病理生理學/混合型酸堿平衡障礙
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混合型酸堿平衡障礙（Mixed Acid-BaseDisturbances）是指兩種或兩種以上的原發性酸堿平衡障礙同時并存。當兩種原發性障礙使pH向同一方向變動時，則pH偏離正常更為顯著，例如代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒的病人其pH值比單純一種障礙更低。當兩種障礙使pH向相反的方向變動時，血漿pH值取決于占優勢的一種障礙，其變動幅度因受另外一種抵消而不及單純一種障礙那樣大。如果兩種障礙引起pH相反的變動正好互相抵消，則病人血漿pH值可以正常，例如代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒。
一、常見種類
混合型酸堿平衡障礙常見的有下列五種。
（一）呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒
呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒見于：①慢性呼吸性酸中毒如阻塞性肺疾病同時發生中毒性休克伴有乳酸酸中毒；②心跳呼吸驟停發生急性呼吸性酸中毒和因缺氧發生乳酸酸中毒。此種混合型酸堿平衡障礙可使血漿pH值顯著下降，血漿［HCO3-］可下降，Pco2可上升。例如患者血漿pH為7.0，Pco2為11.3kPa（85mmHg），［HCO3-］為14.4mmol（mEq）/L,B.E.為－12mmol(mEq)/L。
（二）呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒
呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒見于慢性阻塞性肺疾患發生高碳酸血癥，又因肺源性心臟病心力衰竭而使用利尿劑如速尿、利尿酸等引起代謝性堿中毒的患者。這也是呼吸、心腎科室中常遇到的情況。病人血漿pH可以正常或輕度上升或下降，但［HCO3-］和Pco2均顯著升高。［HCO3-］升高是代謝性堿中毒的特點而Pco2升高是呼吸性酸中毒的特點，二者比值卻可保持不變或變動不大。例如患者血漿pH為7.4，Pco2為60mmHg，血漿［HCO3-］為34mEq/L,B.E.+14mEq/L。
圖6-5 各種類型酸堿平衡紊亂時血漿pH、Pco2、HCO3-變化示意圖
（三）呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒
此種混合型酸堿平衡障礙可見于：①腎功能不全患者有代謝性酸中毒，又因發熱而過度通氣引起呼吸性堿中毒，如革蘭氏陰性桿菌敗血癥引起的急性腎功能衰竭并伴有高熱。②肝功不全患者可因NH3的剌激而過度通氣，同時又因代謝障礙致乳酸酸中毒。③水楊酸劑量過大引起代謝性酸中毒，同時剌激呼吸中樞而導致過度通氣。其血漿pH值可以正常、輕度上升或下降，但血漿［HCO3-］和Pco2均顯著下降。［HCO3-］下降是代謝性酸中毒的特點，Pco2是呼吸性堿中毒的特點。二者比值卻可保持不變或變動不大。例如患者血漿pH為7.36,Pco2為20mmHg,血漿［HCO3-］為14mEq/L,B.E.為-12mEq/L。
（四）呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒
此種混合型酸堿平衡障礙可見于：①發熱嘔吐患者，有過度通氣引起的呼吸性堿中毒和嘔吐引起的代謝性堿中毒。②肝硬變患者有腹水，因NH3的的剌激而通氣過度，同時使用利尿劑或有嘔吐時，此型血漿pH值明顯升高，血漿［HCO3-］可升高，Pco2可降低。［HCO3-］升高是代謝性堿中毒的特點，Pco2降低是呼吸性堿中毒的特點。例如病人血漿pH為7.68,Pco2為29mmHg,血漿［HCO3-］為38mEq/L,B.E為＋14mEq/L。
（五）代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒
呼吸性酸堿中毒不能同時存在，但代謝性酸堿中毒卻可并存。例如急性腎功衰患者有嘔吐或行胃吸引術時，則可既有代謝性酸中毒也有代謝性堿中毒的病理過程存在。但血漿pH，［HCO3-］，Pco2都可在正常范圍內或稍偏高或偏低。
二、常用判斷方法
混合型酸堿平衡障礙情況比較復雜，必須在充分研究分析疾病發生發展過程的基礎上才能做出判斷。盡管如此，有少數混合型酸堿平衡障礙仍然難以確定。目前國內設備先進的醫院，臨床不能作出肯定判斷的仍有達2.2%者。可見在判斷酸堿平衡障礙的原理和技術方面還需進一步研究。
為了臨床實用方便，一些研究酸堿平衡障礙的學者依據血漿pH、Pco2和［HCO3-］的數值之間的關系，設計了一系列線算圖（Nomogram），知道其中兩個值便可從圖上查出有關的其它指標的數值，并可迅速判斷酸堿平衡障礙的性質。其中Siggaard-Anderson氏所設計的列線算圖比較常用，附后以供參考。見圖6-5。
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