病理學/結核病
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結核病（tuberculosis）是由結核桿菌引起的一種慢性傳染病。全身各器官均可發生，但以肺結核最為多見。其病變特征是結核結節形成并伴有不同程度的干酪樣壞死。
【病因和發病機制】
結核病的病原菌是結核桿菌，對人致病的主要類型為人型和牛型。結核桿菌含有脂質、蛋白和多糖類三種成分：①脂質：特別是脂質中的糖脂更為重要。糖脂的衍生物之一稱索狀因子（cord factor），能使結核桿菌在培養基上生長時呈蜿蜒索狀排列。這種形式生長的結核桿菌在動物體內具有毒力。另一種糖脂為蠟質D（wax D），將其與結核菌體蛋白一起注入動物體內，能引起強烈的變態反應，造成機體的損傷。此外，磷脂還能使炎癥灶中的巨噬細胞轉變為類上皮細胞，從而形成結核結節。脂質除可能與毒力有關外，還可保護菌體不易被巨噬細胞消化。②蛋白：具有抗原性，與蠟質D結合后能使機體發生變態反應，引起組織壞死和全身中毒癥狀，并在形成結核結節中發揮一定的作用。③多糖類：可引起局部中性粒細胞浸潤，并可作為半抗原參與免疫反應。
結核病主要經呼吸道傳染。肺結核（主要是空洞型肺結核）病人在談話、咳嗽和噴嚏時，從呼吸道排出大量帶菌微滴（每個滴可含10～20個細菌）。吸進這些帶菌的微滴即可造成感染。少數病人可因食入帶菌的食物經消化道感染。細菌經皮膚傷口感染者極少見。
結核病的發生和發展取決于很多因素，其中最重要的是感染的菌量及其毒力的大小和機體的反應性（免疫反應或變態反應）。后者在結核病的發病學上起著特別重要的作用。
目前一般認為，結核病的免疫反應以細胞免疫為主，即T細胞起主要作用。它在受到結核菌的抗原刺激后可轉化為致敏的淋巴細胞。當再次與結核桿菌相遇時，致敏的淋巴細胞可很快分裂、增殖，并釋放出各種淋巴因子，如巨噬細胞趨化因子、集聚因子、移動抑制因子和激活因子等。這些因子可使巨噬細胞移向結核桿菌，并聚集于該處不再移動，這樣就能把結核桿菌限制在局部不致擴散。同時還激活了巨噬細胞，使巨噬細胞體積增大，偽足形成活躍，溶酶體含量增加，細胞內pH下降等。這些改變有助于使吞入的細菌更易被水解、消化和殺滅。此外，激活后的T細胞還可釋放其他淋巴因子，加強這一免疫反應，如結核桿菌的生長抑制因子能通過巨噬細胞特異性地抑制細胞內結核桿菌的繁殖而獲得免疫。結核結節的形成就是上述各種反應的具體形態學表現。
結核病時發生的變態反應屬于IV型（遲發性）變態反應。結核菌素試驗就是這種反應的表現，本質上亦為細胞免疫反應。
結核病免疫反應和變態反應常同時發生并相伴出現，但兩者關系如何及其對結核病的發生、發展有何影響等問題，長期來尚未解決。在結核病的診斷方面，基因診斷作為結核菌的非培養診斷技術是近年來結核病快速診斷的一項重大突破。它乃借分析結核菌的遺傳物質核酸而特異，敏感、快速地檢測和鑒定結核桿菌。目前用于結核菌檢測和鑒定的基因診斷方法有基因探針技術、染色體指紋技術和PCR技術。
【結核病的基本病變】
結核桿菌在機體內引起的病變屬于特殊性炎癥，雖其病變具有一般炎癥的滲出、壞死和增生三種基本變化，但有其特異性。由于機體的反應性（免疫反應和變態反應）、菌量及毒力和組織特性的不同，可出現以下不同的病變類型：
1．滲出為主的病變 出現在結核性炎癥的早期或機體免疫力低下，菌量多、毒力強，或變態反應較強時，表現為漿液性或漿液纖維素性炎。早期病灶內有中性粒細胞浸潤，但很快被巨噬細胞取代。在滲出液和巨噬細胞內易查見結核桿菌。此型變化好發于肺、漿膜、滑膜和腦膜等處，說明與組織結構特性亦有一定的關系。滲出性變化可完全吸收不留痕跡，或轉變為以增生為主或以壞死為主的病變。
2．增生為主的變化 當菌量較少，毒力較低或人體免疫反應較強時，則發生以增生為主的變化，形成具有一定診斷特征的結核結節（結核性肉芽腫）。單個結核結節肉眼不易看見，三、四個結節融合成較大結節時才能見到。其境界分明，約粟粒大小，呈灰白半透明狀，有干酪樣壞死時則略呈黃色，可微隆起于器官表面。
結核結節（tubercle）是在細胞免疫基礎上形成的，由類上皮細胞（epithelioid cell）、Langhans巨細胞加上外圍局部集聚的淋巴細胞和少量反應性增生的纖維母細胞構成。當有較強的變態反應發生時，結核結節中便出現干酪樣壞死。巨噬細胞體積增大逐漸轉變為類上皮細胞，呈梭形或多角形，胞漿豐富，染淡伊紅色，境界不清。核呈圓或卵圓形，染色質甚少，甚至可呈空泡狀，核內可有1～2個核仁。多數類上皮細胞互相融合乃形成Langhans巨細胞，為一種多核巨細胞，體積很大，直徑可達300μm，胞漿豐富，核與類上皮細胞核的形態大致相同，核數由十幾個到幾十個不等，有超過百個者。核排列在胞漿的周圍呈花環狀、馬蹄形或密集在胞體的一端（圖18-1）。
圖18-1 結核性肉芽腫
結節中央為干酪樣壞死，周圍繞有類上皮細胞、Langhans巨細胞以及淋巴細胞等
3．壞死為主的變化 在結核桿菌數量多、毒力強，機體抵抗力低或變態反應強烈的情況下，上述滲出性和增生性病變均可繼發干酪樣壞死。病變一開始便呈現干酪樣壞死者十分少見。由于壞死組織含脂質較多（脂質來自破壞的結核桿菌和脂肪變性的單核細胞）而呈淡黃色，均勻細膩，質地較實，狀似奶酪，故稱干酪樣壞死。鏡下見為紅染無結構的顆粒狀物。干酪樣壞死的形態特點，特別是肉眼所見對結核病的病理診斷具有一定的意義。干酪樣壞死物中大都含有一定量的結核桿菌。
干酪樣壞死灶內含有多量抑制酶活性的物質，故壞死物可不發生自溶、排出，也不易被吸收。但有時也能發生軟化和液化，形成半流體物質。隨著液化，結核桿菌大量繁殖，更進一步促進液化的發生。液化固有利于干酪樣壞死物的排出，但更重要的是可成為結核菌在體內蔓延擴散的來源，是結核病惡化進展的原因。
以上滲出、增生和壞死三種變化往往同時存在而以某一種改變為主，而且可互相轉化。例如滲出性病變可因適當治療或機體免疫力增強而轉化為增生性病變；反之，在機體免疫力下降或處于較強的變態反應狀態時，原來的增生性病變則可轉變為滲出性、壞死性病變，或原來的滲出性病變轉化為壞死性病變。因此，在同一器官或不同器官中的結核病變是復雜多變的。
【結核病基本病變的轉化規律】
結核病變的發展和結局取決于機體抵抗力和結核菌致病力之間的矛盾關系。當人體抵抗力增強時，細菌逐漸被控制而消滅，結核病變轉向愈復；反之，則轉向惡化。
1．轉向愈復 主要表現為病變的吸收消散、纖維化、纖維包裹和鈣化。
（1）吸收消散：為滲出性病變的主要愈復方式。滲出物逐漸通過淋巴道吸收，病灶縮小或完全吸收消散。較小的干酪樣壞死灶和增生性病變如治療得當也可被吸收。
（2）纖維化、纖維包裹及鈣化：增生性結核結節轉向愈復時，其中的類上皮細胞逐漸萎縮，結節周圍的增生纖維母細胞長入結核結節形成纖維組織，使結節纖維化。未被完全吸收的滲出性病變也可通過機化而發生纖維化。小的干酪樣壞死灶（1～2mm）可完全纖維化；較大者難以完全纖維化而由壞死灶周圍的纖維組織增生，將干酪樣壞死物質加以包裹，以后干酪樣壞死逐漸干燥濃縮，并有鈣質沉著而發生鈣化。
病灶發生纖維化后，一般已無結核桿菌存活，可謂完全痊愈。在被包裹、鈣化的干酪樣壞死灶中仍有少量細菌存活，病變只處于相對靜止狀態（臨床痊愈），當機體抵抗力下降時病變可復燃進展。
2．轉向惡化 主要表現為病灶擴大和溶解播散。
（1）病灶擴大：病變惡化進展時，在病灶周圍出現滲出性病變（病灶周圍炎），其范圍不斷擴大，并繼而發生干酪樣壞死。壞死區又隨滲出性病變的擴延而增大。
（2）溶解播散：干酪樣壞死物發生溶解液化后，可經體內的自然管道（如支氣管、輸尿管等）排出，致局部形成空洞。空洞內液化的干酪樣壞死物中含有大量結核桿菌，可通過自然管道播散到其他部位，引起新的病灶。如肺結核性空洞通過支氣管播散可在同側或對側肺內形成多數新的以滲出、壞死為主的結核病灶。此外，結核桿菌還可通過淋巴道蔓延到淋巴結，經血道播散至全身，在各器官內形成多數結核病灶。
參考
 傳染病 | 肺結核病  |
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