肱骨髁骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)
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肱骨髁骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)
兒童時(shí)期的肱骨下端有4～5個(gè)骨化中心及骨骺線，出現(xiàn)于不同年齡圖44-40。而且前有冠狀窩，后有鷹嘴窩，髁部的骨支架比較薄弱，易發(fā)生骨折。由于肱骨外髁有伸肌群附著，內(nèi)髁有屈肌群附著，所以髁部骨折極易發(fā)生翻轉(zhuǎn)移位；而且移位后，難以用手法復(fù)位；即使手法復(fù)位成功，也極易因肌肉的牽拉而再移位。此外，髁部骨折常累及關(guān)節(jié)面和骨骺，如不及時(shí)給以恰當(dāng)?shù)闹委煟坏梢杂绊?a href="/w/%E5%85%B3%E8%8A%82" title="關(guān)節(jié)">關(guān)節(jié)的伸屈功能，而且還可以影響骨骺的發(fā)育，出現(xiàn)生長性畸形。常見的肱骨髁骨折有肱骨外髁骨折和內(nèi)上髁骨折兩種。內(nèi)上髁骨折易并發(fā)尺神經(jīng)損傷，檢查時(shí)應(yīng)注意。這兩種髁部骨折塊多為軟骨，X線片不顯影，有時(shí)易被忽視。
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適應(yīng)癥
1.新鮮肱骨髁骨折有移位，手法復(fù)位失敗，或手法復(fù)位后再移位者。
2.就醫(yī)較晚的肱骨髁骨折，有移位者。
術(shù)前準(zhǔn)備
同骨折切開復(fù)位術(shù)和內(nèi)固定術(shù)。
麻醉
臂叢麻醉或全麻。
手術(shù)步驟
（一）肱骨外髁骨折
1.體位、切口 仰臥位，傷肢置胸前。肘外側(cè)弧形切口，起自肱骨外上髁上5cm，止于橈骨頸部。
2.顯露骨折處 切開皮膚、皮下組織后，在肱橈肌、橈側(cè)伸腕長肌和肱三頭肌間隙分離（橈神經(jīng)從肱肌與肱橈肌之間穿向前側(cè)，分離切口上端時(shí)需注意避免損傷），并分別向前后拉開，即可顯露骨折。骨折塊呈不同程度的旋轉(zhuǎn)，常常是粗糙的骨折面向著肘關(guān)節(jié)外側(cè)，而光滑的關(guān)節(jié)面向著肱骨干和滑車的骨折面。骨折塊遠(yuǎn)大于X線片所顯影的大小（包括外上髁、肱骨小頭骨骺、部分滑車骨骺和小塊干骺端骨質(zhì)）。顯露時(shí)，注意不要切斷骨折塊的前臂伸肌腱附著處，以保存骨塊的血運(yùn)。
3.復(fù)位 有時(shí)術(shù)中辨認(rèn)延遲幾周手術(shù)的骨折移位有一定困難。應(yīng)在清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、折端肉芽、骨痂及骨屑后，對照X線片，反復(fù)辨認(rèn)骨缺損外觀及移位的骨折面。確認(rèn)后，屈肘使前臂伸肌松弛，用巾鉗夾住移位的骨塊反向復(fù)位。
4.內(nèi)固定 在巾鉗維持復(fù)位下，用2根克氏針將外髁固定于肱骨干，其方向自外下斜向內(nèi)上，呈40°～60°角，用手搖鉆鉆入固定。
（二）肱骨內(nèi)上髁骨折及骨骺分離
1.體位、切口 仰臥位，傷肢外展置床旁小桌上，或屈肘置于胸前。肘內(nèi)側(cè)切口，以肱骨內(nèi)上髁部位為中心，作縱行切口，長5cm。
2.顯露 切開深筋膜，即可見肱骨內(nèi)上髁部位有粗糙骨折面。探查位于其后內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)溝內(nèi)的尺神經(jīng)，并予以分離后拉開保護(hù)。
3.復(fù)位 內(nèi)上髁骨折塊常被夾入尺骨半月切跡與肱骨滑車之間，所以看不到骨折塊，僅可見到屈肌及腱膜連同關(guān)節(jié)囊嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)，應(yīng)仔細(xì)用彎止血鉗挑出肌肉及骨折塊。骨折塊有時(shí)未嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)，比較容易找到。復(fù)位時(shí)要屈肘，使前臂屈肌松弛，即可將骨折塊完全復(fù)位。
4.內(nèi)固定 將骨折塊復(fù)位并保持對位后，用克氏針從骨折塊中心向上、向?qū)?cè)斜行鉆入肱骨下端松質(zhì)骨內(nèi)作內(nèi)固定。骨折愈合后，尺神經(jīng)溝會(huì)因骨質(zhì)增生而變得狹小或不平，可能以后發(fā)生尺神經(jīng)的遲發(fā)性癱瘓。一般應(yīng)在內(nèi)固定后同時(shí)行尺神經(jīng)前移術(shù)。
術(shù)后處理
術(shù)后用石膏托固定傷肢于屈時(shí)90°，3周后去石膏外固定，并開始伸屈肘關(guān)節(jié)，進(jìn)行功能鍛煉。骨折愈合后，可拔除克氏針。
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