老年男性乳房無痛性腫塊
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老年男性乳房出現無痛性腫塊是男性乳腺癌臨床診斷之一。男性乳腺癌(male mammary cancer)是少見的惡性腫瘤，占男性全部癌腫的0.2%～1.5%，占乳腺癌的1%左右。
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老年男性乳房無痛性腫塊的原因
(一)發病原因
男性乳腺癌的發病原因尚不非常清楚,目前認為與下列因素有關。
1.家族性 在國內外對男性乳腺癌報道中，有相當比例的病例家族中，或有女性乳腺癌的家族史，或家族中有患其他腫瘤病例存在。提示男性乳腺癌的發生有一定的家族性。
2.內源性雌激素增多 與女性乳腺癌相比男性乳房無生理活動，缺乏卵巢激素的過度刺激。但發病者多有男性乳房發育、內分泌異常和肝功能損害等。Lacassegne證實(1932)，給雄性小鼠反復注射雌性激素，可以誘發乳腺癌。肝臟受損時，肝臟對雌激素滅活功能減低，導致體內雌激素相對過多，男性乳腺發育癥增多，有人認為男性乳腺發育癥為癌前期病，易導致乳腺癌發生。
3.性染色體異常 另外有研究表明，發病病人中有的睪丸小，曲細精管纖維化和玻璃樣變。尿內垂體促性腺激素增多和性染色體異常稱為Klinefelter綜合征。在此情況下，其乳腺癌發病率較正常男子 高20倍。
4.其他 放射性物質接觸、乳腺局部損傷、臨床治療應用雌性激素等，也可誘發乳腺癌。
(二)發病機制
1.發病部位 男性乳腺癌多發生于乳頭乳暈下方的乳腺中央區，以單側性為主，左側較右側略多見，兩側同時發病或先后相繼發病的均不多見。
2.病理形態
(1)大體形態：肉眼見腫塊部位較深，邊界不清，堅硬無痛，平均直徑為3.1 cm。隨著腫塊進展可與皮膚粘連，常呈結節樣隆起，形成潰瘍，也可向深處擴散與胸肌粘連固定。
(2)組織形態：光學鏡下男性乳腺癌的病理組織學類型基本同女性乳腺癌，以非特殊型浸潤癌多見，占82%～86.5%;浸潤性癌可分為腺癌、硬癌、單純癌、髓樣癌、乳頭狀癌、黏液癌、大汗腺癌等(圖1)。許多人認為，正常男性乳腺癌缺少小葉組織，因此不發生小葉癌，可是近年文獻上亦見過小葉癌的報道。
男性乳腺癌的細胞來源尚在爭論。值得提及的是免疫酶技術對癌組織的雌激素受體(ER)及癌胚抗原(CEA)的檢測對指導治療及監測乳腺癌的復發很有意義。男性乳腺癌與女性乳腺癌一樣也可以分為激素依賴性和非激素依賴性兩種。而有人發現，男性在用雌激素治療某種病時，乳腺可形成真正的小葉，其結構與性成熟女性乳房一樣。
老年男性乳房無痛性腫塊的診斷
1.就診晚 由于男性乳腺生理解剖特點，加之多為無痛性乳塊，故就診時多偏晚。孫燕等報道88例，診前病程為31.2個月，長出女性乳腺癌1年以上。
2.乳腺腫塊為自發癥狀 病人就診時的常見主訴為乳暈下無痛性腫塊，易侵犯 皮膚及乳頭，并可出現潰瘍。一般為單側，左右發病均等，少有雙側，副乳亦可發生。最初在乳頭及乳頭下出現較小的及界限不清的無痛性腫塊，約半數病人可出現皮膚發紅、瘙癢、乳頭回縮及乳頭濕疹等現象。隨著病變進展，腫物可以和皮膚粘連、固定，并出現“衛星”結節。
3.區域淋巴結轉移早 由于男性乳腺體積小和其中淋巴管較短的解剖學特點，54%～80%的病人較早期即出現淋巴結轉移。尤其男性乳暈區距內乳區淋巴結較近，易累及內乳區淋巴結。此亦為男性腺癌預后要比女性乳腺癌差的原因之一。
4.ER陽性率高 男性乳腺癌ER陽性率為64%～76%，并對內分泌治療有良好反應，可常用他莫昔芬，晚期可行睪丸切除術。
有下列情況者可考慮為男性乳腺癌。
1.老年男性，乳房出現無痛性腫塊。
2.查體腫塊侵犯 皮膚及乳頭，并可出現潰瘍。
4.術前冰凍明確診斷。
老年男性乳房無痛性腫塊的鑒別診斷
老年男性乳房無痛性腫塊的鑒別診斷：
應與男性乳腺發育癥鑒別。男性乳腺癌患者多為老年人、單側腫塊、腫物偏心性、質硬、無疼痛;針吸找到癌細胞。而男性乳腺發育癥多見于青春期和肝病患者，多為雙側盤狀物，有觸痛;針吸細胞學檢查為重要鑒別手段之一。
1.就診晚 由于男性乳腺生理解剖特點，加之多為無痛性乳塊，故就診時多偏晚。孫燕等報道88例，診前病程為31.2個月，長出女性乳腺癌1年以上。
2.乳腺腫塊為自發癥狀 病人就診時的常見主訴為乳暈下無痛性腫塊，易侵犯 皮膚及乳頭，并可出現潰瘍。一般為單側，左右發病均等，少有雙側，副乳亦可發生。最初在乳頭及乳頭下出現較小的及界限不清的無痛性腫塊，約半數病人可出現皮膚發紅、瘙癢、乳頭回縮及乳頭濕疹等現象。隨著病變進展，腫物可以和皮膚粘連、固定，并出現“衛星”結節。
3.區域淋巴結轉移早 由于男性乳腺體積小和其中淋巴管較短的解剖學特點，54%～80%的病人較早期即出現淋巴結轉移。尤其男性乳暈區距內乳區淋巴結較近，易累及內乳區淋巴結。此亦為男性腺癌預后要比女性乳腺癌差的原因之一。
4.ER陽性率高 男性乳腺癌ER陽性率為64%～76%，并對內分泌治療有良好反應，可常用他莫昔芬，晚期可行睪丸切除術。
有下列情況者可考慮為男性乳腺癌。
1.老年男性，乳房出現無痛性腫塊。
2.查體腫塊侵犯 皮膚及乳頭，并可出現潰瘍。
3.針吸細胞學檢查找到重度增生、可疑癌細胞，乃至癌細胞。
4.術前冰凍明確診斷。
老年男性乳房無痛性腫塊的治療和預防方法
(一)治療
1.手術治療
(1)對于未侵犯胸肌的患者應首選改良根治術。有報道認為，經典根治術損傷大，
并發癥多，且與改良根治術患者預后相同，不宜首選。
(2)對于侵犯胸肌的患者，手術方式以根治術或擴大根治術為主。因為位于乳暈區的腫瘤極易轉移至內乳區及腋窩淋巴結;因此，如果不具備放療設備及存在放療禁忌證的話，擴大根治術有較大指征。如果具備上述設備，可考慮行根治術，術后追加放療，但慎選乳癌改良根治術;更不宜選用小于單純乳房切除術的術式。
2.放射治療 男性乳腺癌因其乳房特點及乳頭、乳暈下有豐富的淋巴管網，其腫塊較小即發生內乳區或腋下的淋巴結轉移。因此，術后有必要行內乳區、腋下、鎖骨上及胸壁放射治療，以減少復發。放療治療可分為：
(1)術后放療：常用于根治性或改良根治術后有腋下淋巴結轉移的病人，照射鎖骨上及內乳區淋巴結，如腫瘤位于乳房外側又無腋下淋巴結轉移者，一般不需要術后放射治療。放射設備可以用60Co或直線加速器。照射區域必須準確。一般劑量為50Gy(5000rad)/周，大多數報道認為可以減少局部及區域淋巴結的復發。能否改變病人的生存率尚未定論。
(2)術前放療：主要用于第Ⅲ期以上的病例，病灶較大，潰爛，照射后使腫物縮小，有利于手術姑息性切除。一般采用乳腺兩側切線野，照射劑量為40Gy(4000rad)/4周。照射結束后2～4周內手術。
(3)腫瘤復發的放射治療：對于手術野內復發結節或鎖骨上淋巴結轉移，放射治療常可取得較好的效果。局限性骨轉移病灶也有較好的放療效果。
3.化學治療 男性乳腺癌術前追加化療，并根據淋巴結轉移陽性及ER陰性者加用術后化療的方案可望提高生存率。
常用的化療藥物有：環磷酰胺、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、多柔比星(阿霉素)及絲裂霉素等。化療配合術前、術中、術后及術后的綜合治療，能起到有意義的抑制癌瘤生長、倍增的作用。根據細胞學的理論，術后化療宜早期開始，一般不超過術后1個月，情況允許時，術后1年內堅持化療。長期應用并不提高其療效，同時對人體免疫功能有一定的損害。
4.內分泌治療 主要用于晚期或復發的男性乳腺癌病人。
(1)藥物治療：Morgan等人1978年首先將他莫昔芬應用于晚期男性乳腺癌的治療，取得了較好的效果。以后，陸續有報告指出：他莫昔芬(三苯氧胺)無明顯毒副作用，適用于任何年齡的患者。并且對晚期男性乳腺癌的有效率達48%，對老年體弱、晚期不治的男性乳腺癌患者，應用他莫昔芬其緩解率可達66%。Ribeim等則對可手術的Ⅰ、Ⅱ期病例在手術和放療后加用他莫昔芬10年，5年生存率達55%。因此，他莫昔芬為男性乳腺癌ER受體陽性的常規服用藥物，并且是起內分泌治療的首選藥物。
氨魯米特(AG)主要是抑制機體內產生的外周性激素，通過芳香酶抑制雌激素轉化的生物過程。Harris等人對男性晚期乳腺癌患者采用氨魯米特(AG)治療獲得良好療效;同時發現，氨魯米特(AG)與氫化可的松合用，會產生相加作用;所以，提出將氨魯米特(AG)加氫化可的松作為晚期男性乳腺癌患者的二線治療藥物。
(2)手術療法：
①雙側睪丸切除術：1942年Farrout等首次報道晚期男性乳腺癌患者行雙側睪丸切除術取得顯著療效。之后，陸續有許多報告表明，雙側睪丸切除術的有效率達50%～60%。然而，Willian等人發現，雌激素受體水平與睪丸切除術后癥狀緩解率之間似無明顯關系，因此ER受體情況并不能作為睪丸切除術的指征。
②雙側腎上腺切除術：1952年Huggins和Bergenstal等人首次將腎上腺切除術應用于晚期男性乳腺癌的病人，取得顯著療效。以后，許多學者對此進行相繼報道，并且此法被推廣應用，其療效已公認。1984年Patel行雙側腎上腺切除術加睪丸切除術，緩解率達80%，緩解期為4～30個月。究其原理，認為：雙側腎上腺切除術加睪丸切除術可消除腎上腺雄激素的產生，切斷了體內雄激素和雌激素的主要外周來源。因此，腎上腺切除術可作為睪丸切除術后治療失敗的二線內分泌療法。
③腦垂體切除術：1955年Luft首次將腦垂體切除術應用于晚期男性乳腺癌治療取得一定療效，但因手術難度大、副作用大，且因手術不能完全切除副腦垂體或類腦垂體組織而常常導致治療失敗，故此手術絕少使用。
(二)預后
男性乳腺癌病人具有年齡較高、病程長、預后差的特點。但如早期發現，及時治療，治療預后與女性趨于相同。影響男性乳腺癌預后的因素，主要是病理類型、分期、治療方法及就診時有無淋巴結轉移。多數報道認為，治療后總的5年生存率比較，男性5年、10年生存率均略低于女性。因此欲改善男性乳腺癌的預后亦在于早期發現、早期診斷、早期治療。
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