結(jié)直腸損傷
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結(jié)直腸損傷(injury of the colon and rectum)是較常見的腹內(nèi)臟器損傷居腹部外傷中的第4位。結(jié)腸損傷有以下特點(diǎn)：①結(jié)腸壁薄，血液循環(huán)差，愈合能力弱;②結(jié)腸內(nèi)充滿糞便，含有大量細(xì)菌，一旦腸管破裂，腹腔污染嚴(yán)重，易造成感染;③結(jié)腸腔內(nèi)壓力高，術(shù)后常發(fā)生腸脹氣而致縫合處或吻合口破裂;④升、降結(jié)腸較固定，后壁位于腹膜外，傷后易漏診而造成嚴(yán)重的腹膜后感染;⑤結(jié)腸損傷的合并傷和穿透傷多。
結(jié)腸損傷多不立即危及生命，但由于感染而致的后期病死率較高。
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結(jié)直腸損傷的病因
結(jié)腸損傷屬于空腔臟器損傷，結(jié)腸破裂后腸內(nèi)容物溢出刺激腹膜引起腹膜炎，這與其他空腔臟器破裂的臨床表現(xiàn)一致，只是結(jié)腸內(nèi)容物對腹膜的刺激較輕，因此結(jié)腸損傷的臨床癥狀和體征發(fā)展緩慢，往往得不到及時(shí)的診斷和治療，值得警惕。結(jié)腸損傷臨床表現(xiàn)主要取決于損傷的程度、部位、傷后就診時(shí)間及是否同時(shí)有其他臟器損傷而定。
穿透性結(jié)腸損傷主要表現(xiàn)為傷后腹痛，有腹膜炎表現(xiàn)，或從開放傷口流出糞樣腸內(nèi)容物。非穿透性結(jié)腸損傷，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，腹痛是常見的癥狀，少數(shù)的結(jié)腸損傷病人在損傷時(shí)可沒有腹痛癥狀，多見于左半側(cè)結(jié)腸損傷，因左側(cè)結(jié)腸內(nèi)容物干固，破裂后腸內(nèi)容物不易進(jìn)入腹腔，對腹膜刺激小。遲發(fā)性結(jié)腸破裂的病人，腹痛癥狀一度好轉(zhuǎn)后又再出現(xiàn)。合并其他臟器損傷者，早期即有休克。腹膜外結(jié)腸損傷早期，腹痛和腹膜炎癥狀均不明顯。腹膜后間隙感染明顯時(shí)，側(cè)腹壁或后腰部有壓痛，有時(shí)可觸及皮下氣腫。惡心、嘔吐也是常見的癥狀。低位結(jié)腸損傷可便血或果醬樣便。體溫升高是腹膜炎的晚期表現(xiàn)。
結(jié)腸鏡所造成的結(jié)腸損傷是在檢查過程中，病人突然劇烈腹痛，隨之有腹膜炎表現(xiàn)。鋇灌腸造成的結(jié)腸穿孔除腹痛劇烈外，病人一般狀態(tài)欠佳，透視下見鋇劑進(jìn)入腹腔。
(1)開放性損傷：腹部或腰背部有傷口，多見于刀刺傷、槍彈傷。
(2)閉合性損傷：體表無傷口，多為鈍性暴力所致，如擠壓傷等。
2.根據(jù)傷口是否與腹腔相通分為腹腔內(nèi)損傷和腹膜外損傷
(1)腹腔內(nèi)損傷：結(jié)腸傷口與腹腔相通，腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，有腹膜炎表現(xiàn)，多見于盲腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸破裂及升、降結(jié)腸的腹腔內(nèi)部分損傷。
(2)腹膜外損傷：升、降結(jié)腸部分位于腹膜外，損傷后腸內(nèi)容物進(jìn)入腹膜后間隙的疏松結(jié)締組織間，一旦感染極易擴(kuò)散，無明顯腹膜炎表現(xiàn)。多見于腰背部刀刺傷。
開放性損傷病人根據(jù)開放傷口的部位，彈道或刀刺傷的方向及腹膜炎表現(xiàn)很容易做出診斷。腹部開放性損傷大部分是穿透傷，幾乎都有腹內(nèi)臟器損傷，這些傷員絕大多數(shù)需進(jìn)行剖腹探查。如后腰部刀刺傷，傷口有糞樣腸內(nèi)容物流出，可做出結(jié)腸損傷之診斷。閉合性結(jié)腸損傷診斷困難，多伴有其他臟器損傷。如傷后出現(xiàn)進(jìn)展迅速的彌漫性腹膜炎伴有中毒性休克，或間接暴力致下腹部疼痛進(jìn)展為腹膜炎并有膈下游離氣體應(yīng)考慮有結(jié)腸損傷。醫(yī)源性結(jié)腸損傷診斷較容易，在結(jié)腸鏡檢查過程中，病人出現(xiàn)腹痛及腹膜炎表現(xiàn)，可做出結(jié)腸損傷的診斷。
判斷是否有結(jié)腸損傷是臨床上的一個(gè)難題，如有明顯的腹膜刺激征和直腸出血，應(yīng)盡早手術(shù)探查。在腹部平片上有時(shí)可看到游離氣體，腹膜后積氣，單側(cè)腰大肌影像消失，以及麻痹性腸梗阻。骨盆和腰椎骨折提示有大腸損傷的可能。腹腔灌洗是一個(gè)有用的診斷方法，應(yīng)在拍完腹部平片后再作灌洗，以免氣體進(jìn)入腹腔，影響X線診斷。抽出的灌洗液應(yīng)作血細(xì)胞、細(xì)菌或淀粉酶的檢查，出現(xiàn)1項(xiàng)以上異常情況可考慮手術(shù)探查。
腹膜外直腸損傷在診斷上更困難，較嚴(yán)重的骨盆損傷通常合并大量軟組織損傷和直腸損傷，常規(guī)作肛門指診是很重要的，必要時(shí)作直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)血性液體流出和損傷部位。
結(jié)直腸損傷的癥狀
結(jié)腸損傷屬于空腔臟器損傷，結(jié)腸破裂后腸內(nèi)容物溢出刺激腹膜引起腹膜炎，這與其他空腔臟器破裂的臨床表現(xiàn)一致，只是結(jié)腸內(nèi)容物對腹膜的刺激較輕，因此結(jié)腸損傷的臨床癥狀和體征發(fā)展緩慢，往往得不到及時(shí)的診斷和治療，值得警惕。結(jié)腸損傷臨床表現(xiàn)主要取決于損傷的程度、部位、傷后就診時(shí)間及是否同時(shí)有其他臟器損傷而定。
穿透性結(jié)腸損傷主要表現(xiàn)為傷后腹痛，有腹膜炎表現(xiàn)，或從開放傷口流出糞樣腸內(nèi)容物。非穿透性結(jié)腸損傷，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，腹痛是常見的癥狀，少數(shù)的結(jié)腸損傷病人在損傷時(shí)可沒有腹痛癥狀，多見于左半側(cè)結(jié)腸損傷，因左側(cè)結(jié)腸內(nèi)容物干固，破裂后腸內(nèi)容物不易進(jìn)入腹腔，對腹膜刺激小。遲發(fā)性結(jié)腸破裂的病人，腹痛癥狀一度好轉(zhuǎn)后又再出現(xiàn)。合并其他臟器損傷者，早期即有休克。腹膜外結(jié)腸損傷早期，腹痛和腹膜炎癥狀均不明顯。腹膜后間隙感染明顯時(shí)，側(cè)腹壁或后腰部有壓痛，有時(shí)可觸及皮下氣腫。惡心、嘔吐也是常見的癥狀。低位結(jié)腸損傷可便血或果醬樣便。體溫升高是腹膜炎的晚期表現(xiàn)。
結(jié)腸鏡所造成的結(jié)腸損傷是在檢查過程中，病人突然劇烈腹痛，隨之有腹膜炎表現(xiàn)。鋇灌腸造成的結(jié)腸穿孔除腹痛劇烈外，病人一般狀態(tài)欠佳，透視下見鋇劑進(jìn)入腹腔。
(1)開放性損傷：腹部或腰背部有傷口，多見于刀刺傷、槍彈傷。
(2)閉合性損傷：體表無傷口，多為鈍性暴力所致，如擠壓傷等。
2.根據(jù)傷口是否與腹腔相通分為腹腔內(nèi)損傷和腹膜外損傷
(1)腹腔內(nèi)損傷：結(jié)腸傷口與腹腔相通，腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，有腹膜炎表現(xiàn)，多見于盲腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸破裂及升、降結(jié)腸的腹腔內(nèi)部分損傷。
(2)腹膜外損傷：升、降結(jié)腸部分位于腹膜外，損傷后腸內(nèi)容物進(jìn)入腹膜后間隙的疏松結(jié)締組織間，一旦感染極易擴(kuò)散，無明顯腹膜炎表現(xiàn)。多見于腰背部刀刺傷。
開放性損傷病人根據(jù)開放傷口的部位，彈道或刀刺傷的方向及腹膜炎表現(xiàn)很容易做出診斷。腹部開放性損傷大部分是穿透傷，幾乎都有腹內(nèi)臟器損傷，這些傷員絕大多數(shù)需進(jìn)行剖腹探查。如后腰部刀刺傷，傷口有糞樣腸內(nèi)容物流出，可做出結(jié)腸損傷之診斷。閉合性結(jié)腸損傷診斷困難，多伴有其他臟器損傷。如傷后出現(xiàn)進(jìn)展迅速的彌漫性腹膜炎伴有中毒性休克，或間接暴力致下腹部疼痛進(jìn)展為腹膜炎并有膈下游離氣體應(yīng)考慮有結(jié)腸損傷。醫(yī)源性結(jié)腸損傷診斷較容易，在結(jié)腸鏡檢查過程中，病人出現(xiàn)腹痛及腹膜炎表現(xiàn)，可做出結(jié)腸損傷的診斷。
判斷是否有結(jié)腸損傷是臨床上的一個(gè)難題，如有明顯的腹膜刺激征和直腸出血，應(yīng)盡早手術(shù)探查。在腹部平片上有時(shí)可看到游離氣體，腹膜后積氣，單側(cè)腰大肌影像消失，以及麻痹性腸梗阻。骨盆和腰椎骨折提示有大腸損傷的可能。腹腔灌洗是一個(gè)有用的診斷方法，應(yīng)在拍完腹部平片后再作灌洗，以免氣體進(jìn)入腹腔，影響X線診斷。抽出的灌洗液應(yīng)作血細(xì)胞、細(xì)菌或淀粉酶的檢查，出現(xiàn)1項(xiàng)以上異常情況可考慮手術(shù)探查。
腹膜外直腸損傷在診斷上更困難，較嚴(yán)重的骨盆損傷通常合并大量軟組織損傷和直腸損傷，常規(guī)作肛門指診是很重要的，必要時(shí)作直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)血性液體流出和損傷部位。
結(jié)直腸損傷的診斷
結(jié)直腸損傷的檢查化驗(yàn)
抽出灌洗液作白細(xì)胞，細(xì)菌或淀粉酶的檢查，出現(xiàn)1項(xiàng)以上異?？煽紤]手術(shù)探查。
1.診斷性腹腔穿刺 簡便易行，如有臟器損傷，陽性率一般在90%以上。根據(jù)穿刺物的性質(zhì)，能判斷是否有空腔臟器破裂，但對結(jié)腸傷的診斷無特異性，且腹膜穿孔陰性，不能排除腹內(nèi)臟器損傷。
2.診斷性腹腔灌洗 對于閉合性腹外傷有較高的診斷價(jià)值，其診斷率高達(dá)95%。與診斷性腹腔穿刺一樣，對判斷有否結(jié)腸傷仍無特異性。
3.腹部X線檢查 部分患者可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，對診斷結(jié)腸損傷有幫助。對有異物的病例可幫助定位(圖1，2)。
4.腹腔鏡檢查 能直接發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)臟器損傷情況，可發(fā)現(xiàn)結(jié)腸損傷的部位、程度及與周圍臟器的關(guān)系，準(zhǔn)確率在90%以上，對早期診斷有價(jià)值。
結(jié)直腸損傷的并發(fā)癥
腹腔感染和感染性休克是結(jié)腸損傷的主要并發(fā)癥。
結(jié)直腸損傷的預(yù)防和治療方法
(一)治療
結(jié)腸損傷的處理原則為做好術(shù)前準(zhǔn)備、早期手術(shù)、清除壞死腸段、干凈徹底沖洗腹腔及充分引流。對結(jié)腸損傷的處置，采取一期或二期手術(shù)至今仍有爭議。
近年來，已不像在第二次世界大戰(zhàn)中所規(guī)定的那樣結(jié)腸損傷必須作結(jié)腸造口術(shù)，因?yàn)閷?a href="/w/%E4%BC%91%E5%85%8B" title="休克">休克的處理、抗生素的應(yīng)用都有新進(jìn)展，受傷至手術(shù)時(shí)間也縮短，主張一期手術(shù)處理者逐漸增多。結(jié)腸手術(shù)方法的選擇應(yīng)根據(jù)受傷部位、性質(zhì)、就診時(shí)間、腹腔污染程度、病人一般狀態(tài)及有無其他合并傷而定。
結(jié)腸損傷的判定：開放性及醫(yī)源性結(jié)腸損傷術(shù)中容易判定。閉合性腹部損傷行剖腹探查時(shí)，應(yīng)想到有否結(jié)腸損傷。根據(jù)腹內(nèi)滲液懷疑有空腔臟器破裂，但胃、十二指腸及小腸未發(fā)現(xiàn)破裂時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查結(jié)腸。有順序地從盲腸開始，檢查升、橫、降及乙狀結(jié)腸。早期的腹膜外結(jié)腸損傷容易遺漏，對升、降結(jié)腸的后腹膜處有血腫時(shí)，應(yīng)打開側(cè)腹膜，仔細(xì)檢查腹膜外結(jié)腸。
1.一期縫合修補(bǔ)術(shù) 本手術(shù)操作簡單，不需2次手術(shù)，住院時(shí)間短，對傷員心理創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，經(jīng)濟(jì)上也有好處。但未經(jīng)腸道準(zhǔn)備的結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)，有發(fā)生瘺的可能，因此要嚴(yán)格選擇病人。
(1)適應(yīng)證：①低速槍彈、刀刺或鈍挫性外傷引起的單純性結(jié)腸小穿孔;②術(shù)前無嚴(yán)重休克，失血量不超過正常血容量的20%;③糞便流出少，腹腔污染輕;④不超過兩個(gè)的腹內(nèi)臟器損傷;⑤傷后6～8h以內(nèi)，腹壁無廣泛的組織缺損;⑥無腸系膜血管損傷者。
(2)手術(shù)方法：剪除破裂口邊緣的壞死組織，以2號不吸收線做全層間斷縫合，再間斷縫合漿肌層。尤適應(yīng)于腸系膜對側(cè)裂口<2cm者。
2.一期切除吻合術(shù) 此術(shù)式的適應(yīng)證與一期縫合修補(bǔ)術(shù)基本相同，只是結(jié)腸傷口較大，縫合修補(bǔ)有困難，行縫合修補(bǔ)術(shù)后有導(dǎo)致縫合口漏或腸道狹窄可能時(shí)，或相距很近的結(jié)腸有多個(gè)裂傷，應(yīng)行一期切除吻合術(shù)，尤適合于右半結(jié)腸，無合并其他內(nèi)臟損傷的患者(圖3)。
3.損傷腸管縫合修補(bǔ)外置術(shù) 損傷的結(jié)腸一期縫合修補(bǔ)后將該段腸襻置于腹壁外，手術(shù)后6～14天，待縫合修補(bǔ)處愈合后再次手術(shù)將其還納入腹腔，因未切斷腸，回納容易。本術(shù)式是一種可供選用的治療的方法，適用于懷疑縫合修補(bǔ)不可靠或原打算做腸外置的病例。此方法的效果尚有爭議，所報(bào)道之成功率差別較大，本法雖然仍需2次手術(shù)，但若獲得成功則可避免腸外置造瘺。文獻(xiàn)報(bào)道可使59%的病人避免了結(jié)腸造口。如果失敗則隨時(shí)可在床邊切開改為外置造瘺，與初期造瘺無差別。對傷員不增加另外的負(fù)擔(dān)和危險(xiǎn)。缺點(diǎn)是外置修補(bǔ)處容易裂開，術(shù)后外置腸段處理比較麻煩，要保持外置腸襻的濕潤和清潔，住院時(shí)間延長。
4.腸段切除、二端造瘺或近端造瘺、遠(yuǎn)端封閉 尤其在合并損傷，局部腸段缺血壞死，腹腔污染明顯的情況下，本法是最好的方法。將損傷腸段切除后，二側(cè)斷端作腸造瘺術(shù)。若遠(yuǎn)端不能提出腹膜外作造瘺時(shí)，可將殘端封閉(Hartmann手術(shù))。
5.結(jié)腸鏡腸穿孔的治療 如臨床有明顯腹膜炎須急癥剖腹手術(shù)，延遲手術(shù)增加合并癥。因多數(shù)情況結(jié)腸清潔，在病變或接近病變腸段穿孔，在患者一般情況好時(shí)，可切除腸段作一期吻合。若在正常腸穿孔做一期縫合修補(bǔ)穿孔。
在患者臨床癥狀和體征輕微，可在密切觀察下進(jìn)行非手術(shù)療法。
(二)預(yù)后
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