乳腺癌根治術(shù)
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1、切口
無論豎切口、橫切口還是斜切口，里面的操作是差不多的，只有依靠切口作為解剖標(biāo)志的醫(yī)生會(huì)轉(zhuǎn)向。但是，不同的切口對(duì)皮瓣的松緊要求不太一樣，縫合后張力最高點(diǎn)的位置也稍有不同，因此切口的弧度會(huì)有差別。
縫合時(shí)皮瓣的松緊實(shí)際上是切口決定的，許多醫(yī)生采用術(shù)前掐起腫瘤兩側(cè)皮瓣對(duì)合，來判斷切除的寬度，但是經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)切除過多，皮瓣張力高的情況。說明這種方法并不十分可靠。為什么明明術(shù)前感覺挺好，且完就不夠了哪？第一、僅僅掐住中心，以為中間夠了兩邊就沒問題，實(shí)際上中間夠了是使用了兩邊皮膚的擴(kuò)展?jié)摿Γ?dāng)兩邊皮膚自己也需要擴(kuò)展縫合時(shí)，無力支援中間，它就不夠了。第二、僅僅兩指能夠?qū)鲜遣粔虻模虚g的組織厚度要減去，緊貼在胸壁上比蓋在胸壁上需要更多的皮膚。第三、縫合本身也要用掉一些寬度。第四、與感覺不同，瘦人的皮膚潛力比胖人小，可能與皮瓣切除的組織更少、保留的層次更多有關(guān)。第五、由于梭形切口兩側(cè)弧度并不對(duì)稱，你掐得正好的兩點(diǎn)，不一定就會(huì)縫在一起。
怎樣才能更準(zhǔn)確一點(diǎn)哪？
積累經(jīng)驗(yàn)當(dāng)然是個(gè)辦法，但是現(xiàn)在怎么辦？可以試一試這個(gè)辦法。
畫好切口后，經(jīng)切口兩端、乳頭、腫塊另加一條中間線并向兩端延長(zhǎng)。將雙手的手指分別壓在切口線一側(cè)，向內(nèi)推。如果切口線可被整體推過中間線，就算合格。如果不到并且受腫塊影響切口不能繼續(xù)向內(nèi)，可適當(dāng)調(diào)整切口弧度，然后分別將外側(cè)切口線下部向內(nèi)推，內(nèi)側(cè)上部向外推，可同時(shí)過線也可。
微創(chuàng)小切口不推薦使用，自己做過10厘米的，感覺還行，但是估計(jì)被助手在心里罵了一千遍。
有戰(zhàn)友對(duì)此進(jìn)行了專題討論，我簡(jiǎn)單說幾個(gè)于術(shù)式演變有關(guān)的故事，希望能夠從中發(fā)現(xiàn)一些道理。
很久以前，乳癌皮瓣比較厚，有時(shí)是緊貼乳腺腺體表面游離。那時(shí)，電刀質(zhì)量不高，應(yīng)用也不廣泛，大家都使用手術(shù)刀游離皮瓣，技術(shù)要求不高，層次較清楚，止血也不難，相當(dāng)于一個(gè)單純?nèi)橄偾谐?a href="/w/%E8%85%8B%E7%AA%9D" title="腋窩">腋窩清掃。
后來發(fā)現(xiàn)皮下淋巴管可以被腫瘤直接或間接侵犯，皮瓣變薄。對(duì)刀功要求很高，既要在血戰(zhàn)中找到合理的層次，還要完美的保持這一層次，不僅對(duì)主刀，也對(duì)助手提出了更高的要求，對(duì)出血也只能先壓后止了，出血量較大。此時(shí)，電刀由輔助止血工具漸漸變成了游離皮瓣的主角。由于主刀可以即時(shí)止血，保持視野清晰，又不用助手幫忙，明顯降低了操作難度，減少了出血，縮短了手術(shù)時(shí)間。那些被皮瓣游離擋在門外的醫(yī)生由此進(jìn)入了乳癌根治的大門。我自己也是其中一員。
再后來，又有人說淺淋巴管與深層淋巴管相通，腫瘤細(xì)胞也可能侵及，需要?jiǎng)澣肭谐秶鷥?nèi)。于是游離面又進(jìn)一步向皮膚靠攏，幾乎達(dá)到全厚皮瓣的程度。在這個(gè)層次，幾乎都是滲血，而且緊貼皮膚，風(fēng)光一時(shí)的電刀優(yōu)勢(shì)全無。更大的影響是皮瓣壞死。由于切除了皮下血管網(wǎng)，皮瓣早期依靠間隙組織液，后期依靠再生血管，把皮瓣壞死和皮下積液緊密的聯(lián)系在一起。而且這種皮瓣壞死愈合之慢，令人寢食難安。這時(shí)已經(jīng)風(fēng)光不再的手術(shù)刀卷土重來，特別是配合止血水的應(yīng)用，再次占據(jù)了主導(dǎo)地位。但是，并不是所有人都認(rèn)可如此菲薄的皮瓣，原先的游離方式依然被大量使用。
游離皮瓣常見問題
1、范圍
許多醫(yī)生術(shù)前會(huì)用標(biāo)記筆在胸壁畫出游離范圍，這是一個(gè)好方法！但是我發(fā)現(xiàn)，大部分畫線的醫(yī)生手術(shù)中并沒有有效的利用這些線，而是依然尋找固定的解剖標(biāo)志。的確，皮瓣受牽拉后，畫線位置也會(huì)隨之移動(dòng)，與解剖標(biāo)志之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系也隨之改變，依靠畫線來決定，很有一點(diǎn)鄭人買履的意思！既然這樣，還算是一個(gè)好方法嗎？當(dāng)然算！只是部分醫(yī)生使用不當(dāng)！他們畫的線是解剖標(biāo)志的皮膚投影，如上方畫鎖骨，下方畫肋弓，如此明顯的解剖標(biāo)志，還用畫？應(yīng)該畫出實(shí)際皮瓣需要游離的范圍，特別是背闊肌前緣、腋窩中分，肋弓下5厘米線等。
2、超越邊界
在游離皮瓣中，超過一點(diǎn)預(yù)設(shè)的邊界沒有太大問題，但是有些邊界是非常關(guān)鍵的解剖標(biāo)志，錯(cuò)過他們不但前路坎坷，而且會(huì)增加意外損傷的機(jī)會(huì)。
上：胸大肌---三角肌間溝。無論以前還是現(xiàn)在，頭靜脈都要保護(hù)。
外：背闊肌前緣。胖人容易靠外，瘦人容易靠?jī)?nèi)。
下：肋弓是標(biāo)志，但不是邊界。乳房下內(nèi)側(cè)部的淋巴管，向下達(dá)胸骨劍突處，經(jīng)腹前壁上部，與腹直肌、肝和膈肌的淋巴管叢相交通。
腋窩：有不少人清掃腋窩會(huì)掃到上臂。
切斷胸肌
1、皮瓣游離完成后，如果行根治，需要切斷胸肌止點(diǎn)，顯露腋窩。第一個(gè)解剖標(biāo)志就是胸大肌外側(cè)緣，接近耾骨大結(jié)節(jié)處邊緣最為清晰，可由此向下解剖胸大肌外緣，進(jìn)入胸大小肌間隙內(nèi)。
2、確定劈開胸大肌界限。為了簡(jiǎn)化程序，已經(jīng)不再解剖胸大肌三角肌間溝，而是切除胸大肌胸肋部，保留鎖骨。這樣胸鎖關(guān)節(jié)與耾骨大結(jié)節(jié)的連線就是胸大肌劈開線。一般不要先將胸大肌從中間劈開，然后切斷止點(diǎn)，因?yàn)樾卮蠹∨_間隙小，有張力，容易造成胸大肌斷端術(shù)后出血。可以先切斷止點(diǎn)下1厘米的腱性部分，然后沿肌纖維方向直視下劈開，仔細(xì)止血。為了獲得良好的顯露，常常需要將胸大肌胸骨不上段切斷，注意處理穿支血管。
4、切斷胸小肌。先游離胸小肌內(nèi)側(cè)緣，分離胸小肌后方，切開外側(cè)緣，直視下切斷止點(diǎn)。
至此，胸肌全部切斷，向下牽拉，顯露腋窩。
腋靜脈顯露
在清掃腋窩中，顯露腋靜脈是最重要的步驟，常用三種方法：
一、向下牽引胸鎖筋膜，用手術(shù)刀或解剖剪沿腋靜脈方向（估計(jì)）切開胸鎖筋膜，向下解剖顯露腋靜脈前壁。然后以此為界結(jié)扎分支血管，清除淋巴脂肪組織。對(duì)解剖和操作要求高，容易偏離正確的平面。
二、與一相似，但是僅僅切開胸鎖筋膜，用紗布向下推 腋靜脈前方脂肪組織，顯露腋靜脈。比較簡(jiǎn)單易行，但是容易撕斷細(xì)小的血管和淋巴管，造成術(shù)中視野不清和術(shù)后淋巴瘺。
三、先不顯露腋靜脈，沿胸壁向上分離，直達(dá)腋頂。可以顯露腋尖淋巴結(jié)和其下方的腋靜脈。然后，清除腋尖組淋巴結(jié)，沿腋靜脈向下游離。將清掃和顯露和二為一，自內(nèi)而外、自上而下順勢(shì)完成。對(duì)于喜歡結(jié)扎腋窩淋巴管的戰(zhàn)友，更為適合。
淋巴結(jié)清掃
腋窩是淋巴結(jié)清掃的重點(diǎn)，由于術(shù)后需要對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行分組病理檢查，因此推薦對(duì)腋窩淋巴脂肪組織進(jìn)行整塊清除。同時(shí)，為了減少術(shù)后淋巴瘺的發(fā)生，建議對(duì)淋巴管進(jìn)行結(jié)扎或電凝處理。
方法一、自上而下
切開胸鎖筋膜后，從腋動(dòng)靜脈溝淋巴脂肪組織開始，向下清除，結(jié)扎淋巴管（電凝需特別小心）。顯露腋靜脈鞘，如果淋巴結(jié)與靜脈鞘關(guān)系密切，可以沿血管方向切開靜脈鞘。靠近靜脈主干結(jié)扎向下的血管分支，分離腋尖部淋巴結(jié)與血管間隙 ，結(jié)扎上行的淋巴管。將淋巴脂肪組織整體下翻至腋靜脈下，結(jié)扎下方淋巴管。對(duì)于胸背血管神經(jīng)周圍淋巴脂肪組織，可切開其前方筋膜，將淋巴脂肪組織經(jīng)血管神經(jīng)后方外側(cè)清除，即可保護(hù)血管神經(jīng)安全，又可同時(shí)顯露胸長(zhǎng)神經(jīng)。
方法二、自內(nèi)而外。
較方法一分離面小，處理淋巴管更清晰。
術(shù)中出血
1、皮瓣創(chuàng)面出血
對(duì)于菲薄的皮瓣，皮瓣一側(cè)出血以滲血為主，注射止血水后，一般不需特殊處理，壓迫即可。電凝需謹(jǐn)慎。
2、穿支出血
胸大肌胸骨附著點(diǎn)是穿支出血的多發(fā)區(qū)，主要原因是一、過度靠近胸骨切斷，致使血管斷端過短，不好處理。二、切斷時(shí)過度牽拉胸大肌，致使血管斷端回縮或直接將血管撕斷。三、鉗夾血管過淺、過晚。四、血管切斷后輕率地采用直接電凝，不但無法有效止血，還可將血管外露部分破壞。
正確的方法為切斷胸大肌止點(diǎn)前，先分離胸大肌與胸壁間隙，將胸大肌向前挑起，自上而下電刀切斷，電刀應(yīng)一層一層地切斷胸大肌纖維，幾乎每一個(gè)肋間都會(huì)有一根穿支血管，應(yīng)提前發(fā)現(xiàn)鉗夾后切斷。即使不能先發(fā)現(xiàn)，也應(yīng)該在切破血管，尚未切斷時(shí)鉗夾，保證能完整鉗夾血管斷端。
3、胸肌出血
胸肌腱性止點(diǎn)切斷應(yīng)在靠近止點(diǎn)的腱性部分緩慢電凝切斷，盡量直視下徹底止血。胸大肌劈開部分出血，最好采用縫扎止血。電凝雖然可能暫時(shí)止血，但是術(shù)后上肢活動(dòng)肌肉收縮或牽拉會(huì)再次出血，而且胸大肌劈開部靠近腋窩間隙，皮膚也很難形成有效壓迫。
4、腋靜脈及分支出血
常見原因是一、粗暴分離撕裂。二、結(jié)扎撕裂。三、剪刀誤傷。四、電刀分離。刺激神經(jīng)后誤傷。五、沿背闊肌向上游離過高。
5、腋尖出血
處理腋尖部淋巴結(jié)時(shí)，容易出現(xiàn)分離時(shí)出血或清除后出血。注意不要將腋尖淋巴結(jié)分散清除，應(yīng)該整塊清除。先分離與胸壁間隙，然后分離腋靜脈前間隙、淋巴結(jié)前間隙，不要試圖分離淋巴結(jié)上部及尖部間隙，這是血管和淋巴管匯集區(qū)，應(yīng)該結(jié)扎切斷。
術(shù)后出血
術(shù)后出現(xiàn)重新切開處理的出血幾乎都是胸大肌劈開部出血，應(yīng)該術(shù)中謹(jǐn)慎處理。
乳腺癌根治術(shù)-----引流
引流管放置應(yīng)該沒有疑義。需要注意的就是引流管末端不要距腋靜脈太近，也不要位置太靠外。
近幾年我看到越來越多的醫(yī)生放置兩條引流，即在胸骨旁另加一條引流。希望可以提高引流效果，特別是對(duì)胸大肌斷端出血。
多放一根引流管沒問題，問題是這根引流管的位置正好橫跨張力最高的皮瓣區(qū)，對(duì)覆蓋在它上面的皮膚形成壓迫，經(jīng)常出現(xiàn)局部皮膚紅腫，成為術(shù)后疼痛的主要原因之一，特別是這根引流管具有一個(gè)圓形的頭部時(shí)。而它的作用通過引流量可以看出，主要是預(yù)防。如果一定要放，建議將皮下部分剪成斜坡半管狀，凹面反扣在胸壁上，應(yīng)該會(huì)好受一點(diǎn)。
縫合
面對(duì)30厘米的切口，你有沒有信心完美的縫合，你會(huì)不會(huì)擔(dān)心縫偏或不對(duì)稱。我年輕時(shí)曾經(jīng)使用過一種方法，就是牽拉切口兩端，在接近中點(diǎn)處縫一針，然后是中點(diǎn)、中點(diǎn)、中點(diǎn)------。這樣可以把兩側(cè)不對(duì)稱的切緣差距平均分?jǐn)偂２恢獜哪哪觊_始直接從一頭縫到另一頭。如果你有時(shí)間，或者你獲得一次縫合乳腺切口的機(jī)會(huì)并加以珍惜，你應(yīng)該做全切口的垂直褥式縫合，你會(huì)得到非常有效的鍛煉和一個(gè)漂亮的縫合切口。
負(fù)壓引流
加壓包扎？負(fù)壓引流？或兩者結(jié)合？
我基本上傾向于單純負(fù)壓引流，如果說加壓包扎可以有更好的壓迫止血效果，我寧愿術(shù)中多花點(diǎn)心思徹底止血。
接好負(fù)壓管后，將皮瓣下的液體吸出，使皮下間隙形成有效負(fù)壓非常重要。用手?jǐn)D壓非常不可靠，應(yīng)該使用紗布卷，滾動(dòng)壓迫。滾動(dòng)方向?yàn)榍锌趦蓚?cè)由外滾向切口，切口上由內(nèi)下滾向外上。抽液完成后，不要忘了用手指在皮瓣上輕輕敲動(dòng)，不但可以使皮瓣與胸壁之間貼附更為緊密，而且使皮瓣所受張力更均衡的分布。
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