單側(cè)眼底出現(xiàn)肉芽腫性改變
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眼弓蛔蟲病最常見的改變?yōu)?strong class="selflink">單側(cè)眼底出現(xiàn)肉芽腫性改變。眼弓蛔蟲病(ocular toxocariasis)是由犬弓蛔蟲或貓弓蛔蟲的幼蟲侵犯眼內(nèi)組織引起的感染性疾病。人類感染是由攝入弓蛔蟲卵污染的食物所引起的。
目錄 |
單側(cè)眼底出現(xiàn)肉芽腫性改變的原因
(一)發(fā)病原因
犬弓蛔蟲是在犬體內(nèi)完成其生活周期，人和許多其他動(dòng)物感染的是第2期幼蟲，即幼蟲在小腸內(nèi)孵化，鉆過腸壁入血流為第2期。感染一般在犬體內(nèi)自血管移行至周圍組織，幼蟲變?yōu)?a href="/w/%E8%83%9E%E5%9B%8A" title="胞囊">胞囊。當(dāng)母犬懷孕時(shí)，此種胞囊或潛伏體內(nèi)的幼蟲又活動(dòng)起來，再進(jìn)入血流而通過胎盤在出生前感染幼犬。出生后第2期幼蟲入肺變?yōu)榈?期幼蟲，咳上來并咽下而入小犬小腸,形成第4期幼蟲。該幼蟲可在3周內(nèi)成熟，開始大量產(chǎn)卵。1條蛔蟲1天可產(chǎn)卵20萬個(gè),這些感染卵由糞便排出，到處污染，成為人畜感染的根源。犬和貓是弓蛔蟲的固定宿主，而人是中間宿主或者是偶然宿主，此寄生蟲在人體內(nèi)不能成熟或繁殖。
人類感染是因吞食被感染犬的受精卵所污染的食物，特別是密切接觸犬、貓，又不注意衛(wèi)生的人更容易引起感染。受精卵在小腸內(nèi)孵化，第2期幼蟲由腸入血液，轉(zhuǎn)移到肝、心、肺、腦、眼和周圍循環(huán)。當(dāng)幼蟲到達(dá)血管徑小于其身體之小動(dòng)脈時(shí)，則穿過管壁入其所在器官。在人體內(nèi)弓蛔蟲發(fā)育不超過第2期，所以在人體內(nèi)不能繁殖產(chǎn)卵，因此人糞便檢查是陰性。幼蟲可在周圍組織內(nèi)保持為安靜的胞囊狀態(tài)而無癥狀，但在其移行時(shí)則發(fā)生急性內(nèi)臟蚴蟲移行癥(VLM)。在眼內(nèi)單個(gè)幼蟲即可引起視力喪失。幼蟲可直接經(jīng)過脈絡(luò)膜睫狀體或中心視網(wǎng)膜動(dòng)脈入眼，在入眼前幼蟲可為胞囊，位于周圍組織。
(二)發(fā)病機(jī)制
犬弓首線蟲是犬類常見的腸道寄生蟲。犬弓首線蟲的受精卵隨糞便排出體外，在適宜的條件下發(fā)育為感染性蟲卵。當(dāng)被成年犬吞食后，幼蟲在小腸內(nèi)孵出，經(jīng)腸壁進(jìn)入血液，幼蟲不能完成由肺到小腸的移行，所以無法進(jìn)一步發(fā)育為成蟲，僅移行至體內(nèi)各組織器官中形成包囊。當(dāng)母犬懷孕后，被包裹的幼蟲可恢復(fù)其移行的習(xí)性，隨血液經(jīng)胎盤進(jìn)入胎犬體內(nèi)到達(dá)肝臟。胎犬出生后，幼蟲移行至肺并隨呼吸經(jīng)氣管到達(dá)咽部，吞咽入胃后進(jìn)入小腸發(fā)育為成蟲。另一種感染方式是3個(gè)月齡以內(nèi)的幼犬吞食了感染性蟲卵，在小腸內(nèi)孵化成幼蟲，幼蟲進(jìn)入腸壁淋巴系統(tǒng)，經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)肝臟，再經(jīng)肺及氣管到達(dá)咽部，被吞入后在小腸發(fā)育為成蟲。 如人食入感染性蟲卵，幼蟲在小腸內(nèi)孵出后進(jìn)入腸壁經(jīng)淋巴系統(tǒng)到腸系膜淋巴結(jié)，然后經(jīng)血液到達(dá)肝臟，再隨血液到肺臟。由于人不是它的適宜宿主，幼蟲不能完成由肺到小腸的移行來發(fā)育為成蟲，因此人的糞便中沒有犬弓首線蟲的卵。幼蟲全身播散形成內(nèi)臟幼蟲移行癥，可侵犯肝、肺、腦、腎、心、肌肉和眼等組織，通常被反應(yīng)性的炎癥肉芽腫所包裹，許多幼蟲可在包囊中存活多年。
此病可通過直接侵犯眼內(nèi)組織和(或)通過引起免疫應(yīng)答而引起葡萄膜炎。侵犯至眼內(nèi)組織的幼蟲常引起慢性玻璃體炎、局灶性壞死性肉芽腫性炎癥，特征地表現(xiàn)為幼蟲周圍嗜酸性粒細(xì)胞、類上皮細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。有研究發(fā)現(xiàn)，患者玻璃體和房水中有高效價(jià)的抗弓蛔蟲抗體(IgG、IgE)，提示免疫應(yīng)答在眼弓蛔蟲病的發(fā)生中可能起著重要作用。
單側(cè)眼底出現(xiàn)肉芽腫性改變的診斷
1.全身表現(xiàn) 由于幼蟲不但侵犯眼內(nèi)組織，還可同時(shí)侵犯其他任何器官和組織，引起發(fā)熱、乏力、體重減輕、咳嗽、喘鳴、肝大、軀干和下肢瘙癢、皮疹和結(jié)節(jié)等。個(gè)別患者可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，如腦炎、腦嗜酸性粒細(xì)胞肉芽腫、癲癇等，但也有不少患者無任何全身癥狀和體征。
2.眼部表現(xiàn) 眼部癥狀可有眼前黑影、視力下降等，視力下降的程度在不同患者可有很大不同。一些患者由于年齡較小，往往難以表述確切的臨床癥狀。
此病最常見的改變?yōu)?strong class="selflink">單側(cè)眼底出現(xiàn)肉芽腫性改變，此是由Ⅱ期幼蟲侵犯脈絡(luò)膜后形成包囊造成的。肉芽腫可發(fā)生于后極部，也可發(fā)生于周邊部。后極部病變3/4～3個(gè)視盤直徑大小，呈灰色或白色隆起，常伴有輕度至重度的玻璃體炎癥反應(yīng)和視力下降。一些患者可出現(xiàn)白瞳癥或斜視。周邊部的肉芽腫是一常見的改變，常表現(xiàn)為周邊眼底的白色隆起病灶，易伴有視網(wǎng)膜皺褶。此種皺褶可從周邊部延伸至視盤，周邊部病變有時(shí)類似于中間葡萄膜炎的雪堤樣改變。
眼弓蛔蟲病尚可引起慢性眼內(nèi)炎，表現(xiàn)為輕度的前葡萄膜炎、虹膜后粘連、睫狀膜形成、玻璃體炎癥和視網(wǎng)膜脫離，偶爾可引起前房積膿、視盤炎、黃斑水腫;一些患者還可出現(xiàn)周邊視網(wǎng)膜炎，此可能是幼蟲停滯于周邊視網(wǎng)膜血管內(nèi)所造成的;在少數(shù)患者尚可在視網(wǎng)膜血管內(nèi)看到活的幼蟲;眼弓蛔蟲病尚可引起神經(jīng)視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞、鞏膜炎、角膜炎等。此外尚有弓蛔蟲侵入晶狀體，引起晶狀體腫塊的報(bào)道。
患者通常有養(yǎng)狗或養(yǎng)貓史，一些患者有異食癖，全身表現(xiàn)對(duì)診斷有提示作用，典型的眼部臨床表現(xiàn)對(duì)診斷有重要價(jià)值，實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)診斷有重要幫助。但是弓蛔蟲病的診斷一般較困難，因?yàn)楣紫x的血清檢查與其他蛔蟲病有交叉反應(yīng)，糞便檢查又都是陰性，而且有些病人無接觸貓、犬的歷史，僅可根據(jù)以下幾點(diǎn)進(jìn)行診斷：
1.臨床表現(xiàn) 主要有嗜伊紅細(xì)胞增多，特別是眼底有限局性肉芽腫性炎癥，玻璃體一般混濁顯著。
2.血清ELISA方法 對(duì)弓蛔蟲病有高度特異性與其他蠕蟲感染無明顯交叉反應(yīng)，采用玻璃體檢查，敏感性更高。缺點(diǎn)是一般小實(shí)驗(yàn)室不易開展此種試驗(yàn)。
3.房水和玻璃體吸取 檢查嗜伊紅細(xì)胞。
4.超聲波檢查 可發(fā)現(xiàn)肉芽腫性病變，對(duì)眼底不能窺見者更為有利。
單側(cè)眼底出現(xiàn)肉芽腫性改變的鑒別診斷
單側(cè)眼底出現(xiàn)肉芽腫性改變的鑒別診斷：
主要應(yīng)與視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、感染性眼內(nèi)炎、中間葡萄膜炎、眼弓形蟲病、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、永久性原始玻璃體增生、Coats病等進(jìn)行鑒別。
1.視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 眼弓蛔蟲病可引起類似視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的改變，特別是二者均易發(fā)生于兒童，都可引起白瞳癥，但二者所致的后果有很大不同。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤具有極大的危害性，甚至可造成患者死亡，所以在診斷眼弓蛔蟲病時(shí)應(yīng)排除視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。眼弓蛔蟲病多發(fā)于4～8歲兒童，腫塊通常無增大，常伴有顯著的炎癥改變和增殖性玻璃體改變，而視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤多見于22～24個(gè)月的兒童，少有上述兩種改變，并且腫塊進(jìn)行性增大，血清和房水特異性抗體測(cè)定、玻璃體內(nèi)細(xì)胞學(xué)檢查、視網(wǎng)膜活組織檢查等對(duì)診斷和鑒別診斷有重要價(jià)值。
2.感染性眼內(nèi)炎 感染性眼內(nèi)炎多有外傷史、內(nèi)眼手術(shù)史、長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制藥、糖尿病等病史。患者多有明顯的眼紅、眼痛、畏光、流淚、視力下降等癥狀，多有結(jié)膜水腫、角膜水腫、大量前房纖維素性滲出或前房積膿、玻璃體黃白色混濁、眼底出現(xiàn)白色或黃白色邊界不清的病灶，病變進(jìn)展迅速。血、尿及眼內(nèi)液細(xì)菌培養(yǎng)、涂片檢查等有助于診斷和鑒別診斷。
3.中間葡萄膜炎 中間葡萄膜炎典型地表現(xiàn)為玻璃體基底部和睫狀體平坦部雪堤樣病變和玻璃體內(nèi)雪球狀混濁，常伴有周邊視網(wǎng)膜血管炎、黃斑囊樣水腫和前房炎癥反應(yīng)，易發(fā)生晶狀體后囊下混濁、視網(wǎng)膜新生血管等并發(fā)癥。雖然眼弓蛔蟲病可以出現(xiàn)雪堤樣改變，但其發(fā)病年齡較小，血清和房水抗體檢測(cè)有助于診斷和鑒別診斷。
4.眼弓形蟲病 眼弓形蟲病也易發(fā)生于兒童，且多有養(yǎng)狗和(或)養(yǎng)貓史，但其所致的特征性改變?yōu)檠鄣缀髽O部陳舊性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變周圍出現(xiàn)活動(dòng)性病灶，此外尚可引起神經(jīng)視網(wǎng)膜炎、中間葡萄膜炎等。眼弓蛔蟲病則主要引起后極部或周邊部的白色隆起病變，易出現(xiàn)增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變和牽引性視網(wǎng)膜脫離，血清和眼內(nèi)液抗體檢測(cè)有助于二者的鑒別診斷。
5.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變 此種病變發(fā)生于早產(chǎn)兒和低體重兒，累及雙眼，典型地表現(xiàn)為增殖性病變，一般無炎癥的體征。而眼弓蛔蟲病則除了引起玻璃體視網(wǎng)膜增殖改變外，主要引起炎癥性改變，并有白色隆起的視網(wǎng)膜病變，特異性抗體測(cè)定有助于二者的診斷和鑒別診斷。
6.Coats病 此病主要發(fā)生于年輕男性，特征地出現(xiàn)后極部視網(wǎng)膜下白色的纖維化病灶，伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張和脂質(zhì)滲出，但不引起視網(wǎng)膜前膜。根據(jù)這些特征可以將其與眼弓蛔蟲病區(qū)別開來。
1.全身表現(xiàn) 由于幼蟲不但侵犯眼內(nèi)組織，還可同時(shí)侵犯其他任何器官和組織，引起發(fā)熱、乏力、體重減輕、咳嗽、喘鳴、肝大、軀干和下肢瘙癢、皮疹和結(jié)節(jié)等。個(gè)別患者可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，如腦炎、腦嗜酸性粒細(xì)胞肉芽腫、癲癇等，但也有不少患者無任何全身癥狀和體征。
2.眼部表現(xiàn) 眼部癥狀可有眼前黑影、視力下降等，視力下降的程度在不同患者可有很大不同。一些患者由于年齡較小，往往難以表述確切的臨床癥狀。
此病最常見的改變?yōu)閱蝹?cè)眼底出現(xiàn)肉芽腫性改變，此是由Ⅱ期幼蟲侵犯脈絡(luò)膜后形成包囊造成的。肉芽腫可發(fā)生于后極部，也可發(fā)生于周邊部。后極部病變3/4～3個(gè)視盤直徑大小，呈灰色或白色隆起，常伴有輕度至重度的玻璃體炎癥反應(yīng)和視力下降。一些患者可出現(xiàn)白瞳癥或斜視。周邊部的肉芽腫是一常見的改變，常表現(xiàn)為周邊眼底的白色隆起病灶，易伴有視網(wǎng)膜皺褶。此種皺褶可從周邊部延伸至視盤，周邊部病變有時(shí)類似于中間葡萄膜炎的雪堤樣改變。
眼弓蛔蟲病尚可引起慢性眼內(nèi)炎，表現(xiàn)為輕度的前葡萄膜炎、虹膜后粘連、睫狀膜形成、玻璃體炎癥和視網(wǎng)膜脫離，偶爾可引起前房積膿、視盤炎、黃斑水腫;一些患者還可出現(xiàn)周邊視網(wǎng)膜炎，此可能是幼蟲停滯于周邊視網(wǎng)膜血管內(nèi)所造成的;在少數(shù)患者尚可在視網(wǎng)膜血管內(nèi)看到活的幼蟲;眼弓蛔蟲病尚可引起神經(jīng)視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞、鞏膜炎、角膜炎等。此外尚有弓蛔蟲侵入晶狀體，引起晶狀體腫塊的報(bào)道。
患者通常有養(yǎng)狗或養(yǎng)貓史，一些患者有異食癖，全身表現(xiàn)對(duì)診斷有提示作用，典型的眼部臨床表現(xiàn)對(duì)診斷有重要價(jià)值，實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)診斷有重要幫助。但是弓蛔蟲病的診斷一般較困難，因?yàn)楣紫x的血清檢查與其他蛔蟲病有交叉反應(yīng)，糞便檢查又都是陰性，而且有些病人無接觸貓、犬的歷史，僅可根據(jù)以下幾點(diǎn)進(jìn)行診斷：
1.臨床表現(xiàn) 主要有嗜伊紅細(xì)胞增多，特別是眼底有限局性肉芽腫性炎癥，玻璃體一般混濁顯著。
2.血清ELISA方法 對(duì)弓蛔蟲病有高度特異性與其他蠕蟲感染無明顯交叉反應(yīng)，采用玻璃體檢查，敏感性更高。缺點(diǎn)是一般小實(shí)驗(yàn)室不易開展此種試驗(yàn)。
3.房水和玻璃體吸取 檢查嗜伊紅細(xì)胞。
4.超聲波檢查 可發(fā)現(xiàn)肉芽腫性病變，對(duì)眼底不能窺見者更為有利。
單側(cè)眼底出現(xiàn)肉芽腫性改變的治療和預(yù)防方法
對(duì)于弓蛔蟲病重要的問題是預(yù)防,注意個(gè)人衛(wèi)生,養(yǎng)貓、犬者更要注意，不要太親近，對(duì)家養(yǎng)動(dòng)物應(yīng)當(dāng)適時(shí)檢疫，必要時(shí)應(yīng)該對(duì)其實(shí)施治療。
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