食管中段憩室
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食管中段憩室(diverticulum of the esophageal midtpiece)主要是牽引型憩室，偶有先天性憩室和因食管某處先有狹窄而導(dǎo)致的膨出型憩室(圖1)。
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食管中段憩室的病因
(一)發(fā)病原因
食管中段的牽引型憩室多因縱隔或肺門淋巴結(jié)結(jié)核的瘢痕收縮和牽引所致，少數(shù)是因心包炎或脊柱結(jié)核波及食管而引起。
(二)發(fā)病機(jī)制
多發(fā)生于左右支氣管分叉后方的食管側(cè)壁，約2/3的病例憩室向食管左側(cè)和前側(cè)發(fā)展，向后方發(fā)展者極少，因這種憩室壁是由食管壁的各層組織構(gòu)成，故屬于真性憩室。只向外膨出而不下垂，故一般不積存食物，不易引起炎癥，也不易發(fā)生食管腔的梗阻。但由于瘢痕組織的粘連固定，可影響食管的蠕動(dòng)。有時(shí)憩室可發(fā)生炎癥、出血，形成膿腫或破入縱隔等并發(fā)癥。由于憩室周圍為瘢痕組織，故極少發(fā)生急性穿孔。也有憩室破潰入主動(dòng)脈造成大出血，或穿入氣管而形成食管氣管瘺的報(bào)告，還有憩室破入支氣管動(dòng)脈而發(fā)生非致死性出血的報(bào)告，這可能是由于質(zhì)地較脆的肉芽組織破碎，或鈣化的組織腐蝕支氣管動(dòng)脈所致。Dukes和Maclarty等指出，縱隔肉芽腫累及食管的情況并不多見，但有時(shí)可壓迫食管，造成食管窄狹、形成憩室或竇道，以及形成食管氣管瘺。
食管中段憩室的癥狀
食管中段牽引型憩室雖可發(fā)生出血、瘺以及食管梗阻等并發(fā)癥，但在無并發(fā)癥時(shí)一般無癥狀，多在作X線鋇餐檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。這種憩室有完整的肌層，保證了憩室的排空，不易誘發(fā)癥狀。如合并憩室炎，病人可感到吞咽疼痛和吞咽阻擋感，胸背部或胸骨后疼痛，胸內(nèi)飽滿感或少量嘔吐等臨床癥狀。若病人平臥，有時(shí)食物可從憩室內(nèi)反流到口腔，這些癥狀還可能與食管受壓或狹窄有關(guān)，有的病人可并發(fā)局限性食管炎。
根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合食管鋇餐造影和食管內(nèi)鏡檢查可明確診斷。
食管中段憩室的診斷
食管中段憩室的檢查化驗(yàn)
1.X線鋇餐檢查 大多數(shù)為球狀外形及窄頸的膨出型憩室少數(shù)呈牽拉型憩室的處型，由于這些憩室開口較大，立位檢查時(shí)，鋇劑很易流出，憩室不易顯影，若將病人置頭低腳高位，或采取俯臥位或左側(cè)臥位，憩室就較易顯示。鋇餐檢查時(shí)應(yīng)觀察食管運(yùn)動(dòng)(如排空延滯等情況)及并存的食管疾患。懷疑合并支氣管瘺時(shí)做支氣管碘油造影X檢查更易發(fā)現(xiàn)病變。憩室腔內(nèi)有惡變時(shí)X線征象是：①充盈缺損或囊壁不規(guī)則，至憩室完全消失，代之以充盈缺損;②憩室開口處或鄰近處食管不規(guī)則，甚至有僵硬現(xiàn)象;③食管憩室附近管壁功能改變，蠕動(dòng)收縮變?nèi)?，甚至消失，致?a href="/w/%E9%80%A0%E5%BD%B1%E5%89%82" title="造影劑">造影劑停留。有時(shí)與憩室內(nèi)炎癥不易鑒別，須進(jìn)一步行內(nèi)鏡檢查。
2.食管測(cè)壓檢查 可發(fā)現(xiàn)食管有無運(yùn)動(dòng)功能異常，諸如食管彌漫性痙攣、失弛緩癥等。
3.氣管內(nèi)鏡檢查 對(duì)疑有憩室惡變及食管氣管瘺并發(fā)癥的病人，有助于發(fā)現(xiàn)瘺口。囑病人口服亞甲藍(lán)溶液，若在支氣管鏡中或咳出的痰中發(fā)現(xiàn)亞甲藍(lán)，即可以確定有食管支氣管瘺。
4.CT檢查 以除外其他較嚴(yán)重的疾病。如果病人有慢性肺化膿癥的癥狀，肺CT掃描可明確肺部病變的范圍。
食管中段憩室的鑒別診斷
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食管中段憩室的并發(fā)癥
多見的是淋巴結(jié)發(fā)炎后與食管壁相粘連，憩室可以因炎癥潰瘍或淋巴結(jié)壞死穿孔進(jìn)入呼吸道形成瘺管，小瘺管穿入支氣管可不發(fā)生癥狀，瘺管擴(kuò)大在吞咽流質(zhì)時(shí)可引起陣發(fā)性咳嗽發(fā)作，亦能發(fā)生肺膿腫的并發(fā)癥。瘺管進(jìn)入支氣管動(dòng)脈或食管動(dòng)脈造成出血較少見。胡榮華曾報(bào)道(1962)1例食管憩室破至心包，心包穿破至胸腹壁積食和膿腫。。
食管中段憩室的預(yù)防和治療方法
(一)治療
多數(shù)體積小、無癥狀的食管中段憩室不需要外科治療。食管中段牽引型憩室的手術(shù)治療方法有：憩室切除術(shù)，憩室翻入埋縫術(shù)，食管支氣管瘺縫扎、修補(bǔ)術(shù)以及食管部分切除、食管胃吻合術(shù)等。憩室并發(fā)癌變或不能逆轉(zhuǎn)的瘢痕狹窄，應(yīng)行食管部分切除或較為徹底的憩室切除。
1.食管中段憩室切除術(shù)
(1)適應(yīng)證：①憩室較大，排空不暢，食物和分泌物積聚導(dǎo)致嚴(yán)重的憩室炎或食管炎的癥狀者，為防止發(fā)生出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)予以手術(shù)治療。②憩室逐漸增大，經(jīng)X線或食管鏡檢查，懷疑有惡變者。③牽引型憩室合并有反流性食管炎、胃炎或胃十二指腸潰瘍等疾病，應(yīng)首先治療并存的疾病，并仔細(xì)觀察，不宜急于施行憩室切除術(shù)。
(2)術(shù)前準(zhǔn)備：除一般食管外科常規(guī)準(zhǔn)備之外，要注意以下問題。
①估計(jì)手術(shù)效果：術(shù)前應(yīng)充分考慮術(shù)后可能發(fā)生的各種并發(fā)癥，并制定預(yù)防措施。
②明確食管、憩室情況：術(shù)前進(jìn)行詳盡的上消化道鋇餐檢查，明確憩室的位置、大小和類型，確診有否食管彌漫性痙攣，明確者術(shù)中加食管肌層切開術(shù)。
③擴(kuò)張狹窄的食管。
④憩室沖洗：每晚睡前作體位引流及飲水沖洗食管和憩室。必要時(shí)可利用食管鏡清洗憩室囊腔。
⑤置入胃管：術(shù)前放置胃管，便于術(shù)中游離食管及分離、切除憩室。
(3)手術(shù)步驟(圖2)：
①切口：宜選擇右胸后外切口，經(jīng)第6肋床進(jìn)胸。部分病例可選擇左胸后外側(cè)切口
②在肺門后方結(jié)扎、切斷廳靜脈，以利食管和憩室和顯露。沿食管床剪開縱隔胸膜，確認(rèn)食管。
③在憩室部位的近、遠(yuǎn)側(cè)游離食管，分離憩室周圍的粘連，顯露并解剖出憩室。如遇有瘺管應(yīng)先予以閉合。有些病例由于憩室周圍有瘢痕組織和粘連，憩室的解剖較為困難，必要時(shí)可采用腔內(nèi)注氣法，即壓迫或用橡皮帶暫時(shí)閉鎖食管下段，并經(jīng)胃管向食管腔內(nèi)注射氣體、便可促使憩室膨出，有利于憩室的顯露和解剖。小的憩室在游離后，膨出的黏膜即可自行縮回而勿須切除，僅將食管肌層縫合加固即可。
④用鈍性分離法分開食管肌層，牽出憩室和黏膜，在其基底部用縫線做成切除憩室黏膜之標(biāo)志，并平行食管縱軸切除憩室。在切除憩室時(shí)，必須在其頸部切斷，如有部分殘留，術(shù)后容易復(fù)發(fā)。
⑤用細(xì)絲線間斷內(nèi)翻縫合黏膜切口，線結(jié)留于食管腔內(nèi)。
⑥間斷縫合食管肌層，以包埋黏膜切口，并利用附近合適的帶蒂胸膜片覆蓋，加固縫合口。縫合時(shí)要注意避免造成食管腔之狹窄。
術(shù)后處理同其它食管憩室切除術(shù)。
2.食管支氣管瘺修補(bǔ)術(shù)
(1)適應(yīng)證：食管中段憩室因縱隔淋巴結(jié)炎癥侵蝕鄰近氣道和食管，而致食管氣管瘺或食管支氣管瘺者。手術(shù)需要經(jīng)胸切口顯露食管和氣管支氣管樹，確定瘺的部位，分別關(guān)閉瘺口，并用健康的帶蒂胸膜片或肌瓣覆蓋固定，以降低瘺復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。同時(shí)應(yīng)將已經(jīng)損毀而不可逆轉(zhuǎn)的病肺一并切除。
有些作者建議，為預(yù)防術(shù)后支氣管瘺口縫線崩裂以致瘺復(fù)發(fā)，以及術(shù)后早期進(jìn)行支氣管腔內(nèi)沖洗，術(shù)中可行氣管造瘺術(shù)。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)食管瘺之關(guān)閉不滿意，可行頸段食管轉(zhuǎn)流和胃造口術(shù)，待病人恢復(fù)后，再考慮食管的重建手術(shù)。
(2)麻醉與體位：應(yīng)選擇氣管內(nèi)插管(雙腔管)，靜脈復(fù)合全身麻醉。病人取左側(cè)臥位。
(3)手術(shù)步驟(圖3)：
①切口：經(jīng)右胸后外側(cè)切口，切除第6肋進(jìn)胸。
②顯露瘺管：如胸內(nèi)有膜狀或束帶狀粘連，予以分離。將右肺牽向前上方，剪開食管中段部位的縱隔胸膜，在食管右側(cè)、氣管分叉之下緣進(jìn)行解剖，便可解剖出位于食管和右主支氣管之間的瘺管。
③徹底切除瘺管周圍的肉芽組織和瘢痕組織，并切除炎性或鈣化淋巴結(jié)。結(jié)扎并切斷瘺管，一部分瘺管可予以切除。瘺管兩端用細(xì)絲線間斷縫合，之后用鄰近的縱隔胸膜片分別覆蓋于食管和支氣管瘺之兩斷端并縫合固定。
術(shù)后處理和并發(fā)癥同其他食管切開術(shù)。
(二)預(yù)后
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