椎間隙感染
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化膿性脊椎炎比較少見，臨床上有兩種類型，一種為椎體化膿性骨髓炎，另一種為椎間隙感染。
目錄 |
椎間隙感染的病因
(一)發(fā)病原因
(二)發(fā)病機制
1.經(jīng)污染手術(shù)的器械直接帶入椎間隙 以往最常見的是椎間盤手術(shù)后感染，發(fā)生率在0.1%～0.5%之間。近年來，經(jīng)皮穿刺椎間盤抽吸術(shù)和經(jīng)內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)盛行，一旦器械消毒不嚴格，亦可發(fā)生椎間隙感染。因此，總的發(fā)病人數(shù)有所增加。
2.經(jīng)血液途徑播散 一般認為成人椎間盤無血供，但也有人認為30歲以下時有充足的血供，甚至認為至老年期仍有血供。隨著年齡的增大，來自鄰近椎體穿透椎體骨板進入髓核的血供逐漸減少，但從周圍血管仍可獲得足夠的側(cè)支循環(huán)。因此，可以認為椎間盤感染的來源與椎體感染的來源相似。原發(fā)病灶大都來自皮膚、黏膜或泌尿道，可能系通過Batson脊椎靜脈叢的反流而致。有報道于導(dǎo)尿術(shù)后發(fā)病，并獲得陽性血培養(yǎng)。以來自泌尿道的感染最為常見。
椎間隙感染的癥狀
因手術(shù)污染所致的椎間隙感染起病或急驟，或緩慢。由溶血性金黃色葡萄球菌所致的感染往往起病急驟，有寒戰(zhàn)與高熱，腰背痛加劇，并有明顯的神經(jīng)根刺激癥狀，患者因劇烈疼痛而不敢翻身，輕微的震動都可以觸發(fā)抽搐狀疼痛而引起大叫。體征則有腰部肌肉痙攣與壓痛，活動障礙，原有的神經(jīng)根刺激體征都加重，做直腿抬高試驗時甚至足跟難以離開床面，而病員往往因疼痛劇烈而拒絕做任何檢查。由毒性較低的細菌，如白色葡萄球菌所致的感染則起病緩慢，全身癥狀與體征都比較輕些，病程趨向于慢性。
血源性椎間隙感染一般見于年輕成人，兒童則比較少見，腰椎的發(fā)病率較高。一般起病緩慢，有發(fā)熱、食欲不振等癥狀，腰椎病變者都有腰背痛與坐骨神經(jīng)痛。體征則有壓痛、腰肌痙攣和活動障礙。經(jīng)石膏、抗生素治療后癥狀可緩解，而一旦活動過多或停止治療，癥狀又加重。病程趨向慢性。在發(fā)熱期白細胞計數(shù)增高，但血細胞沉降率持續(xù)增快提示病變?nèi)蕴幱诨顒訝顟B(tài)。
最嚴重的并發(fā)癥為截癱。Kemp報道了一組病例，截癱發(fā)生率竟高達40%，其中1/2病例合并有糖尿病。
椎間隙感染的X線表現(xiàn)要遲至發(fā)病1個月左右時才出現(xiàn)，可以分成四個階段：
1.第一階段 椎間隙變窄，發(fā)生于起病頭3個月以內(nèi)。
2.第二階段 從起病3個月后開始，表現(xiàn)為軟骨下骨質(zhì)進行性硬化，鄰近椎體密度增加，側(cè)位片上特別明顯，這是由于骨膜下新骨形成所致。
3.第三階段 鄰近椎體骨板進行性不規(guī)則，椎體緣出現(xiàn)反應(yīng)性硬化，說明炎癥進展。
4.第四階段 椎間隙呈氣球樣改變，伴椎體侵蝕，仍可見椎體密度變化。
椎間隙感染的診斷比較遲，特別是血源性椎間盤感染的診斷更遲，最短的亦要3個月，最長的于發(fā)病后18個月才得出診斷，比化膿性椎體骨髓炎幾乎遲了3倍。MRI檢查可以早期發(fā)現(xiàn)病變，在MRI片上可見病變椎間隙的兩個相應(yīng)的椎體有對稱性炎性異常陰影。
椎間隙感染的診斷
椎間隙感染的檢查化驗
血常規(guī)可見白細胞計數(shù)增高，血沉增快。
放射性核素骨顯像與MRI檢查可以早期發(fā)現(xiàn)病變，在MRI片上可見病變椎間隙的兩個相應(yīng)的椎體有對稱性炎性異常陰影。
椎間隙感染的并發(fā)癥
椎間隙感染的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.以非手術(shù)治療為主 選用足量抗生素并給以全身支持療法。在全身與局部癥狀消退后還需口服抗生素4～6周。
2.局部引流 對神經(jīng)根刺激癥狀明顯，難以忍受者，可行椎間盤穿刺抽吸，或留塑料管引流，同時可獲得病原菌。
3.酌情施術(shù) 由于診斷往往遲延，特別是血源性椎間隙感染診斷不易，局部組織粘連明顯，手術(shù)操作困難，并發(fā)癥多，因此，手術(shù)適用于已出現(xiàn)截癱的患者。手術(shù)方法有兩種：椎板切除減壓術(shù)和病灶清除術(shù)。
4.對椎節(jié)不穩(wěn)定者可行融合術(shù) 部分慢性病例癥狀反復(fù)出現(xiàn)，對出現(xiàn)脊椎不穩(wěn)定表現(xiàn)者，如一般情況良好，為減少并發(fā)癥，可以做病灶清除術(shù)或脊柱融合術(shù)。
(二)預(yù)后
經(jīng)過治療，約1/2的病例病變局限于椎間盤內(nèi)，另1/2病例的病變炎癥擴展至鄰近椎體。后期表現(xiàn)為出現(xiàn)骨橋，極為堅硬。除急性金黃色葡萄球菌感染外，一般很少有骨性融合。
有幾個因素不利于預(yù)后：
1.慢性病例 大多數(shù)診斷延遲，主要因X線表現(xiàn)出現(xiàn)較遲難以在疾病的早期得以識別之故。目前，放射性核素骨顯像與MRI檢查可以幫助及早診斷。
2.遷延型 本病有慢性遷延性傾向，并影響預(yù)后，但所幸兒童病例少見。
3.出現(xiàn)脊髓損害者 根據(jù)手術(shù)所見，引起截癱的主要原因為炎性肉芽組織向后方伸展侵入腦脊膜與脊髓。脊髓損害的機制為受壓、硬膜炎性浸潤和水腫以及脊髓血管感染性血栓形成。
參看
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