膝關節內側副韌帶斷裂
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韌帶是膝關節重要的靜力性穩定因素，其主要功能是限制作用的制導作用。當韌帶承受的應力超過其屈服點，即完全斷裂的標志點后，常為撕裂傷，仍可能保持大體形態的連續性，但其維持關節穩定的張力時顯喪失，出現直向不穩定。若暴力較嚴重，膝關節有極度的移位發生時，可發生韌帶形態連續性的喪失，完全斷裂，多表現為復合不穩定。急性期，病人膝關節腫脹、疼痛，保護性肌緊張，陽性體征難查出，早期診斷困難;晚期病人多表現出不同程度的膝關節不穩，不穩定的膝關節容易反復受傷，半月板及關節軟骨承受的剪切應力增加，造成半月板損傷，關節軟骨退變加劇，繼發創傷性關節炎。晚期韌帶重建方法雖多，遠期療效有好有壞，但均不能完全恢復原韌帶的解剖及生理功能。因此，對膝關節韌帶損傷，早期正確診斷和治療非常重要。
目錄 |
膝關節內側副韌帶斷裂的病因
(一)發病原因
當膝關節處于輕度屈曲位時，關節外側遭到重力或重創可引起該韌帶的損傷。
(二)發病機制
膝關節韌帶損傷中以內側副韌帶損傷最為多見，損傷多發生于膝關節輕度屈曲位時，小腿驟然外展而造成。如足球，籃球運動或重力砸于膝關節的外側可致內側副韌帶損傷。外力較輕者可發生韌帶勞損，或部分纖維斷裂。外力嚴重者可發生完全斷裂或合并前十字韌帶斷裂或半月板破裂。
膝關節內側副韌帶斷裂的癥狀
在多數有膝關節遭受突然外翻或旋轉外力的外傷史，韌帶斷裂后，一般地膝關節內側顯著腫脹，局部發生劇痛，皮下淤血，青紫。關節內積血為造成疼痛的主要原因。病人多用足尖走路，強度外展其膝關節時，則韌帶斷裂處有明顯疼痛。由于反射性肌肉緊張，關節活動受限，被動伸直時抵抗及疼痛。如將積血抽出后則關節活動即可恢復。陽性體征主要是內側副韌帶局部有明顯壓痛。
內側副韌帶分為部分斷裂、完全斷裂、合并半月板破裂或十字韌帶斷裂等三種病變。
部分破裂可局限于韌帶淺層或深層，上部或下部韌帶附著處，后上斜部或后下斜部，偶有韌帶破裂局部出血骨化則影響關節屈伸活動。
完全斷裂，可能為淺層自脛骨附著處撕脫，深層自股骨附著部撕脫或與此相反，其斷裂韌帶的斷端可竄入關節間隙，擾亂關節的活動。
由于韌帶富有彈性，不易斷裂，故淺層韌帶斷裂往往合并股骨髁撕脫性骨折，但韌帶在脛骨內髁附著處比較廣闊故發生撕脫性骨折的可能性較少。深層韌帶中央部斷裂時多合并內半月板邊緣破裂，加深淺二層在韌帶中央部斷裂，十字韌帶亦可同時斷裂，則膝關節的穩定性必遭到嚴重破壞。
診斷并不困難。有小腿外展受傷的外傷病史為診斷本癥的主要依據，其臨床表現為韌帶附近腫脹，出血，青紫，明顯壓痛。如完全斷裂時，可在副韌帶損傷處摸到有失去聯系的裂隙。膝關節側扳試驗是最重要的檢查方法，可確定損傷程度。檢查者一手握踝關節，另一手抵患者膝關節外側，膝關節應處于伸直位或屈曲30°位，施加外翻力。如果被掰開的內側副韌帶疼痛，表示韌帶已有損傷。如同時有松動，關節開口感，則為韌帶斷裂。為避免疼痛和肌肉的反射性保護，最好能在麻醉下或痛點封閉后再檢查。檢查時一定得囑咐病人放松肌肉，以免出現假陰性。
由于韌帶斷裂所引起的關節活動受限，采用普魯卡因局部韌帶封閉后，則關節活動即可恢復。但如系半月板破裂所引起的關節交鎖，雖抽出關節積血或局部普魯卡因封閉，其交鎖有時仍不能緩解。結構主要是膝關節MCL淺層，承受應力者，最容易受損。承受應力的順序即為損傷順序。另外，如果MCL損傷未經治療，久之，則繼發其他韌帶松弛，出現旋轉不穩。
膝關節內側副韌帶斷裂的診斷
膝關節內側副韌帶斷裂的檢查化驗
X線檢查對診斷膝MCL斷裂有重要價值，撕脫骨折者可以顯出。加壓下外展位雙膝正位X線片，對本病更有診斷意義。取1%普魯卡因痛點注射后，患者平臥，兩踝之間置入一軟枕，用彈力繃帶纏緊雙大腿下端至膝關節上緣處，照雙膝關節正位X線片。當膝關節內側間隙加寬不超過5～10mm，為內側副韌帶部分斷裂，而膝關節內側間隙加寬明顯，則為MCL完全斷裂，當并有十字韌帶斷裂時，膝關節輕度半脫位。
膝關節內側副韌帶斷裂的預防和治療方法
(一)治療
1.新鮮內側副韌帶損傷
(1)部分斷裂(Ⅰ度、Ⅱ度扭傷)：將膝置于30°～45°屈曲位，用膝關節前后石膏托固定，練習股四頭肌，約1周后即可帶石膏下地行走，或允許使用全范圍保護活動的支具，也可以用管型支具，控制性支架4～6周，之后練習膝關節伸屈活動，其功能可逐漸恢復，
(2)完全斷裂者(Ⅲ度扭傷)：單純的MCLⅢ度損傷可通過非手術方法成功地治療。在Indelicato的研究中，使用石膏、管型支具或商品化的活動限制支架的療效與手術修復MCL的療效相當。Reider等報道對35名單純Ⅲ度MCL損傷的運動員采用非手術治療，其療效與以前的研究者手術治療結果相似。一般認為同樣嚴重的撕裂發生于MCL遠端時其愈合不如近端好，韌帶遠端可以被拉向近側，偶爾移位到鵝足止點淺層，不能自動復位，非需手術復位不可。
①手術方法：在硬膜外麻醉及氣囊止血帶下，做膝內S形切口，起自股骨內髁上方1.5～2.0cm處，止于脛骨內髁前側，注意保護大隱靜脈及隱神經，切開深筋膜，暴露MCL。外展膝關節以確定韌帶斷裂平面，斷裂處可發現韌帶內有血腫或淤血斑。先將撕裂淺層向上翻轉，然后檢查深層，如發現韌帶亦斷裂，則在髕韌帶內側及股四頭肌腱聯合部，切開關節囊探查半月板及ACL有無破裂。單純MCL附著部撕脫或有小撕脫骨折塊者，可在韌帶撕脫處骨質鑿一淺槽，并在前后緣各鉆一孔，用粗絲線經過鉆孔固定縫合韌帶斷端(圖1)。撕脫骨折塊較大者，可用“U”形釘、釘板或螺絲釘固定。無論淺層或深層韌帶中部斷裂者，即用對端或重疊縫合。但所有的損傷被修復后，根據情況可選擇適當的加強手術，如將半膜肌腱縫合到后內角以加強斜韌帶，以及半膜肌腱加強MCL，后方縫匠肌和股薄肌前移，股內側肌前移。
②術后屈膝30°～45°位石膏固定4～6周。
MCL斷裂合并ACL斷裂者，保守治療效果差。須先重建修復ACL(方法詳見前交叉韌帶破裂)，如無旋轉不穩定，可不修復MCL。Shelbourne報道368例ACL和MCL聯合損傷的病人，MCL損傷采用了非手術治療，ACL進行了重建。他的結論是這一治療方案能恢復極佳的穩定效果，Sandberg等在一前瞻性、隨機化的研究中，比較了手術與非手術治療單純MCL損傷和ACL與MCL復合損傷，發現這兩種情形中用手術治療撕裂的MCL沒有好處，易導致關節僵硬。Indelicato則先重建ACL;假如膝關節在完全伸直位或輕度屈曲位仍表現出不穩，則應修復MCL。
MCL合并內側半月板損傷者，如內側半月板邊緣附著處輕度撕裂，可將破裂處縫合，防止撕裂的半月板邊緣反折入關節腔，引起膝關節交鎖。如破裂較重時，則必須部分或完全切除內側半月板，然后縫合修復MCL。
2.陳舊MCL斷裂 陳舊MCL損傷，特別是合并ACL斷裂時，膝關節穩定性遭到破壞，經慢性牽拉而繼發其他韌帶松弛，造成膝關節側方不穩定和前內側旋轉不穩定，繼而產生前外側旋轉不穩和后內側旋轉不穩。手術修復方法概括為兩類：
(1)靜力修復法：系利用膝關節附近軟組織，對損傷的韌帶及缺損進行修補，常用材料有半腱肌腱，股薄肌腱或闊筋膜等，以恢復MCL的張力。此種方法近期效果滿意，但久之則再造韌帶彈性降低而逐漸松弛，所以遠期效果往往不太理想。
①股薄肌肌腱修復MCL方法：膝內側S形切口，暴露股薄肌，在股骨內髁相當于膝關節MCL附著的平面切斷股薄肌的肌腱，把切斷的肌腱遠側的斷端埋于股骨內髁韌帶上端掀起的骨瓣下，在屈膝20°拉緊縫合固定，然后將肌腱縫于MCL上。切斷之股薄肌肌腱的近端縫合于縫匠肌上。
②膝MCL移位縫合法：適用于膝MCL松弛的病例，方法為將膝MCL的上方起點，連同其附麗的骨皮質一并鑿下，向前上方移位，拉緊后用螺絲釘固定。
(2)動力修復法：將正常肌腱移位，利用肌肉拉力，達到穩定膝關節的目的。常用方法如鵝足腱移位術：適用于膝關節MCL斷裂合并ACL損傷，存在前抽屜試驗陽性，膝關節劇烈活動時，出現膝關節搖擺不穩或發生打軟腿現象者。
①手術方法：將鵝足(脛骨上端前內側之股薄肌、縫匠肌和半腱肌的聯合止點)遠端止點的2/3剝下，向上翻轉，縫合于髕腱內緣和脛骨內髁下方，使其變為水平走行，以加強其內旋作用，或單獨將縫匠肌遠端游離，與股四頭肌擴張部，髕腱縫合，再將剩余鵝足腱自止點切下，按上述方法翻轉縫合(圖2)。
本手術系動力性修復，術后癥狀可明顯改善，克服了單純靜力性修復遠期療效欠佳的缺點，但檢查時，MCL松弛的體征依然存在，所以評定手術效果時，應以功能改善為主要依據。
②術后處理：上述諸手術后均行長腿前后石膏托固定膝關節于屈曲30°位，對新鮮韌帶損傷縫合者，固定4周，對陳舊韌帶損傷重建修復者固定6～8周。去除石膏，練習膝關節活動。
(二)預后
預后尚好。
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