證
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證(category，symptom-complex， pattern)，中醫(yī)臨床用以概括疾病過程中不同階段和不同類型的病機(含病因、病位、病性、病勢等)的診斷范疇。
簡單的證僅指病情的某一方面，如就病位而言的表證或里證，就病性而言的寒證或熱證，就邪正盛衰而言的虛證或實證。這些不同方面可以并存，因而有表實、里熱等組合。進(jìn)一步的分析則常超越表里之分而將病情歸屬于具體臟腑或氣血津液，如腎氣虛證。病因亦為重要考慮因素，因而有寒邪束肺、痰迷心竅等證名。后一類復(fù)雜的證名實際上概括了整個病機，包括了病因、病位、病性、病勢等各方面。證與具有特定病因和特定演化模式的疾病不同，一種病可因具體條件不同而在不同人身上表現(xiàn)為不同的證；一種病對于同一個人也可在不同階段表現(xiàn)為不同的證，而且這種證的轉(zhuǎn)化順序還常常表現(xiàn)出某種規(guī)律性。在中醫(yī)臨床中，很多有效療法是針對證的，故常需先辨別證，再據(jù)證去選擇針對性的治療方藥。(見辨證論治)
“證”最早見于《難經(jīng)》，指患者的臨床表現(xiàn)。至東漢末的《傷寒論》，證字除指臨床表現(xiàn)外，還表示診斷結(jié)論，以及與某些方藥相對應(yīng)的癥狀、體征(如某某湯證)。隨著理論的發(fā)展，證由指臨床表現(xiàn)，轉(zhuǎn)而包括對病機的判斷和診斷結(jié)論。不過在中醫(yī)文獻(xiàn)中，證一詞的使用并不嚴(yán)格，本文僅討論辨證論治中“證”的含義。
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與病、癥的關(guān)系
“證”是疾病不同階段和不同類型的病機概括，在外表現(xiàn)為一定的臨床癥狀，易與“病”、“癥”發(fā)生混淆。“病”是各種病因作用于人體，出現(xiàn)機能或形態(tài)等方面異常變化的全過程。每個具體的病，都有具體的病因、病機，因而也有具體的癥狀和證，以及相應(yīng)的治則方藥，并有一定的預(yù)后可測。“癥”則只是病人形體上反映出來的病態(tài)，是以四診察知的病變的具體表現(xiàn)。概言之，“病”是機體發(fā)生病理變化的全過程；“證”只是對疾病過程中的某一階段和某一類型病機的概括；“癥”專指病證的臨床表現(xiàn)。
病、證、癥三者的聯(lián)系表現(xiàn)為：均統(tǒng)一在人體病機演變的基礎(chǔ)上，“病”與“證”都是對疾病本質(zhì)的認(rèn)識。區(qū)別在于“病”是對疾病全過程的特點與規(guī)律所作的概括；“證”是對疾病所處一定階段，或一定階段的某種類型的病因、病性、病位等所作的概括；而“癥”只是病證的外在表現(xiàn)。
與證相關(guān)詞語的基本涵義
與“證”相關(guān)的詞語有“證候”、“證型”、“證名”、“辨證”、“病證”等?！白C候”一般被認(rèn)為是證的同義語。近來有學(xué)者認(rèn)為“候”的字義為現(xiàn)象、情況、征兆等，“證候”用以指證的外在表現(xiàn)較為貼切。“證型”是經(jīng)反復(fù)臨床觀察研究，確定下來的各種疾病常見的病機類型。“證名”是醫(yī)生辨證結(jié)束時，賦予該證的診斷名稱，如“脾虛濕困證”。“辨證”是運用中醫(yī)理論，對望、聞、問、切四診所得臨床資料，進(jìn)行辨別分析，以確定屬于何證的過程?！安∽C”則是對疾病和證的簡略合稱。
證、癥和征三字的區(qū)別
證、癥、征是中醫(yī)學(xué)中常用的幾個同音字，分別和其他字組成癥狀、證候、體征等特定詞。這三個字不能互換使用，如“綜合征”，有人誤寫為“綜合癥”；適應(yīng)證、禁忌證是“證”，而非“癥”或“征”。
- 癥（癥狀），是患者本人的異常感覺，如頭暈、目眩、氣喘、咳嗽等；
- 證（證候），指病人的一系列相互關(guān)聯(lián)的表現(xiàn)，如風(fēng)寒證常同時表現(xiàn)出頭痛、鼻塞、惡風(fēng)寒、脈浮等；
- 征（體征），是醫(yī)生在診察患者時發(fā)現(xiàn)的跡象、現(xiàn)象，如脈象變化、心臟雜音等。
癥狀、證候、體征等雖然詞義不同，但相互之間有著密切的聯(lián)系。廣義的癥狀可以包括體征，醫(yī)生在記錄病人癥狀時往往把舌、脈等部位的反應(yīng)寫上，如風(fēng)寒證病人的癥狀中所表現(xiàn)的脈浮就是體征。證候不但可包括多種癥狀、體征，還可說明病因、病位、病性，如風(fēng)寒一證即可包括頭痛、惡寒、脈浮緊、舌苔薄白等癥狀和體征，又可表明病因是感受風(fēng)寒，病位在表，疾病的性質(zhì)屬實證等。
憑癥、征都不能決定治法，如頭痛一癥，病因有風(fēng)、寒、暑、濕、火、血淤、氣滯等不同，性質(zhì)又有寒熱虛實的差異，因此，僅憑“頭痛”這個癥狀是不能決定治法的。只有“證”是疾病的原因、部位、性質(zhì)以及致病因素和抗病能力相互斗爭情況的概括，是疾病過程中某階段各種癥狀的綜合，它直接反映疾病的本質(zhì)，指導(dǎo)醫(yī)生的治法和用藥。因此說中醫(yī)診斷疾病的目的就在于“辨證”，只有在辨清證的基礎(chǔ)上才能談“治”，根據(jù)不同的辨證結(jié)果，確定不同的治療方法。
現(xiàn)代研究
證是現(xiàn)代中醫(yī)研究的重要領(lǐng)域，其研究范圍廣，涉及到理論研究、臨床研究及實驗研究多個方面。
理論研究
重點是證的概念、證與病的關(guān)系、證的層次結(jié)構(gòu)、證的分類、證的命名原則等問題。
關(guān)于證的層次結(jié)構(gòu)，張震認(rèn)為中醫(yī)的證存在著核心、基礎(chǔ)、具體三個比較大的層次。第一層次核心證候，即虛、實、寒、熱、氣、血、陰、陽等的病機及癥狀；第二層次基礎(chǔ)證候，為核心證候構(gòu)成的比較基礎(chǔ)的部分，如陰虛、氣滯、血瘀、濕熱等；第三層次具體證候，是肝、心、脾、肺、腎等證的定位標(biāo)志與基礎(chǔ)證候共同組成的，如腎陰虛、肝氣郁結(jié)、熱入營血等。黃柄山也認(rèn)為中醫(yī)內(nèi)傷病的證具有三個層次，其中氣、血、陰、陽為第一層次；臟腑氣血陰陽(如肝血、腎陰)為第二層次；臟腑氣血陰陽之虛、實、寒、熱(如肝血虛、腎陰虛)為第三層次。歐陽琦認(rèn)為無論怎樣錯綜復(fù)雜的證，均由外感、內(nèi)傷、雜病三類21個提綱證相互交錯組成。這三類提綱證在表現(xiàn)形式上具有不同特點，可作為證分類的總綱，是證的第一層次。21個提綱證(風(fēng)、熱、濕、燥、寒、肝、心、脾、肺、腎、膽、小腸、胃、大腸、膀胱、痰、飲、水氣、瘀血、食積、蟲積)可互為綱目，其中綱證為第二層次，目證為第三層次。概言之，三種觀點都認(rèn)為：證有層次結(jié)構(gòu)；證的層次可由淺入深分為三級；不同層次反映了證的不同側(cè)面。
關(guān)于證分類(證的類型)，近年人們在對基本證、復(fù)合證、多級復(fù)合證，全身證、局部臟器證、多因所致證，及類證、疑似證的認(rèn)識基礎(chǔ)上，根據(jù)證具有發(fā)展演變的特征，分出潛證(外無任何癥狀體征，而內(nèi)已出現(xiàn)病理改變)、前證態(tài)(少數(shù)孤立的癥征尚不足以構(gòu)成證)、顯證(有明顯特異癥征)、前沿證(有一定臨床表現(xiàn)，但尚不足以確診為某證)、臨界證(符合證候最低診斷標(biāo)準(zhǔn)的證候狀態(tài))、典型證(具有明顯特異臨床表現(xiàn))，以及偏原發(fā)證(原發(fā)證向它證過渡，以原發(fā)證為主)、間位證(原發(fā)證向繼發(fā)證轉(zhuǎn)化，處于證與證過渡的中間狀態(tài)，具備兩種臨床特點)、偏繼發(fā)證(原發(fā)證向繼發(fā)證過渡，繼發(fā)證明顯處于兩證中的重要地位)。這些分類表明人們對證的認(rèn)識，已從局部、孤立的狀態(tài)擴展到全面、動態(tài)的水平。
關(guān)于證命名原則，可概括為幾點：第一，必須揭示疾病階段性的主要矛盾；第二，必須揭示同一證在不同疾病中的共同矛盾；第三，必須重視實踐性；第四，必須重視準(zhǔn)確性；第五，必須重視繼承性。每個具體證名至少包括證的病位、病性(或病因)等主要內(nèi)容，命名當(dāng)力求清晰準(zhǔn)確，忌含混籠統(tǒng)，文字宜精煉確切，一般以4至8字為宜。實證可以病因+病位+病機命名，如“風(fēng)寒束肺”，虛證可以病位+病性命名，如“肝腎陰虛證”。
臨床研究
即以臨床觀察為基本手段的研究。證的臨床研究主要集中在辨證標(biāo)準(zhǔn)及病證結(jié)合研究兩個方面。①辨證標(biāo)準(zhǔn)研究。每證都有一定的證候，辨證標(biāo)準(zhǔn)研究就是歸納分析證候，定出常見證的具體診斷標(biāo)準(zhǔn)，給臨床辨證提供依據(jù)。如1982年全國中西醫(yī)結(jié)合虛證與老年病防治學(xué)術(shù)會議定出的虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)，其中包括心虛、脾虛、肺虛、腎虛、氣虛、血虛、陰虛、陽虛等證，每證列出主癥、次癥若干條，定出具體參考標(biāo)準(zhǔn)。中國中醫(yī)研究院“中醫(yī)證候規(guī)范研究”課題組于1986年撰寫并初審了77條臟腑證的規(guī)范初稿，包括各證的定義、證候表現(xiàn)、診斷條件、鑒別診斷等內(nèi)容。1989年湖南省中醫(yī)藥研究院“中醫(yī)疾病診斷規(guī)范”課題組在提出中醫(yī)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的同時，總結(jié)出200余個常見證的辨證要點及鑒別要點。②病證結(jié)合研究。有縱向結(jié)合及橫向結(jié)合兩種。癥證縱向結(jié)合研究，重在摸清疾病各階段必然形成的證，摸清每個病究竟有多少證是由病的特殊本質(zhì)變化所決定的，分析出證與證之間的聯(lián)系和界限，弄清病的基本癥狀見于各證的特點，從每種病各階段各類型辨證用藥的規(guī)律發(fā)現(xiàn)有效藥物。病證橫向結(jié)合研究，重在從不同疾病摸清相同證候的臨床表現(xiàn)、規(guī)范證候，從而異中求同。病證縱向結(jié)合研究著重從病入手，病證橫向結(jié)合研究著重從證入手。病證結(jié)合研究有西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合及中醫(yī)辨病與辨證相結(jié)合兩種形式。
實驗研究
為了檢驗和發(fā)展中醫(yī)藥理論，利用科學(xué)儀器和設(shè)備進(jìn)行的動物實驗研究。證的實驗研究主要是證實質(zhì)研究及證的動物模型研究。①證實質(zhì)研究。通過大量研究，人們已發(fā)現(xiàn)有些證在中樞神經(jīng)功能、植物神經(jīng)功能、基礎(chǔ)代謝、免疫功能、血生化反應(yīng)、微量元素含量、病理形態(tài)等方面彼此有一定的差別。如寒證、虛證，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)功能多抑制，副交感神經(jīng)活動增強，基礎(chǔ)代謝率降低，免疫功能低下等；熱證、實證，則常見中樞神經(jīng)過度興奮，交感神經(jīng)緊張度上升，基礎(chǔ)代謝率增高等。腎虛證可見垂體－腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮低下，24小時尿17－羥皮質(zhì)類固醇、血清睪丸酮及血清鉻值下降。脾虛證可見胃蛋白酶、胰淀粉酶、血清淀粉酶、血清胡蘿卜素、木糖排泄率、血清蛋白、淋巴細(xì)胞電泳能力及微量元素鋅和銅的變化。血瘀證可見全血黏度、紅細(xì)胞壓積、血小板凝集傾向、血漿PGA2含量、毛細(xì)血管及舌底血管的變化。②證的動物模型研究。制備證的動物模型，是證實驗研究的關(guān)鍵，經(jīng)過長時間摸索，目前對制備脾虛證、肝郁證、陽虛證、陰虛證、氣虛證、血虛證、血瘀證、寒證、熱證等模型已積累了一定經(jīng)驗，但要論證這些模型的效度還需做進(jìn)一步的工作。
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