脊椎結(jié)核并發(fā)竇道
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疾病名稱：脊椎結(jié)核并發(fā)竇道
藥物療法：利福平；奧福星；環(huán)丙沙星；竇道引流；手術(shù)切除術(shù)
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定義概述
脊椎結(jié)核并發(fā)竇道是脊椎結(jié)核嚴(yán)重而常見的并發(fā)癥之一。在抗結(jié)核藥物問世之前發(fā)病率為18。竇道越長，生命越短，當(dāng)時死亡率高達(dá)34％。抗結(jié)核藥物特別是有了利福平等藥物問世后，其發(fā)病率明顯下降。我科1954～1985年收治脊椎結(jié)核2772例，并發(fā)竇道計317例，占11.4％，其發(fā)病率由50年代21.9％至80年代逐年下降為7.2％。男性稍多于女性，年齡1.5～75歲，20～40歲居多，占78.9％。病程一個月到30年，平均為1年7個月?！ ?/p>
診斷方法
25%病例竇道分泌物結(jié)核菌培養(yǎng)陽性，可視為結(jié)核病傳染源之一。結(jié)合細(xì)菌學(xué)檢查不難診斷?！ ?/p>
治療措施
治療方法：采用抗結(jié)核、抗感染、竇道引流或/和手術(shù)等綜合治療。
1.手術(shù)適應(yīng)證和時機(jī)的選擇
經(jīng)合理化療3～4個月竇道仍不愈合，符合以下的條件可考慮手術(shù)：①椎體破壞明顯，有死骨、干酪物質(zhì)、或流注膿腫；②竇道繼發(fā)感染得到控制，全身不發(fā)熱、局部膿液少，細(xì)菌培養(yǎng)2～3次均陰性者；③竇道引流通暢。
（1）抗結(jié)核藥物：選擇對結(jié)核和混合感染同時有效的藥物和利福平、奧福星和環(huán)丙沙星等制定方案。聯(lián)合用藥2～3個月。
（2）竇道造影：明確竇道的方位，竇道死腔的大小及其與骨病灶和內(nèi)臟器官關(guān)系，為手術(shù)設(shè)計提供參考。
（3）保證竇道引流通暢，控制繼發(fā)感染： 手術(shù)前擴(kuò)大竇道，或竇道縮短術(shù)保證竇道引流通暢是圍手術(shù)期處理的重要環(huán)節(jié)。局部勿用藥物沖洗，以免表淺的化膿菌進(jìn)入病灶深處。
（4）全身支持療法以改善病人一般狀況，增強(qiáng)抵抗力。
3.手術(shù)要點
（1）途徑的選擇 病灶在胸椎者經(jīng)胸膜外為妥，腰椎或腰骶椎選用腹膜外途徑。
（2）較徹底清除骨病灶中死骨、肉芽和干酪特質(zhì)，盡可能消除竇道的殘腔。
（3）術(shù)畢應(yīng)完善止血。
（5）圍手術(shù)期采用化膿菌敏感的藥物4～6周左右以防潛在化膿菌再發(fā)。
4.體位
根據(jù)骨病灶和竇道的部位而定。
5.麻醉 全麻。
6.操作步驟
（1）切口：取決于骨病灶的部位，參考有關(guān)章節(jié)。竇道最好單獨作一切口，盡可能切除竇道口皮膚，皮下，搔刮竇道壁，這些軟組織病理切片證明在80%病例中有結(jié)核病變，放手術(shù)時應(yīng)加以切除。
（2）顯露病灶與：竇道壁相鄰的組織或器官如腹膜、腸管、以及神經(jīng)和血管等一般粘連緊密應(yīng)小心予以剝離分開，避免損傷，徹底清除骨病灶和竇道中的死骨、干酪、肉芽以及瘢痕組織。應(yīng)完善止血，用大量鹽水或抗菌素溶液沖洗。用可吸收線縫合創(chuàng)口盡可能不留下死腔，必要時用帶蒂的肌瓣填充下。病灶放置硅膠管負(fù)壓引流，皮下放橡皮片引流是防止感染以保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。
7.術(shù)后處理
（1）繼續(xù)服用抗結(jié)核1年左右。根據(jù)術(shù)前普通細(xì)菌培養(yǎng)藥物試驗，選用抗感染藥物持結(jié)4～6周。
（2）皮下橡皮片引流于術(shù)后48～72小時拔除；病灶引流管視局部情況可保持至72～96小時后拔除。
8.竇道的預(yù)防
根據(jù)我們資料70%竇道病例是自行破潰切開引流和手術(shù)后殘留原因形成。應(yīng)積極預(yù)防：(1)早期診斷進(jìn)行合理化治療；(2)朋腫張力大時應(yīng)及時穿刺抽膿，必要時重復(fù)進(jìn)行；(3)寒性膿腫表皮潮潰破危者，及時作封式引流；(4)寒性膿腫持續(xù)增大，全身中毒癥狀發(fā)熱者，先行化療再擇期手術(shù)，以免術(shù)后竇道形成?！ ?/p>
病原學(xué)理
竇道形成原因：體表膿腫自行破潰占45.7%有73例（22.3%）術(shù)后形成竇道，說明手術(shù)時期選擇能源工業(yè)當(dāng)，可能病灶尚處于滲出性病變階段。
細(xì)菌學(xué)檢查70%病例有繼發(fā)感染，其中絕大數(shù)（83%）為金黃色葡萄球菌感染，少數(shù)系大腸桿菌和綠膿桿菌感染。這是治療困難，療郊差；病變復(fù)發(fā)（8.8%）的原因所在。
臨床表現(xiàn)
脊椎結(jié)核以胸腰椎、腰椎和腰骶椎為主，竇道常見于髂窩占26.6%，次為腰上三角(17.6%)。常表現(xiàn)出脊椎結(jié)核的癥狀。
并發(fā)癥狀
病情多較嚴(yán)重，受累椎體平均3.1個，合并活動性肺結(jié)核、結(jié)腦、腎結(jié)核、附睪結(jié)核、髖關(guān)節(jié)結(jié)核、骶關(guān)節(jié)結(jié)核等。
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