物理診斷學(xué)/心臟的觸診
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心臟觸診檢查，除可證實(shí)視診的結(jié)果外，還可發(fā)現(xiàn)視診未發(fā)現(xiàn)的體征。檢查時(shí)，病人最好采取平臥位，以免因體位影響心尖搏動(dòng)的位置。醫(yī)生通常以全手掌、手掌尺側(cè)或指尖觸診。心臟觸診的部位，除心尖部外，應(yīng)依次檢查心前區(qū)、胸骨兩旁及上腹部。當(dāng)觸及任何搏動(dòng)時(shí)，均應(yīng)注意搏動(dòng)的位置、范圍、強(qiáng)度及時(shí)間等。
（一）心前區(qū)搏動(dòng)
觸診法檢查心尖搏動(dòng)可進(jìn)一步準(zhǔn)確地證實(shí)視診所發(fā)現(xiàn)的心尖搏動(dòng)及其它搏動(dòng)情況。心尖搏動(dòng)沖擊手脂的時(shí)間標(biāo)志著心室收縮期的開(kāi)始，因此臨床上常用以確定心動(dòng)周圍的收縮期或舒張期，以判斷心音、心臟雜音及細(xì)震顫出現(xiàn)于心動(dòng)周圍的時(shí)期。
1．心尖部治舉性沖動(dòng)
心尖部抬舉性沖動(dòng)乃是一種徐緩、強(qiáng)有力的局限性心尖搏動(dòng)，將手指尖端稍用力地按在心尖處，心臟收縮時(shí)，即將手指端抬起片刻，此被認(rèn)為是左心室肥厚的一個(gè)特征性體征。左室肥厚無(wú)增大者，抬舉性沖動(dòng)見(jiàn)于鎖骨中線內(nèi)，伴有左室擴(kuò)大者，則向左下移位，可見(jiàn)于特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。
2．心前區(qū)抬舉性沖動(dòng)（胸骨左緣抬舉性沖動(dòng)）
此乃在胸骨體下段及其左緣肋間隙近肋軟骨處，當(dāng)心臟收縮時(shí)出現(xiàn)一個(gè)強(qiáng)有力而較持久的搏動(dòng)，主要由于肥厚的右心室壁由前向右移動(dòng)，搏動(dòng)沖擊胸壁所致,。檢查方法：醫(yī)生可握拳以小魚(yú)際或直接以手指放在上述區(qū)域，心臟收縮時(shí)使手的接觸部分抬起片刻。此是右心室肥厚的可靠體征，可見(jiàn)于房間隔缺損。
抬舉性沖動(dòng)應(yīng)與高動(dòng)力狀態(tài)的沖動(dòng)相鑒別。高動(dòng)力狀態(tài)的沖動(dòng)振幅雖大，但持續(xù)時(shí)間較短，抬舉力不大，與抬舉性沖動(dòng)不同。可見(jiàn)于左向右分流的先天性心臟病右心室容量負(fù)荷過(guò)度、高度貧血、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等。
3．震蕩（shock）
震蕩是用手指觸知的一種短促的拍擊感。舒張期震蕩位于胸骨左緣第二肋間者，提示主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，位于胸骨左緣第二肋間者，則提示肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)；心尖部收縮期震蕩提示第一心音亢進(jìn)；心尖部或其內(nèi)側(cè)舒張期震蕩提示舒張期奔馬律、第三心音亢進(jìn)或二尖瓣開(kāi)放拍擊音。
（二）細(xì)震顫（震顫thril）
也稱貓喘。是由于觸知的一種微細(xì)的顫動(dòng)感，為器質(zhì)性心血管疾病的特征性體征之一。發(fā)生原因：當(dāng)血液流經(jīng)一個(gè)口徑狹窄的部位（瓣膜口或缺損口），至較寬廣的部位時(shí)發(fā)生渦流，使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)生振動(dòng)而傳至胸壁所致。細(xì)震顫的強(qiáng)弱與血流速度、狹窄程度及兩室腔間的壓力差大小有關(guān)，一般血流速度越快，瓣膜狹窄程度越重，壓力差越大，則細(xì)震顫越強(qiáng)。當(dāng)狹窄極其嚴(yán)重，血流通過(guò)極少時(shí)，細(xì)震顫可消失。另外，胸壁越薄，則累震顫越易觸及。
觸診所發(fā)現(xiàn)的細(xì)震顫，相當(dāng)于聽(tīng)診所發(fā)現(xiàn)的雜音。臨床上，能觸及細(xì)震顫者則往往可聽(tīng)到雜音，如聽(tīng)不見(jiàn)雜音則應(yīng)懷疑是否觸及細(xì)震顫，但有雜音存在不一定都能觸及細(xì)震顫，因聽(tīng)覺(jué)對(duì)頻率較高的聲波較敏感、而觸覺(jué)則對(duì)頻率較低者為敏感。如發(fā)生聲波頻率較高，超過(guò)觸診可能觸及的上限時(shí)，則可能聽(tīng)到雜音而不能觸及細(xì)震顫。
按細(xì)震顫出現(xiàn)的時(shí)期，可分為收縮期，舒張期及連續(xù)性三種。其出現(xiàn)部位和臨床意義見(jiàn)表8-1－1。
表8-1－1 心臟各種震顫的臨床意義
| 時(shí)間 | 部位 | 疾病 |
| 收縮期 | 胸骨右緣第二肋間 | 主動(dòng)脈瓣狹窄 |
| 胸骨左緣第二肋間 | 肺動(dòng)脈狹窄 | |
| 胸骨左緣第三、四肋間 | 室間隔缺損 | |
| 舒張期 | 心尖部 | 二尖瓣狹窄 |
| 連續(xù)性 | 胸骨左緣第二肋間及其附近 | 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 |
（三）心包磨擦感
正常心包腔內(nèi)有少量液體以潤(rùn)滑心包的臟、壁層。當(dāng)心包發(fā)生炎癥時(shí)，由于纖維素的沉著，使臟、壁層心包膜均變粗糙，隨著心臟的搏動(dòng)而互相磨擦發(fā)生震顫，可在心前區(qū)觸知即為心包磨擦感。在胸骨左緣第三、四肋間處最為明顯。因該處心臟表面不受肺臟復(fù)蓋而接近胸壁之故。坐位時(shí)或在深呼吸的末期更易觸及。如心包膜腔內(nèi)有較多的滲出時(shí)，則磨擦感可消失。
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