胸部創(chuàng)傷
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胸部創(chuàng)傷(chest trauma)，發(fā)生于胸部的創(chuàng)傷，在平時或戰(zhàn)時都較常見，據(jù)估計約占全身創(chuàng)傷的1/4，在創(chuàng)傷死亡者中，約20％主要因胸部創(chuàng)傷所致。但胸部創(chuàng)傷在醫(yī)院內(nèi)死亡的百分比卻不高，原因是嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷者多數(shù)于現(xiàn)場或運送途中死亡，僅約2％送至醫(yī)院時仍存活。故及時而正確的現(xiàn)場急救處理以及完善而有效的轉(zhuǎn)送系統(tǒng)是非常重要的。
平時胸部創(chuàng)傷多見于工礦、交通、建筑等事故或自然災(zāi)害。戰(zhàn)時胸部創(chuàng)傷發(fā)生率較高，據(jù)統(tǒng)計在第二次世界大戰(zhàn)中其發(fā)生率占總傷員的80％，目前也是戰(zhàn)傷死亡的主要原因，陣地因胸部創(chuàng)傷死亡者可高達(dá)25％。
胸腔內(nèi)包含有維持生命功能的兩大重要器官：心臟和肺臟。正常的胸部結(jié)構(gòu)和功能，對維持正常的循環(huán)、呼吸生理功能極其重要。一旦胸部受到嚴(yán)重?fù)p傷時，必然會影響正常呼吸、循環(huán)功能的維持，引起一系列的病理生理改變，導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能紊亂甚至衰竭。若沒有及時正確的處理，后果極為嚴(yán)重，傷員可很快死亡。在急救處理時，按病情的輕重緩急，迅速果斷地采取積極有效的措施，多數(shù)傷員均可解除危險而獲得治愈，僅有10％的傷員需作開胸探查手術(shù)治療。
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胸部創(chuàng)傷的分類
可從以下三個角度分類。
按致傷原因和傷情分類
可分為:①閉合性損傷，是胸部受暴力撞擊或擠壓所致的胸部組織和臟器損傷，但胸膜腔與外界大氣不直接相通。常見的致傷原因有擠壓傷、鈍器打擊傷、高空墜落傷、爆震傷等。輕者只有胸壁軟組織挫傷或單純性肋骨骨折，重者可有內(nèi)臟損傷(主要是心肺損傷)、多處肋骨骨折，并可引起氣胸、血胸、縱隔或皮下氣腫、損傷性窒息及膈疝等。爆震傷是爆炸產(chǎn)生的強(qiáng)大氣流沖擊波作用于胸部而引起胸內(nèi)臟器（主要是肺臟）的損傷，主要見于戰(zhàn)時，平時可見于工礦爆炸事故。偶可由于吸入火焰、高熱氣體或蒸氣而伴有呼吸道燒傷。胸部閉合性損傷的嚴(yán)重程度取決于受傷組織或器官的數(shù)量和傷情，以及有無胸外合并損傷。②開放性損傷，損傷穿破胸膜，使胸膜腔與外界相通，造成氣胸、血胸或血氣胸，有時還可穿破膈肌或傷及腹內(nèi)臟器。主要見于戰(zhàn)時的火器傷，在平時多為銳器刺傷。
按損傷程度分類
可分兩類：①非穿透傷，只傷及胸壁，而胸膜或縱隔完整無損。②穿透傷，損傷穿通胸膜腔或縱隔。
按傷道情況分類
可分三類：①貫通傷，損傷既有入口又有出口，常伴有內(nèi)臟損傷。②盲管傷，傷道只有入口而無出口，往往有異物存留，易致繼發(fā)感染。③切線傷，傷道僅切過胸壁或胸膜腔周緣。
胸部創(chuàng)傷引起的主要病理生理改變
包括以下五個方面。
胸廓完整性及胸廓運動協(xié)調(diào)性的破壞
正常呼吸運動有賴于完整的胸廓解剖結(jié)構(gòu)及其運動的協(xié)調(diào)和對稱。在胸部損傷特別是在發(fā)生多根肋骨雙骨折、雙側(cè)多根肋骨骨折、合并胸骨骨折的肋骨骨折時，受傷的胸壁部分脫離胸廓整體，失去支持，形成浮游（動）胸壁，也稱連枷胸。該部分胸壁在吸氣時反而向內(nèi)塌陷，使傷側(cè)肺受壓不能膨脹，并使傷側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力增高，縱隔向?qū)?cè)移位，使對側(cè)肺也受壓縮，在呼氣時該部分胸壁反而向外膨出，傷側(cè)胸膜腔壓力變小，肺膨脹，致使肺內(nèi)二氧化碳不能排出，于是產(chǎn)生矛盾（反常）呼吸。其結(jié)果是肺通氣量減少，殘氣量增加，二氧化碳蓄積，缺氧，縱隔擺動和撲動，回心血量減少，心搏出量減少。上述變化可導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能的嚴(yán)重紊亂甚至衰竭。
正常胸膜腔負(fù)壓的減小或消失
正常胸膜腔負(fù)壓(-4～-10cmH2O)的存在，對維持正常的呼吸運動，保持肺組織膨脹和肺的表面張力都是很重要的。發(fā)生氣胸（尤其是張力性氣胸或開放性氣胸）、血胸、血氣胸時，胸膜腔正常負(fù)壓減小、消失甚至變成正壓，傷側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力增高，肺受壓而萎縮，縱隔向?qū)?cè)移位，使對側(cè)肺組織受壓，縱隔擺動，其結(jié)果是肺呼吸面積及通氣量減少而致缺氧。靜脈因心血量的受阻使心排血量下降，均可造成呼吸循環(huán)功能不全，這種病理生理改變在開放性氣胸或張力性氣胸時尤為明顯而嚴(yán)重，此外胸壁或膈肌完整性的破壞也對胸膜腔正常負(fù)壓產(chǎn)生影響。
胸膜－肺休克
在胸部開放性損傷時，大量空氣進(jìn)入胸膜腔，對滿布神經(jīng)末梢的胸膜和肺產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激，以及由于縱隔擺動對迷走神經(jīng)的牽扯刺激，均可引起反射性呼吸循環(huán)功能失調(diào)而導(dǎo)致休克，稱為胸膜－肺休克。
循環(huán)功能不全或衰竭
在存在浮游胸壁、反常呼吸運動、胸膜腔負(fù)壓減小或消失的胸部損傷中，胸膜腔內(nèi)壓力增高，縱隔移位、擺動和撲動，使腔靜脈扭曲移位，靜脈血向心回流受阻，回心血量減少，心排出量減少，冠狀動脈灌注及外周循環(huán)灌注不良，導(dǎo)致循環(huán)功能不全或衰竭。在有大量血胸或有心臟大血管直接損傷時，就容易出現(xiàn)循環(huán)功能不全。循環(huán)功能不全又可引起肺內(nèi)血流灌注減少，從而加重了通氣/灌注比例失調(diào)，進(jìn)一步影響呼吸功能。
呼吸道梗阻
嚴(yán)重胸部損傷，由于肺組織內(nèi)出血，支氣管的痙攣及分泌物增多，或因疼痛使傷員不能作有效的咳嗽排痰動作，使呼吸道內(nèi)分泌物，血痰或嘔吐物積存而產(chǎn)生呼吸道的梗阻，引起缺氧甚至窒息。
胸部創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)
視損傷嚴(yán)重程度而異。主要有以下幾種。
疼痛
受傷部位劇烈疼痛，呼吸或咳嗽時加劇。
出血
可以是胸壁傷口的出血，也可以表現(xiàn)為血胸。
咯血
較大的支氣管損傷和深部肺組織損傷后帶有咯血。但肺損傷不一定都有咯血。肺表面挫傷可無咯血或傷后數(shù)日才于痰內(nèi)出現(xiàn)陳舊性血塊。肺爆震傷者在口、鼻腔內(nèi)可見血性泡沫樣分泌物。
呼吸困難
氣胸、血胸、連枷胸、反常呼吸、肺損傷、縱隔氣腫、呼吸道梗阻均可引起不同程度的呼吸困難。
休克
見于嚴(yán)重胸廓創(chuàng)傷，心臟和大血管創(chuàng)傷引起的大量失血、心包填塞以及心臟功能衰竭均可導(dǎo)致休克；開放性氣胸可引起胸膜－肺休克。因治療原則不同，應(yīng)鑒別各種不同原因引起的休克。
皮下氣腫及縱隔氣腫
常見。空氣來源于肺、氣管、支氣管或食管的裂傷，經(jīng)裂傷的壁層胸膜、縱隔胸膜或肺泡細(xì)支氣管周圍疏松間隙沿支氣管樹蔓延至皮下組織，胸壁皮下氣腫最先出現(xiàn)，縱隔氣腫先出現(xiàn)在頸根部。嚴(yán)重時（如存在張力性氣胸），氣腫可迅速沿皮下廣泛蔓延，上達(dá)頸面部，下達(dá)腹壁、陰囊及腹股溝區(qū)。張力性縱隔氣腫還可壓迫氣管及大血管而產(chǎn)生呼吸循環(huán)障礙。
胸壁傷口、傷道
在開放性胸部創(chuàng)傷時，在胸壁可見傷口，根據(jù)傷口、傷道在胸壁的位置可判斷可能被傷及的胸內(nèi)臟器，以及是否同時有腹腔內(nèi)臟器的損傷。
胸部創(chuàng)傷急癥處理原則
應(yīng)盡快糾正或終止上述病理過程。
心、肺復(fù)蘇
對有嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙或已處于瀕死狀態(tài)者，應(yīng)立即就地進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)。
保持呼吸道通暢
及時清除口腔及氣管內(nèi)分泌物，如痰、血塊、胃內(nèi)容物等。可用手將口腔內(nèi)分泌物挖出，緊急時可用口對口吸痰。在病情不重的清醒傷員，可給予適當(dāng)止痛藥或肋間神經(jīng)阻滯處理以減輕疼痛后，鼓勵作有效的咳嗽排痰。在傷勢較重無力咳痰者，可用鼻導(dǎo)管插入氣管內(nèi)吸痰，或經(jīng)喉鏡氣管鏡吸痰，必要時行氣管切開，以利吸痰。
補(bǔ)充血容量
對失血性休克傷員要根據(jù)病情輸入全血、血漿或代用品以補(bǔ)充血容量，糾正休克。
盡快消除胸壁軟化及反常呼吸運動
采用各種方法使軟化胸壁固定以保持穩(wěn)定，從而減輕或消除反常呼吸運動。如讓傷員臥向受傷側(cè)胸壁、軟化胸壁用棉墊和繃帶包扎或長寬膠布條重疊固定；局部沙袋壓迫固定，用巾鉗在胸壁肋骨作重力牽引固定等，對病情嚴(yán)重者還可經(jīng)氣管插管或氣管切開，應(yīng)用人工呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸通氣。有時亦可通過手術(shù)用鋼針行肋骨骨折的內(nèi)固定。
迅速解除胸內(nèi)高壓以恢復(fù)正常胸膜腔負(fù)壓
對氣胸特別是張力性氣胸應(yīng)立即行第二肋間的胸腔穿刺或胸腔閉式引流，以迅速減除胸內(nèi)高壓。對大量血胸或血氣胸亦應(yīng)采取胸腔穿刺或閉式引流予以減壓。在胸腔閉式引流后，若持續(xù)不斷有大量氣體排出，病人呼吸困難不緩解，傷側(cè)肺仍不能復(fù)張時，則常提示有嚴(yán)重的肺裂傷、支氣管損傷或食管損傷。
開放性氣胸的急救
應(yīng)立即用消毒的厚敷料（多層無菌的凡士林紗布，外加厚紗布或棉墊）覆蓋封閉傷口，再用寬膠布繃帶或胸帶包扎固定，使開放性氣胸變?yōu)?a href="/w/%E9%97%AD%E5%90%88%E6%80%A7%E6%B0%94%E8%83%B8" title="閉合性氣胸">閉合性氣胸，然后按閉合性氣胸進(jìn)行處理。在傷員轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)注意防止固定敷料的移位或滑脫。
對血胸的處理
目前主張早期胸腔穿刺或胸腔閉式引流以排除胸內(nèi)積血，以利于肺的膨脹及胸內(nèi)負(fù)壓的恢復(fù)，并可防止日后凝固性血胸、纖維胸及胸腔繼發(fā)感染形成膿胸等并發(fā)癥的發(fā)生。在已放置胸腔閉式引流的血胸傷員，應(yīng)密切觀察胸腔引流血液的量和速度。若引流血量每小時超過200ml，持續(xù)3小時以上，則提示胸內(nèi)有進(jìn)行性的活動出血。
對心包積血的處理
有心包填塞癥狀時應(yīng)立即作心包穿刺減壓，緩解心包填塞癥狀及引起的血液動力學(xué)改變，并積極作好開胸探查的手術(shù)準(zhǔn)備。
胸壁傷口的處理
在處理上述諸類緊急情況病情穩(wěn)定后，根據(jù)胸壁傷口的污染程度和受傷時間，采取進(jìn)一步的手術(shù)清創(chuàng)縫合或清創(chuàng)后延期縫合處理。受傷在12小時以內(nèi)污染不嚴(yán)重的傷口可在清創(chuàng)后一期縫合。該類傷員應(yīng)常規(guī)給予破傷風(fēng)抗毒素。
開胸探查
手術(shù)的指征為：①進(jìn)行性血胸；②嚴(yán)重的肺組織裂傷或氣管、支氣管損傷；③心臟大血管損傷引起的心包積血或心包填塞；④食管損傷或破裂；⑤膈肌損傷破裂或膈疝形成；⑥胸導(dǎo)管損傷；⑦胸腔內(nèi)異物存留。
復(fù)合傷的處理
嚴(yán)重的胸部損傷常是復(fù)合傷，可同時合并頭顱、腹盆腔、四肢脊柱等損傷，故應(yīng)根據(jù)不同損傷的不同病情，分別予以處理，有時需要多專業(yè)、多學(xué)科的共同搶救治療，避免顧此失彼或主次不分。
參考書目
葛寶豐主編：《創(chuàng)傷外科學(xué)》，甘肅人民出版社，蘭州，1988。
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