臀先露
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臀先露（breech presentation）是最常見的異常胎位，約占妊娠足月分娩總數(shù)的3％～4％。因胎頭比胎臀大，且分娩時后出胎頭無明顯變形，往往娩出困難，加之臍帶脫垂較多見，使圍生兒死亡率增高，是枕先露的3～8倍。臀先露以骶骨為指示點，有骶左前、骶左橫、骶左右，骶右前、骶右橫、骶右后6種胎位。
目錄 |
診斷
1.臨床表現(xiàn) 孕婦常感肋下有圓而硬的胎頭。由于胎臀不能緊貼子宮下段及宮頸，常導(dǎo)致子宮收縮乏力，宮頸擴張緩慢，致使產(chǎn)程延長。
2.腹部檢查 子宮呈縱橢圓形，胎本縱軸與母體縱軸一致。在宮底部可觸到圓而硬、按壓有時有浮球感的胎頭；在恥骨聯(lián)合上方可觸到不規(guī)則、軟而寬的胎臀，胎心在及左（或右）上方聽得最清楚。
3.肛門檢查及陰道檢查 肛門檢查時，可觸及軟而不規(guī)則的胎臀或觸到胎足、胎膝。若胎臀位置高，肛查不能確定時，需行陰道檢查。陰道檢查時，了解宮頸擴張程度及有無臍帶脫垂。若胎膜已破可直接觸到胎臀、外生殖器及肛門，此時應(yīng)注意與顏面相鑒別。若為胎臀，可觸及肛門與兩坐骨結(jié)節(jié)連在一條直線上，手指放入肛門內(nèi)有環(huán)狀括約肌收縮感，取出手指可見有胎糞。若為顏面，口與兩顴骨突出點呈三角形，手指放入口內(nèi)可觸及齒齦和弓狀的下頜骨。若觸及胎足時，應(yīng)與胎手相鑒別。
4.B型超聲檢查 能準(zhǔn)確探清臀先露類型以及胎兒大小、胎頭姿勢等。
治療措施
1.妊娠期 于妊娠30周前，臀先露多能自行轉(zhuǎn)為頭先露。若妊娠30周后仍為臀先露應(yīng)予矯正。常用的矯正方法有：
（1）胸膝臥位：讓孕婦排空膀胱，松解褲帶，胸膝臥位的姿勢，每日2次，每次15分鐘，連續(xù)做1周后復(fù)查。這種姿勢可使胎臀退出盆腔，借助胎兒重心的改變，使胎頭與胎背所形成的弧形順著宮底弧面滑動完成。
（2）激光照射或艾灸至陰穴：近年多用激光照射兩側(cè)至陰穴（足小趾外側(cè)，距趾甲角1分），也可用艾條灸，每日1次，每次～20分鐘，5次為一療程。
（3）外倒轉(zhuǎn)術(shù)：應(yīng)用上述矯正方法無效者，于妊娠32～34周時，可行外倒轉(zhuǎn)術(shù)，因有發(fā)生胎盤早剝、臍帶纏繞等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，應(yīng)用時要慎重，術(shù)前半小時口服舒喘靈4.8mg。行外倒轉(zhuǎn)術(shù)時，最好在B型超聲監(jiān)測下進(jìn)行。孕婦平臥，露出腹壁。查清胎位，聽胎心率。步驟包括松動胎先露部（兩手插入先露部下方向上提拉，使之松動），轉(zhuǎn)胎（兩手把握胎兒兩端，一手將胎頭沿胎兒腹側(cè)輕輕向骨盆入口推移，另手將胎臀上推，與推胎頭動作配合，直至轉(zhuǎn)為頭先露）。動作應(yīng)輕柔，間斷進(jìn)行。若術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)胎動頻繁而劇烈、胎心率異常，應(yīng)停止轉(zhuǎn)動并退回原始位并觀察半小時。
2.分娩期 應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦年齡、胎產(chǎn)次、骨盆大小、胎兒大小、胎兒是否存活、臀先露類型以及有無合并癥，于臨產(chǎn)初期作出正確判斷，決定分娩方式。
（1）選擇性剖宮產(chǎn)的指征：狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、胎兒體重大于3500g、胎兒窘迫、高齡初產(chǎn)、有難產(chǎn)史、不完全臀先露等，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。
（2）決定經(jīng)陰道分娩的處理：
1）第一產(chǎn)程：產(chǎn)婦應(yīng)側(cè)臥，不宜站立走動。少做肛查，不灌腸，盡量避免胎膜破裂。一當(dāng)破膜，應(yīng)立即聽胎心。若胎心變慢或變快，應(yīng)行肛查，必要時行陰道檢查，了解有無臍帶脫垂。若有臍帶脫垂，胎心尚好，宮口未開全，為搶救胎兒，需立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。若無臍帶脫垂，可嚴(yán)密觀察胎心及產(chǎn)程進(jìn)展。若出現(xiàn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力，應(yīng)設(shè)法加強宮縮。當(dāng)宮口開大4～5cm時，胎足即可經(jīng)宮口脫出至陰道。為了使宮頸和陰道充分?jǐn)U張，消毒外陰之后，使用“堵”外陰方法。當(dāng)宮縮時用無菌巾以手掌堵住陰道口，讓胎臀下降，避免胎足先下降，待宮口及陰道充分?jǐn)U張后才讓胎臀娩出。此法有利于后出胎頭的順利娩出2）第二產(chǎn)程：接產(chǎn)前，應(yīng)導(dǎo)尿排空膀胱。初產(chǎn)婦應(yīng)作會陰側(cè)切術(shù)。有3種分娩方式：①自然分娩：胎兒自然娩出，不作任何牽拉。極少見，僅見于經(jīng)產(chǎn)婦、胎兒小、宮縮強、產(chǎn)道正常者。②臀助產(chǎn)術(shù)：當(dāng)胎臀自然娩出至臍部后，胎肩及后出胎頭由接產(chǎn)者協(xié)助娩出。臍部娩出后，一般應(yīng)在2～3分鐘娩出胎頭，最長不能超過8分鐘。后出胎頭娩出有主張用單葉產(chǎn)鉗效果佳。③臀牽引術(shù)：胎兒全部由接產(chǎn)者牽拉娩出，此種手術(shù)對胎兒損傷大，不宜采用。
3）第三產(chǎn)程：產(chǎn)程延長易并發(fā)子宮乏力性出血。胎盤娩出后，應(yīng)肌注催產(chǎn)素，防止產(chǎn)后出血。行手術(shù)操作及有軟產(chǎn)道損傷者，應(yīng)及時縫合，并給抗生素預(yù)防感染。
病因?qū)W
妊娠30周以前，臀先露較多見，妊娠30周以后多能自然轉(zhuǎn)成頭先露。臨產(chǎn)后持續(xù)為臀先露的原因尚不十分明確，可能的因素有：
1.胎兒在宮腔內(nèi)活動范圍過大 羊水過多、經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛以及早產(chǎn)兒羊水相對偏多，胎兒易在宮腔內(nèi)自由活動形成臀先露。
2.胎兒在宮腔內(nèi)活動范圍受限 子宮畸形（如單角子宮、雙角子宮等）、胎兒畸形（如腦積水等）、雙胎及羊水過少等，容易發(fā)生臀先露。
3.胎頭銜接受阻 狹窄骨盆、前置胎盤、腫瘤阻塞盆腔等，也易發(fā)生臀先露。
發(fā)病機理
在胎體各部中，胎頭最大，胎肩小于胎頭，胎臀最小。頭先露時，胎頭一經(jīng)娩出，身體其他部位隨即娩出。而臀先露時則不同，較小且軟的臀部先娩出，最大的胎頭卻最后娩出，為適應(yīng)產(chǎn)道的條件，胎臀、胎肩、胎頭需按一定機制適應(yīng)產(chǎn)道條件方能娩出，故需要掌握胎臀、胎肩及胎頭3部分的分娩機制。以骶右前位為例加以闡述。
1.胎臀娩出 臨產(chǎn)后，胎臀以粗隆間徑銜接于骨盆入口右斜徑上［圖4（1）］，骶骨位于右前方。胎臀逐漸下降，前髖下降稍快故位置較低，抵達(dá)骨盆底遇到阻力后，前髖向母體右側(cè)行45°內(nèi)旋轉(zhuǎn)，使前髖位于恥骨聯(lián)合后方，此時粗隆間徑與母體骨盆出口前后徑一致［圖4（2）］。胎臀繼續(xù)下降，胎體側(cè)屈以適應(yīng)產(chǎn)道彎曲度，后髖先從會陰前緣娩出，隨即胎體稍伸直，使前髖從恥骨弓下娩出［圖4（3）］。繼之雙腿雙足娩出。當(dāng)胎臀及兩下肢娩出后，胎體行外旋轉(zhuǎn)，使胎背轉(zhuǎn)向前方或右前方［圖4（4）］。
2.胎肩娩出 當(dāng)胎本行外旋轉(zhuǎn)的同時，胎兒雙肩徑銜接于骨盆入口右斜徑或橫徑上，并沿此徑線逐漸下降，當(dāng)雙肩達(dá)骨盆底時，前肩向右旋轉(zhuǎn)45°轉(zhuǎn)至恥骨弓下，使雙肩徑與骨盆出口前后徑一致，同時胎體側(cè)屈使后肩及后上肢從會陰前緣娩出，繼這前肩及前上肢從恥骨弓下娩出。
3.胎頭娩出 當(dāng)胎肩通過會陰時，胎頭矢狀縫銜接于骨盆入口左斜徑或橫徑上［圖4（5）］，并沿此徑線逐漸下降［圖4（6）］，同時胎頭俯屈。當(dāng)枕骨達(dá)骨盆底時，胎頭向母體左前方旋轉(zhuǎn)45°，使枕骨朝向恥骨聯(lián)合［圖4（7）］。胎頭繼續(xù)下降，當(dāng)枕骨下凹到達(dá)恥骨弓下緣時，以此處為支點，胎頭繼續(xù)俯屈，使頦、面及額部相繼自會陰前緣娩出，隨后枕部自恥骨弓下娩出［圖4（8）］。
臨床表現(xiàn)
根據(jù)兩下肢所取的姿勢分為：
1.單臀先露或腿直臀先露（frank breech presentation） 胎兒雙髖關(guān)節(jié)屈曲，雙膝關(guān)節(jié)直伸，以臀部為先露。最多見。
2.完全臀先露或混合臀先露（complete breech presentation） 胎兒雙髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)均屈曲有如盤膝坐，以臀部和雙足為先露。較多見。
3.不完全臀先露（incomplete breech presentation） 以一足或雙足、一膝或雙膝或一足一膝為先露。膝先露是暫時的，產(chǎn)程開始后轉(zhuǎn)為足先露。較少見。
孕婦常感肋下有圓而硬的胎頭。由于胎臀不能緊貼子宮下段及宮頸，常導(dǎo)致子宮收縮乏力，宮頸擴張緩慢，致使產(chǎn)程延長。
對母體的影響 胎臀形狀不規(guī)則，不能緊貼子宮下段及宮頸，容易發(fā)生胎膜早破或繼發(fā)性子宮收縮乏力，使產(chǎn)褥感染與產(chǎn)后出血的機會增多。若宮口未開全強行牽拉，容易造成宮頸撕裂甚至延及子宮下段。
對胎兒的影響 胎臀高低不平，對前羊膜囊壓力不均勻，常致胎膜早破，臍帶容易脫出，臍帶受壓可致胎兒窘迫甚至死亡。由于后出胎頭牽出困難，可發(fā)生新生兒窒息、臀叢神經(jīng)損傷及顱內(nèi)出血。
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