中醫內科學/呃逆
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呃逆是指胃氣上逆動膈，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，令人不能自止為主要臨床表現的病證。呃逆古稱“噦”，又稱“噦逆”。
《內經》首先提出本病病位在胃，并與肺有關；病機為氣逆，與寒氣有關。如《素問.宣明五氣篇》謂：“胃為氣逆為噦。”《靈樞.口問》曰：“谷人于胃，胃氣上注于肺。今有故寒氣與新谷氣，俱還人于胃，新故相亂，真邪相攻，氣并相逆，復出于胃，故為噦。”并提出了預后及簡易療法，如《素問.寶命全形論篇》謂：“病深者，其聲噦。”《靈樞.雜病》謂：“噦，以草刺鼻，嚏，嚏而已；無息，而疾迎引之，立已；大驚之，亦可已。”《金匱要略.嘔吐噦下利病脈證治》將其分為屬寒，屬虛熱，屬實三證論治，為后世按寒熱虛實辨證論治奠定了基礎。
西醫學中的單純性膈肌痙攣即屬呃逆。而胃腸神經官能癥、胃炎、胃擴張、胃癌、肝硬化晚期、腦血管病、尿毒癥，以及胃、食道手術后等其他疾病所引起的膈肌痙攣，均可參考本節辨證論治。
【病因病機】
呃逆的病因有飲食不當，情志不遂，脾胃虛弱等。
1．飲食不當進食太快太飽，過食生冷，過服寒涼藥物，致寒氣蘊蓄于胃，胃失和降，胃氣上逆，并可循手太陰之脈上動于膈，使膈間氣機不利，氣逆上沖于喉，發生呃逆。如《丹溪心法.咳逆》曰：“咳逆為病，古謂之噦，近謂之呃，乃胃寒所生，寒氣自逆而呃上。”若過食辛熱煎炒，醇酒厚味，或過用溫補之劑，致燥熱內生，腑氣不行，胃失和降，胃氣上逆動膈，也可發為呃逆。如《景岳全書.呃逆》曰：“皆其胃中有火，所以上沖為呃。”
2．情志不遂惱怒傷肝，氣機不利，橫逆犯胃，胃失和降，胃氣上逆動膈；或肝郁克脾，或憂思傷脾，脾失健運，滋生痰濁，或素有痰飲內停，復因惱怒氣逆，胃氣上逆挾痰動膈，皆可發為呃逆。正如《古今醫統大全，咳逆》所說：“凡有忍氣郁結積怒之人，并不得行其志者，多有咳逆之證。”
3．正氣虧虛或素體不足，年高體弱，或大病久病，正氣未復，或吐下太過，虛損誤攻等，均可損傷中氣，使脾胃虛弱；胃失和降；或胃陰不足，不得潤降，致胃氣上逆動膈，而發生呃逆。若病深及腎，腎失攝納，沖氣上乘，挾胃氣上逆動膈，也可導致呃逆。如《證治匯補.呃逆》提出：“傷寒及滯下后，老人、虛人、婦人產后，多有呃癥者，皆病深之候也。”
呃逆的病位在膈，病變關鍵臟腑為胃，并與肺、肝、腎有關。胃居膈下，肺居膈上，膈居肺胃之間，肺胃均有經脈與膈相連；肺氣、胃氣同主降，.若肺胃之氣逆，皆可使膈間氣機不暢，逆氣上出于喉間，而生呃逆；肺開竅于鼻，刺鼻取嚏可以止呃，故肺與呃逆發生有關。產生呃逆的主要病機為胃氣上逆動膈。
【臨床表現】
呃逆的主要表現是喉間呃呃連聲，聲音短促，頻頻發出，病人不能自制。臨床所見以偶發者居多，為時短暫，多在不知不覺中自愈；有的則屢屢發生，持續時間較長。呃聲有高有低，間隔有疏有密，聲出有緩有急。發病因素與飲食不當、情志不遂、受涼等有關。本病常伴胸膈痞悶，胃脘嘈雜灼熱，噯氣等癥。
【診斷】
1．臨床表現以喉間呃呃連聲，聲短而頻，令人不能自止為主癥。
2．常伴胸膈痞悶，胃脘嘈雜灼熱，噯氣，情緒不安等癥。
3．多有飲食不當、情志不遂、受涼等誘發因素，起病較急。
4．呃逆控制后，作胃腸鋇劑X線透視及內窺鏡等檢查，有助于診斷。
【鑒別診斷】
1．干嘔干嘔與呃逆同有胃氣上逆的病機，同有有聲無物的臨床表現，二者應予鑒別。
呃逆的特點是氣從隔間上逆，氣沖喉間，其聲短促而頻；干嘔的特點為胃氣上逆，沖咽而出，其聲長而濁，多伴惡心，屬于嘔吐病，不難鑒別。
2．噯氣噯氣與呃逆也同屬胃氣上逆，有聲無物之證，然呃逆的特點為聲短而頻，令人不能自制；噯氣的特點則是聲長而沉緩，多可自控。
【辨證論治】
辨證要點
1．辨病情輕重呃逆有輕重之分，輕者多不需治療，重者才需治療，故需辨識。若屬一時性氣逆而作，無反復發作史，無明顯兼證者，屬輕者；若呃逆反復發作，持續時間較長，兼證明顯，或出現在其他急慢性疾病過程中，則屬較重者，.需要治療。若年老正虛，重病后期及急危患者，呃逆時斷時續，呃聲低微，氣不得續，飲食難進，脈細沉弱，則屬元氣衰敗、胃氣將絕之危重證。
2．辨寒熱虛實呃聲沉緩有力，胃脘不舒，得熱則減，遇寒則甚，面青肢冷，舌苔白滑，多為寒證；呃聲響亮。聲高短促，胃脘灼熱，口臭煩渴，面色紅赤，便秘溲赤，舌苔黃厚，多為熱證；呃聲時斷時續，呃聲低長，氣出無力，脈虛弱者，多為虛證；呃逆初起，呃聲響亮，聲頻有力，連續發作，脈實者，多屬實證。
治療原則
呃逆一證，總由胃氣上逆動膈而成，故治療原則為理氣和胃、降逆止呃，并在分清寒熱虛實的基礎上，分別施以祛寒、清熱、補虛、瀉實之法。對于重危病證中出現的呃逆，急當救護胃氣。
分證論治
『實證』
胃中寒冷
癥狀：呃聲沉緩有力，胸膈及胃脘不舒，得熱則減，遇寒則甚，進食減少，口淡不渴，舌苔白，脈遲緩。
治法：溫中散寒，降逆止呃。
方藥：丁香散。
方中丁香、柿蒂降逆止呃，高良姜、甘草溫中散寒。若寒氣較重，胸脘脹痛者，加吳萊萸、肉桂、烏藥散寒降逆；若寒凝食滯，脘悶噯腐者，加萊菔子、檳榔、半夏行氣導滯；若寒凝氣滯，脘腹痞滿者，加枳殼、厚樸、陳皮；若氣逆較甚，呃逆頻作者，加刀豆子、旋覆花、代赭石以理氣降逆；若外寒致呃者，可加紫蘇、生姜。
.胃火上逆
癥狀：呃聲洪亮有力，沖逆而出，口臭煩渴，多喜飲冷，脘腹滿悶，大便秘結，小便短赤，苔黃燥，脈滑數。
治法：清熱和胃，降逆止呃。
方藥：竹葉石膏湯。
方中竹葉、生石膏清瀉胃火，人參（易沙參）、麥冬養胃生津，半夏和胃降逆，粳米，甘草調養胃氣。可加竹茹、柿蒂以助降逆止呃之力。若腑氣不通，痞滿便秘者，可用小承氣湯通腑泄熱，亦可再加丁香、柿蒂，使腑氣通，胃氣降，呃逆自止。若胸膈煩熱，大便秘結，可用涼膈散。
.氣機郁滯
癥狀：呃逆連聲，常因情志不暢而誘發或加重，胸脅滿悶，脘腹脹滿，納減噯氣，腸鳴矢氣，苔薄白，脈弦。
治法：順氣解郁，降逆止呃。
方藥：五磨飲子。
方中木香、烏藥解郁順氣，枳殼、沉香、檳榔寬中行氣。可加丁香、代赭石降逆止呃，川棟子、郁金疏肝解郁。若心煩口苦，氣郁化熱者，加梔子、黃連泄肝和胃；若氣逆痰阻，昏眩惡心者，可用旋覆代赭湯降逆化痰；若痰涎壅盛，胸脅滿悶，便秘，苔濁膩者，可用礞石滾痰丸瀉火逐痰；若瘀血內結，胸脅刺痛：久呃不止者，可用血府逐瘀湯活血化瘀。
『虛證』
.脾胃陽虛
癥狀：呃聲低長無力，氣不得續，泛吐清水，脘腹不舒，喜溫喜按，面色毗白，手足不溫，食少乏力，大便溏薄，舌質淡，苔薄白，脈細弱。
治法：溫補脾胃，和中降逆。
方藥：理中湯。
方中人參、白術、甘草甘溫益氣，干姜溫中散寒。可加吳茱萸、丁香溫胃平呃，內寒重者，可加附子、肉桂。若噯腐吞酸，夾有食滯者，可加神曲、麥芽；若脘腹脹滿，脾虛氣滯者，可加香附、木香；若呃聲難續，氣短乏力，中氣大虧者，可用補中益氣湯；若病久及腎，腎失攝納，腰膝酸軟，呃聲難續者，可分腎陰虛、腎陽虛而用金匱腎氣丸、七味都氣丸。
.胃陰不足
癥狀：呃聲短促而不得續，口干咽燥，煩躁不安，不思飲食，或食后飽脹，大便干結，舌質紅，苔少而干，脈細數。
方藥：益胃湯。
方中沙參、麥冬、玉竹、生地甘寒生津，滋養胃陰。可加炙枇杷葉、柿蒂、刀豆子以助降逆止呃之力。若神疲乏力，氣陰兩虛者，可加人參、白術、山藥；若咽喉不利，胃火上炎者，可用麥門冬湯；若日久及腎，腰膝酸軟，五心煩熱，肝腎陰虛，相火挾沖氣上逆者，可用大補陰丸加減。
【轉歸預后】
呃逆一證，病情輕重差別極大，一時性呃逆，大多輕淺，只需簡單處理；可不藥而愈。持續性或反復發作者，服藥后也多治愈。若慢性危重病證后期出現呃逆者，多為病情惡化，胃氣將絕，元氣欲脫的危候。
【預防與調攝】
應保持精神舒暢，避免過喜、暴怒等精神刺激；注意避免外邪侵襲；飲食宜清淡，忌食生冷、辛辣，避免饑飽失常。發作時應進食易消化飲食，半流飲食。
【結語】
呃逆以喉間呃呃連聲，聲短而頻，令人不能自止為主要表現。病因主要是飲食不當，情志不遂，脾胃虛弱等，呃逆的病位在膈，病變關鍵臟腑為胃，與肺、肝、腎有關。主要病機為胃氣上逆動膈。治療原則為理氣和胃，降逆止呃，并在分清寒熱虛實的基礎上，分別施以祛寒、清熱、補虛、瀉實之法。對于重危病證中出現的呃逆，急當救護胃氣。
【文獻摘要】
《金匱要略.嘔吐噦下利病脈證治》：“干嘔、噦，若手足厥者，橘皮湯主之。”“噦逆者，橘皮竹茹湯主之。”“噦而腹滿，視其前后，知何部不利，利之則愈。”
《景岳全書.呃逆》：“噦者呃逆也，非咳逆也，咳逆者咳嗽之甚者也，非呃逆也；干嘔者無物之吐即嘔也，非噦也；噫者飽食之息即噯氣也，非咳逆也。后人但以此為鑒，則異說之疑可盡釋矣。”“然致呃之由，總由氣逆，氣逆于下，則直沖于上，無氣則無呃，無陽亦無呃，此病呃之源所以必由氣也。”“然病在氣分，本非一端，而呃之大要，亦惟三者而已，則一日寒呃，二日熱呃，三日虛脫之呃。寒呃可溫可散，寒去則氣自舒也；熱呃可降可清，火靜而氣自平也；惟虛脫之呃，則誠危殆之證，其或免者亦萬幸矣。”
《證治匯補.呃逆》：“火呃，呃聲大響，乍發乍止，燥渴便難，脈數有力；寒呃，朝寬暮急，連續不已，手足清冷，脈遲無力；痰呃，呼吸不利，呃有痰聲，脈滑有力；虛呃，氣木接續，呃氣轉大，脈虛無力；瘀呃，心胸刺痛，水下即呃，脈芤沉澀。，，“治當降氣化痰和胃為主，隨其所感而用藥。氣逆者，疏導之；食停者，消化之；痰滯者，涌吐之；熱郁者，清下之；血瘀者，破導之；若吐若下后，服涼藥過多者，當溫補；陰火上沖者，當平補；虛而挾熱者，當涼補。”
【現代研究】
溫氏以二石龍牡湯治療頑固性呃逆300例，其中男196例，女104例；病程3個月以內76例，3個月-1年208例，1年以上16例，大多數患者均長期應用過中西藥物及針灸治療。現采用二石龍牡湯治療，組成：代赭石、磁石、生龍骨、生牡蠣、陳皮、木香、人參、水煎服，每日劑，服藥6劑為1療程，視病情可停藥1-3日再服第2療程。結果臨床治愈196例（占65．3％），顯效72例，好轉28例，無效4例，總有效率98，7％。并對臨床治愈和顯效者進行了1年的隨訪，結果268例中，復發者為37例，占13．8％。復發病例的自覺癥狀，大部分較治療前輕，繼續給予二石龍牡湯治療，大多仍然有效。300例患者發病原因多與飲食不節，生活不規律，精神刺激，受風寒等因素有關；病種主要包括西醫學的膈肌痙攣、胃腸疾病、神經官能癥等。但本方對于腦血管病的高顱壓癥、尿毒癥以及惡性腫瘤晚期療效較差［陜西中醫1992；13（1）：11）。
甘氏報告喉癌術后頑固性呃逆治驗。4例患者均為喉癌術1-3日后，并發頑固性呃逆。選用旋覆代赭湯合理中湯加減，藥物為：炒黨參、旋覆花、代赭石、公丁香、沉香粉、柿蒂、干姜、川牛膝、川樸、陳皮等。水煎過濾取汁，微溫約150ml沖入沉香粉，用20ml注射器抽取藥液¨經鼻飼管緩緩搖晃推人。2-3日后呃逆完全消失，維持治療5日，停藥后未見復發［浙江中醫雜志1993；（6）：249］。
任氏治療中風繼發呃逆有獨到的經驗。認為中風繼發呃逆是肝陽亢盛，極而生火，橫逆犯中，胃氣上逆所致。均用鎮肝降逆法治療，方用鎮肝降逆方，常用藥物為：代赭石15-30g（先煎），天麻l0g，茯苓l0g，橘皮l0g，竹茹l0g，柿蒂l0g，川郁金l0g，炒枳實l0g，上沉香片2g（研細末和服）。每日劑，口服或鼻飼。若出血性中風繼發呃逆，并有手足拘攣者，可加羚羊角粉5g（沖服），雙鉤藤log（后下），石決明15—30g（先煎）；若屬缺血性中風繼發呃逆，可加丹參log［中醫雜志1993；34（4）：205］。
仝氏經驗，皂莢對頑固性呃逆有立桿見影之效，再發再用仍有效。方法是取大皂莢1個研末，手指拈鼻吸之，并指壓左耳枕頂部穴。幾分鐘后，噴嚏大作，呃逆頓止。本法適用于食道及胃部病變所致者及神經性呃逆。中樞性疾病，以及有出血傾向者不宜應用。本法為治標的權宜之計，對有器質性病變者仍應尋找病因。皂莢對鼻粘膜刺激極強，手指拈鼻吸即可取嚏，不必“吸人鼻中”［中醫雜志1995；36（7）：389）。
張氏將丁香與郁金同用，加柿蒂、旋覆花、代赭石、半夏、陳皮為方，治療呃逆32例，均有顯效［中醫雜志1989；（4）：213］。
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