急性梗阻性化膿性膽管炎
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急性梗阻性化膿性膽管炎是急性膽管完全梗阻和化膿性感染所致，它是膽道感染疾病中的嚴重類型，亦稱急性重癥型膽管炎。臨床表現一般較為嚴重，最主要治療是及時解除膽囊梗阻并引流。
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病因
此病在中國較多見。膽管結石是最常見的梗阻因素，其他還有腫瘤、炎性狹窄和蛔蟲等。造成化膿性感染的致病細菌有大腸桿菌、變形桿菌、產氣桿菌、綠膿桿菌等革蘭氏陰性桿菌，厭氧菌亦多見；如混合感染時，病情更加嚴重。
臨床表現
大多數病人有膽道疾病史。一般起病急驟，突發(fā)劍突下或右上腹部頂脹痛或絞痛，繼而寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐。病情常發(fā)展迅猛，有時在尚未出現黃疸前已發(fā)生神志淡漠、嗜睡、昏迷等癥狀。如未予有效治療，繼續(xù)發(fā)展，出現全身紫紺、低血壓休克，并發(fā)急性呼吸衰竭和急性腎功能衰竭，嚴重者可在短期內死亡。檢查病人體溫常高達40℃以上，脈速達120～ 140次/分，血壓降低，呼吸淺快。劍突下有壓痛和肌緊張，肝腫大，肝區(qū)有叩擊痛，有時可觸及腫大的膽囊。實驗室檢查白細胞計數及中性粒細胞均明顯升高，許多病人出現代謝性酸中毒，血氧分壓明顯下降。
本病除了急性膽管炎的Charcot三聯征外，還有休克、神經中樞系統受抑制表現，稱為Reynold五聯征。
實驗室檢查
白細胞計數升高，可超過20x109/L，中性粒細胞比例升高，胞漿內可出現中毒顆粒。肝功能有不同程度的損害，凝血酶原時間延長。動脈血氣分析可有血氧分壓下降、氧飽和度降低。常見有代謝性酸中毒及缺水，低鈉血癥等電解質紊亂。
影像學檢查
應該根據病情選擇簡單、實用、方便的檢查方法。超聲可在床邊進行，能及時了解膽道梗阻部位、肝內外膽管擴張情況及病變性質，對診斷很有幫助。如果病情穩(wěn)定，可行CT或MRCP檢查。對需要同時行經皮經肝膽管引流（PTCD）或經內鏡鼻膽管引流術（ENBD）減壓者可行PTC或ERCP檢查。
治療方案
及時手術解除梗阻、引流膽管是治療本病的最重要措施，應根據病情采用以下方法：
非手術療法
(亦適用于術前準備)
- 有休克者應首先治療休克，并注意防治急性腎功能衰竭。
- 糾正代謝性酸中毒，根據血生化檢查結果，輸入適量的碳酸氫鈉。
- 選用廣譜抗生素靜脈內滴注，然后根據膽汁及血液的細菌培養(yǎng)及抗生素敏感度測定結果加以調整。
- 給予鎮(zhèn)痛藥和解痙劑。糾正脫水。靜脈給予大劑量維生素C及維生素K1等。
- 情況許可時可作纖維十二指腸鏡及鼻膽管引流術。經過上述緊急處理者，病情可能趨于穩(wěn)定，血壓平穩(wěn)，腹痛減輕，體溫下降。待全身情況好轉后，再擇期施行手術，否則應在抗休克的同時積極進行手術。
手術治療
手術的基本方法為膽總管切開引流術。并發(fā)膽囊積膿及結石者，可同時取出膽石并作膽囊造口引流術，待病情改善后，再作第二次手術。手術時宜先探查膽總管，取出膽管內的結石，放置T形引流管。若肝管開口處梗阻，則必須將其擴大或將狹窄處切開。盡量取出狹窄上方的結石，然后將引流管的一臂放至狹窄處上方肝管內，才能達到充分引流的目的。但病情危重者，不宜作過于復雜的手術。
（1）適應癥：阻塞性黃疸術前減壓和膽汁引流；急性化膿性梗阻性膽管炎、膽汁郁滯的引流；極度衰竭的外科性黃疸患者及不能手術切除的膽道惡性腫瘤患者的姑息治療。
（2）禁忌證：碘過敏患者；凝血酶原時音超過20s或血小板計數＜50×109/L；大量腹水患者；穿刺部位有感染者；肝內有廣泛轉移性腫瘤者。
（3）注意事項：
1.術前禁食并使用維生素K1 10mg及哌替啶50mg肌注。
2.術后禁食1d。測血壓、脈搏，1/h，臥床24h，觀察有無發(fā)熱、畏寒、脈搏增快。
4.記錄膽汁引流量及顏色、性質。如引流不暢，應檢查導管有無扭曲。術后1周起用慶大霉素4萬U加生理鹽水20ml經導管低壓沖洗，1/d。
5.妥善固定引流管，防止脫出折斷。
6.當發(fā)現膽汁量銳減或無膽汁引出，應考慮到引流管脫出，即行腹部透視或拍片，以便及早發(fā)現和糾正。
后續(xù)治療
急診膽管減壓引流一般不可能完全去除病因，如果不做后續(xù)治療，可能會反復發(fā)作。如果病人一般情況恢復較好，可在1-3個月后根據病因選擇徹底的手術治療。
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