胎盤早剝
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妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝（placental abruption）。胎盤早剝是妊娠晚期的一種嚴重并發癥，具有起病急、進展快，若處理不及時，可危及母兒生命。國內報道的發生率為4.6‰～21‰，國外的發生率為5.1‰～23.3‰。發生率高低與分娩后是否仔細檢查胎盤有關。有些輕型胎盤早剝于臨產前可無明顯癥狀，只在產后檢查胎盤時，發現早剝處有凝血塊壓跡，此類患者易被忽略。
目錄 |
臨床表現
一、輕型
以外出血為主，胎盤剝離面通常不超過胎盤的1/3，多見于分娩期。主要癥狀為陰道流血，出血量一般較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯，貧血體征不顯著。若發生于分娩期則產程進展較快。腹部檢查：子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與妊娠周數相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多則胎心率可有改變，壓痛不明顯或僅有輕度局部（胎盤早剝處）壓痛。產后檢查胎盤，可見胎盤母體面上有凝血塊及壓跡。有時癥狀與體征均不明顯，只在產后檢查胎盤時，胎盤母體面有凝血塊及壓跡，才發現胎盤早剝。
二、重型
以內出血為主，胎盤剝離面超過胎盤的1/3，同時有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征。主要癥狀為突然發生的持續性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈。嚴重時可出現惡心、嘔吐，以至面色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降等休克征象。可無陰道流血或僅有少量陰道流血，貧血程度與外出血量不相符。腹部檢查：觸診子宮硬如板狀，有壓痛，尤以胎盤附著處最明顯。若胎盤附著于子宮后壁，則子宮壓痛多不明顯。子宮比妊娠周數大，且隨胎盤后血腫的不斷增大，宮底隨之升高，壓痛也更明顯。偶見宮縮，子宮處于高張狀態，間歇期不能很好放松，因此胎位觸不清楚。若胎盤剝離面超過胎盤的1/2或以上，胎兒多因嚴重缺氧而死亡，故重型患者的胎心多已消失。
并發癥
1、DIC與凝血功能障礙：重型胎盤早剝，特別是胎死宮內的患者可能發生DIC與凝血功能障礙。臨床表現為皮下、粘膜或注射部位出血，子宮出血不凝或僅有較軟的凝血塊，有時尚可發生尿血、咯血及嘔血等現象。對胎盤早剝患者從入院到產后均應密切觀察，結合化驗結果，注意DIC的發生及凝血功能障礙的出現，并給予積極防治。 2、產后出血：胎盤早剝對子宮肌層的影響及發生DIC而致的凝血功能障礙，發生產后出血的可能性大且嚴重。必須提高警惕。 3.急性腎功能衰竭 重型胎盤早剝大多伴有妊高征，在此基礎上加上失血過多、休克時間長及DIC等因素，均嚴重影響腎的血流量，造成雙側腎皮質或腎小管缺血壞死，出現急性腎功能衰竭。
病因學
胎盤早剝的發病機理尚未完全闡明，其發病可能與以下因素有關。
1、血管病變 胎盤早剝孕婦并發重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎臟疾病，尤其已有全身血管病變者居多。當底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起遠端毛細血管缺血壞死以致破裂出血，血液流至底蛻膜層形成血腫，導致胎盤自子宮壁剝離。
2、機械性因素 外傷（特別是腹部直接受撞擊或摔倒腹部直接觸地等）、行外倒轉術矯正胎位、臍帶過短或臍帶繞頸、在分娩過程中胎先露部下降，均可能促使胎盤早剝。此外，雙胎妊娠的第一胎兒娩出過快或羊水過多于破膜時羊水流出過快，使子宮內壓驟然降低，子宮突然收縮，也可導致胎盤自子宮壁剝離。
3、子宮靜脈壓突然升高 妊娠晚期或臨產后，孕產婦長時間取仰臥位時，可發生仰臥位低血壓綜合征。此時由于巨大的妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，而子宮靜脈卻瘀血，靜脈壓升高，導致蛻膜靜脈床瘀血或破裂，導致部分或全部胎盤自子宮壁剝離。
病理改變
胎盤早剝分為顯性剝離、隱性剝離及混合性3種類型。胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。若剝離面小，血液很快凝固，臨床多無癥狀；若剝離面大，繼續出血，形成胎盤后血腫，使胎盤的剝離部分不斷擴大，出血逐漸增多，當血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經宮頸管向外流出，即為顯性剝離（revealed abruption）或外出血。若胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁未分離，或胎頭已固定于骨盆入口，均能使胎盤后血液不能外流，而積聚于胎盤與子宮壁之間，即為隱性剝離（concealed abruption）或內出血。由于血液不能外流，胎盤后積血越積越多，宮底隨之升高。當內出血過多時，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜，經宮頸管外流，形成混合性出血（mixed hemorrhage）。偶有出血穿破羊膜而溢入羊水中，使羊水成為血性羊水。
胎盤早剝發生內出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于局部壓力逐漸增大，使血液侵入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性。當血液浸及子宮漿膜層時，子宮表面呈藍紫色瘀斑，尤其在胎盤附著處更明顯，稱為子宮胎盤卒中（uteroplacental apoplexy）。此時，由于肌纖維受血液浸漬，收縮力減弱。有時血液滲入闊韌帶以及輸卵管系膜，甚至可能經輸卵管流入腹腔。
嚴重的胎盤早剝可能發生凝血功能障礙，主要是由于從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量的組織凝血活酶（Ⅲ因子）進入母體循環內，激活凝血系統，導致彌漫性血管內凝血（DIC），肺、腎等臟器的毛細血管內也可有微血栓形成，造成臟器的損害。胎盤早剝持續時間越久，促凝物質不斷進入母體循環內，DIC繼續發展，激活纖維蛋白溶解系統，產生大量的纖維蛋白原降解產物（fibrin degradation product，FDP），大量FDP具有復雜的抗凝作用，干擾凝血酶/纖維蛋白原反應、纖維蛋白多聚作用及抑制血小板功能的作用。由于發生胎盤早剝，使凝血因子大量消耗（包括纖維蛋白原、血小板及Ⅴ、Ⅷ因子等）及產生高濃度的FDP，最終導致凝血功能障礙。
分類
1、顯性出血型：當出血將胎膜自宮壁剝離，且從宮頸口逸出，大部分胎盤早期剝離屬于此型。
2、隱性出血型：當出血未能自宮頸口逸出而聚積在胎盤與子宮壁之間，并可滲入羊膜腔。
3、混合型：隱性出血型時，當出血達到一定程度，血液沖開胎盤邊緣與胎膜而外流。
輔助檢查
1.B型超聲檢查 對可疑及輕型患者行B型超聲檢查，可確定有無胎盤早剝及估計剝離面大小。若有胎盤后血腫，超聲聲像圖顯示胎盤與子宮壁之間出現液性暗區，界限不太清楚。對可疑及輕型有較大幫助。重型患者的B超聲像圖則更加明顯，除胎盤與宮壁間的液性暗區外，還可見到暗區內有時出現光點反射（積血機化）、胎盤絨毛板向羊膜腔凸出以及胎兒的狀態（有無胎動及胎心搏動）。
2.化驗檢查 主要了解患者貧血程度及凝血功能。血常規檢查了解患者貧血程度；尿常規了解腎功能情況，由于胎盤早剝常由重度妊高征引起，因此必要時尚應作血尿素氮、尿酸及二氧化碳結合力等檢查。
重型胎盤早剝可能并發DIC，應進行有關實驗室檢查，包括DIC的篩選試驗（如血小板計數、凝血酶原時間、纖維蛋白原測定和3P試驗）以及纖溶確診試驗（如Fi試驗即FDP免疫試驗、凝血酶時間及優球蛋白溶解時間等）。急癥患者可行血小板計數、全血凝塊觀察與溶解試驗，作為簡便的凝血功能監測，以便及早診斷是否并發凝血功能障礙。
全血凝塊觀察及溶解試驗：取2～5ml血液放入小試管內，將試管傾斜，若血液在6分鐘內不凝固，或凝固不穩定于1小時內又溶化，提示血凝異常。若血液在6分鐘凝固，其體內的血纖維蛋白原含量通常在1.5g/L以上；血液凝固時間超過6分鐘，且血凝塊不穩定，其體內的血纖維蛋白原含量通常在1～1.5g/L；血液超過30分鐘仍不凝，其體內的血纖維蛋白原含量通常少于1g/L。
診斷
診斷主要根據病史、臨床癥狀及本征。輕型胎盤早剝由于癥狀與體征不夠典型，診斷往往有一定困難，應仔細觀察與分析，并借B型超聲檢查來確定。重型胎盤早剝的癥狀與體征比較典型，診斷多無困難。確診重型胎盤早剝的同時，尚應判斷其嚴重程度，必要時進行上述的實驗室檢查，確定有無凝血功能障礙及腎功能衰竭等并發癥，以便制定合理的處理方案。
鑒別
妊娠晚期出血，除胎盤早剝外，尚有前置胎盤、子宮破裂及宮頸病變出血等，應加以鑒別，尤其應與前置胎盤及子宮破裂進行鑒別。
1.前置胎盤：輕型胎盤早剝也可為無痛性陰道出血，體征不明顯，行B型超聲檢查確定胎盤下緣，即可確診。子宮后壁的胎盤早剝，腹部體征不明顯，不易與前置胎盤區別，B超檢查亦可鑒別。重型胎盤早剝的臨床表現極典型，不難與前置胎盤相鑒別。
2.先兆子宮破裂：往往發生在分娩過程中，出現強烈宮縮、下腹疼痛拒按、煩躁不安、少量陰道流血、有胎兒窘迫征象等。以上臨床表現與重型胎盤早剝較難區別。但先兆子宮破裂多有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮產史，檢查可發現子宮病理縮復環，導尿有肉眼血尿等，而胎盤早剝常是重度妊高征患者，檢查子宮呈板樣硬。
【胎盤早剝與前置胎盤的區別】
| 胎盤早剝 | 前置胎盤 | |
| 定義 | 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。 | 孕28周后若胎盤附著于子宮下端，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口處，其位置低于胎兒的先露部 |
| 發病 | 發病急，有誘因，常伴妊高癥 | 慢，無誘因 |
| 腹痛 | 劇烈 | 無 |
| 陰道流血 | 有內出血，失血征與外出血不成正比 | 僅外出血，反復出現，失血征與外出血成正比 |
| 并發癥 | DIC，產后出血，AFR | 產后出血，產后感染 |
| 子宮 | 硬如板狀，有壓痛，宮底升高，大于孕周 | 子宮軟，無壓痛，大小與孕周相符 |
| 胎位胎心 | 查不清 | 清楚 |
| 陰道檢查 | 宮口無胎盤組織 | 有胎盤組織 |
| B超 | 胎盤后有液性暗區 | 胎盤低于先露部 |
| 胎盤檢查 | 有凝血塊壓跡 | 無凝血塊壓跡，胎膜破口與胎盤邊緣距離小于7CM |
治療措施
1.糾正休克 患者入院時，情況危重、處于休克狀態者，應積極補充血容量，糾正休克，盡快改善患者狀況。輸血必須及時，盡量輸新鮮血，既能補充血容量，又可補充凝血因子。 2.及時終止妊娠 胎盤早剝危及母兒的生命安全。母兒的預后與處理是否及時有密切關系。胎兒未娩出前，胎盤可能繼續剝離，難以控制出血，持續時間越長，病情越嚴重，并發凝血功能障礙等合并癥的可能性也越大。因此，一旦確診，必須及時終止妊娠。終止妊娠的方法根據胎次、早剝的嚴重程度，胎兒宮內狀況及宮口開大等情況而定。
（1）經陰道分娩：經產婦一般情況較好，出血以顯性為主，宮口已開大，估計短時間內能迅速分娩者，可經陰道分娩，先行破膜，使羊水緩慢流出，縮減子宮容積。破膜后用腹帶包裹腹部，壓迫胎盤使之不再繼續剝離，并可促進子宮收縮，必要時配合靜脈滴注催產素縮短產程。分娩過程中，密切觀察患者的血壓、脈搏、宮底高度、宮縮情況及胎心等的變化。有條件者可用胎兒電子監測儀進行監護，更能早期發現宮縮及胎心的異常情況。
（2）剖宮產：重型胎盤早剝，特別是初產婦不能在短時間內結束分娩者；胎盤早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；重型胎盤早剝，胎兒已死，產婦病情惡化，處于危險之中又不能立即分娩者；破膜引產后，產程無進展者，均應及時行剖宮產術。術中取出胎兒、胎盤后，應及時行宮體肌注宮縮劑、按摩子宮，一般均可使子宮收縮良好，控制出血。若發現為子宮胎盤卒中，同樣經注射宮縮劑及按摩等積極處理后，宮縮多可好轉，出血亦可得到控制。若子宮仍不收縮，出血多且血液不凝，出血不能控制時，則應在輸入新鮮血的同時行子宮切除術。
3.防止產后出血 胎盤早剝患者容易發生產后出血，故在分娩后應及時應用子宮收縮劑如催產素、麥角新堿等，并按摩子宮。若經各種措施仍不能控制出血，子宮收縮不佳時，須及時作子宮切除術。若大量出血且無凝血塊，應考慮為凝血功能障礙，并按凝血功能障礙處理。
4.凝血功能障礙的處理
（1）輸新鮮血：及時、足量輸入新鮮血液是補充血容量及凝血因子的有效措施。庫存血若超過4小時，血小板功能即受破壞，效果差。為糾正血小板減少，有條件可輸血小板濃縮液。
（2）輸纖維蛋白原：若血纖維蛋白原低，同時伴有活動出血，且血不凝，經輸入新鮮血等效果不佳時，可輸纖維蛋白原3g，將纖維蛋白原溶于注射用水100ml中靜脈滴注。通常給予3～6g纖維蛋白原即可收到較好效果。每4g纖維蛋白原可提高血纖維蛋白原1g/L。
（3）輸新鮮血漿：新鮮冰凍血漿療效僅次于新鮮血，盡管缺少紅細胞，但含有凝血因子，一般1L新鮮冰凍血漿中含纖維蛋白原3g，且可將Ⅴ、Ⅷ因子提高到最低有效水平。因此，在無法及時得到新鮮血時，可選用新鮮冰凍血漿作應急措施。
（4）肝素：肝素有較強的抗凝作用，適用于DIC高凝階段及不能直接去除病因者。胎盤早剝患者DIC的處理主要是終止妊娠以中斷凝血活酶繼續進入血內。對于處于凝血障礙的活動性出血階段，應用肝素可加重出血，故一般不主張應用肝素治療。
（5）抗纖溶劑：6-氨基已酸等能抑制纖溶系統的活動，若仍有進行性血管內凝血時，用此類藥物可加重血管內凝血，故不宜使用。若病因已去除，DIC處于纖溶亢進階段，出血不止時則可應用，如6-氨基已酸4～6g、止血環酸0.25～0.5g或對羧基芐胺0.1～0.2g溶于5%葡萄糖液100ml內靜脈滴注。
5.預防腎功能衰竭 在處理過程中，應隨時注意尿量，若每小時尿量少于30ml，應及時補充血容量；少于17ml或無尿時，應考慮有腎功能衰竭的可能，可用20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，或速尿40mg靜脈推注，必要時可重復使用，一般多能于1～2日內恢復。經處理尿量在短期內不見增加，血尿素氮、肌酐、血鉀等明顯增高，CO2結合力下降，提示腎功能衰竭情況嚴重，出現尿毒癥，此時應進行透析療法，以搶救產婦生命。
預防
加強產前檢查，積極預防與治療妊高征；對合并高血壓病、慢性腎炎等高危妊娠應加強管理；妊娠晚期避免仰臥位及腹部外傷；胎位異常行外倒轉術糾正胎位時，操作必須輕柔；處理羊水過多或雙胎分娩時，避免宮腔內壓驟然降低。
胎盤早剝時凝血功能障礙的處理
(1)輸新鮮血：及時、足量輸入新鮮血液是補充血容量及凝血因子的有效措施。庫存血若超過4小時，血小板功能即受破壞，效果差。為糾正血小板減少，有條件可輸血小板濃縮液。
(2)輸纖維蛋白原：若血纖維蛋白原低，同時伴有活動出血，且血不凝，經輸入新鮮血等效果不佳時，可輸纖維蛋白原3g，將纖維蛋白原溶于注射用水100ml中靜脈滴注。通常給予3～6g纖維蛋白原即可收到較好效果。每4g纖維蛋白原可提高血纖維蛋白原1g/L。
(3)輸新鮮血漿：新鮮冰凍血漿療效僅次于新鮮血，盡管缺少紅細胞，但含有凝血因子，一般1L新鮮冰凍血漿中含纖維蛋白原3g，且可將Ⅴ、Ⅷ因子提高到最低有效水平。因此，在無法及時得到新鮮血時，可選用新鮮冰凍血漿作應急措施。
(4)肝素：肝素有較強的抗凝作用，適用于DIC高凝階段及不能直接去除病因者。胎盤早剝患者DIC的處理主要是終止妊娠以中斷凝血活酶繼續進入血內。對于處于凝血障礙的活動性出血階段，應用肝素可加重出血，故一般不主張應用肝素治療。
(5)抗纖溶劑：6-氨基已酸等能抑制纖溶系統的活動，若仍有進行性血管內凝血時，用此類藥物可加重血管內凝血，故不宜使用。若病因已去除，DIC處于纖溶亢進階段，出血不止時則可應用，如6-氨基已酸4～6g、止血環酸0.25～0.5g或對羧基芐胺0.1～0.2g溶于5%葡萄糖液100ml內靜脈滴注。
參考
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