅲ型(反復(fù)或多相型)：系在雙相新基礎(chǔ)上，多次發(fā)生器官序貫衰竭，最后救活或死亡，占18.2%，此型僅見(jiàn)于MODSE。
抗感染能力下降的治療和預(yù)防方法
1、定期全面查體，老年人每年至少一次，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各個(gè)重要器官的功能指標(biāo)，及早發(fā)現(xiàn)潛在的疾病。
2、對(duì)原發(fā)病和慢性疾病進(jìn)行積極治療，有效控制病情進(jìn)展，阻斷危險(xiǎn)病理過(guò)程的發(fā)展。
3、對(duì)已經(jīng)有關(guān)臟器功能受損、營(yíng)養(yǎng)狀況不良或免疫功能低下者，平時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和免疫功能的調(diào)理。一旦有重癥感染，除及早進(jìn)行抗感染治療外，及時(shí)加強(qiáng)各器官功能的指標(biāo)監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)有效控制MODSE的發(fā)生。
4、平時(shí)適當(dāng)戶(hù)外鍛煉，預(yù)防感冒。每當(dāng)入冬換季，針對(duì)老年人不同情況及易感人群進(jìn)行積極防護(hù)，可提前給予核酪、球蛋白、接種流感疫苗。近來(lái)問(wèn)世的一種新的無(wú)抗原的生物免疫調(diào)節(jié)興奮劑必思添，能增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的趨化作用和殺菌作用，并增強(qiáng)抗體和細(xì)胞免疫功能，對(duì)反復(fù)呼吸道感染具有明顯的預(yù)防作用。
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