前葡萄膜炎
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前葡萄膜炎(anterior uveitis)是一組累及虹膜和(或)前部睫狀體的炎癥性疾病。臨床上表現為3種類型，即虹膜炎、虹膜睫狀體炎和前部睫狀體炎。
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前葡萄膜炎的病因
(一)發病原因
前葡萄膜炎的病因和類型有許多種，如與HLA-B27抗原相關的急性前葡萄膜炎、伴有全身性疾病的前葡萄膜炎、全身感染性疾病所致的前葡萄膜炎、局部感染性疾病所致的前葡萄膜炎、免疫應答所致的前葡萄膜炎、與交感神經和血管功能紊亂有關的前葡萄膜炎、眼內腫瘤所致的偽裝綜合征以及特發性前葡萄膜炎等。
根據炎癥的持續時間，前葡萄膜炎可以分為急性和慢性兩種類型，急性前葡萄膜炎發病急，消退快;慢性前葡萄膜炎則發病隱匿，有時在發病后相當長一段時間內都不被患者所察覺，但有些慢性炎癥則是由急性炎癥轉化而來。急性前葡萄膜炎與慢性前葡萄膜炎的病因有明顯不同，與HLA-B27抗原相關的前葡萄膜炎、強直性脊椎炎伴發的前葡萄膜炎、Behcet病性前葡萄膜炎等為急性前葡萄膜炎常見的病因和類型，而幼年型慢性關節炎伴發的前葡萄膜炎、Fuchs綜合征和Vogt-小柳原田病則為慢性前葡萄膜炎的常見病因和類型。
(二)發病機制
根據炎癥的起源，前葡萄膜炎可以是原發于虹膜睫狀體的炎癥，可以是針對晶狀體抗原的炎癥反應，可以是由鄰近組織炎癥蔓延而來，也可以是眼后段炎癥“溢出”的結果，還可以是一些非炎癥性疾病(如視網膜母細胞瘤、眼內淋巴瘤等)引起的臨床表現。前葡萄膜炎可作為一種獨立的臨床類型，也可以是作為全葡萄膜炎的一部分。
前葡萄膜炎的癥狀
1.急性前葡萄膜炎
(1)癥狀：眼痛、眼紅、畏光、流淚是急性前葡萄膜炎共有的表現，但其嚴重程度可有很大不同。在非肉芽腫性炎癥，患者往往訴有嚴重的眼痛、畏光和眼紅;而在肉芽腫性炎癥，這些表現往往較輕或缺如，患者可有視物模糊，一般無明顯的視力下降，但前房出現大量纖維素性滲出或出現反應性視盤水腫、黃斑水腫時可導致嚴重的視力下降。
(2)體征：檢查可見明顯的睫狀充血，在嚴重前葡萄膜炎患者可出現混合性充血，前房以上的細胞和閃輝。一般來說，急性炎癥時，前房炎癥細胞往往較前房閃輝顯著，KP在發病初期可能不明顯甚或缺如，但在發病2天后往往出現大量的塵狀KP;嚴重的患者可出現前房積膿、房水大量纖維素性滲出甚至凝固性房水。數天后，在肉芽腫性炎癥則逐漸顯示出肉芽腫炎癥的體征，如羊脂狀KP、Busacca結節等。不管是肉芽腫性還是非肉芽腫性前葡萄膜炎，均可引起虹膜后粘連。有時虹膜后粘連發生很快，在發病后數小時即可形成，但此時的后粘連往往是不牢固的，在使用睫狀肌麻痹劑和擴瞳劑后易被拉開。虹膜后粘連如被部分拉開，可形成多種形狀的瞳孔。一旦形成牢固的虹膜后粘連，藥物則難以奏效。完全性虹膜后粘連可引起虹膜膨隆、繼發性青光眼等并發癥，可導致視力下降或喪失。急性虹膜睫狀體炎往往伴有輕微眼壓降低，但眼壓也可不受影響。在某些類型如單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒引起的前葡萄膜炎和急性視網膜壞死綜合征，往往有眼壓的升高。前葡萄膜炎一般不引起眼后段改變，但在少數患者可出現反應性視盤水腫和(或)黃斑囊樣水腫，這些眼底改變一般隨炎癥的消退而消退。
2.慢性前葡萄膜炎
(1)癥狀：慢性前葡萄膜炎患者多無明顯的眼紅、眼痛和畏光等，甚至完全沒有這些癥狀。患者可有視物模糊，但無明顯視力下降，也可因出現并發性白內障、繼發性青光眼、帶狀角膜變性、反應性視盤炎和(或)黃斑囊樣水腫而出現嚴重的視力下降。
(2)體征：患者多無明顯的睫狀充血，KP可以是塵狀(非肉芽腫性)、羊脂狀(肉芽腫性)或星形。新鮮的KP往往呈白色、圓形，并顯得致密、光滑、濕潤，而陳舊性KP則顯得皺縮、脫水、無光澤、有稀疏感，有時呈毛玻璃樣外觀，間雜以色素沉著，前房炎癥細胞一般較少，但前房閃輝往往比較顯著，尤其在慢性肉芽腫性前葡萄膜炎更是如此，甚至在炎癥靜止期仍可有明顯的前房閃輝，這是由于血-房水屏障功能破壞造成的。肉芽腫性炎癥可出現虹膜Koeppe結節或Busacca結節，甚至虹膜肉芽腫。虹膜腫脹有時呈海綿狀外觀。慢性前葡萄膜炎往往有虹膜后粘連，造成多種不同形狀的瞳孔，如梅花狀、梨形、不規則形等。
慢性前葡萄膜炎持續時間不等，一些可表現為自限性，一些則可持續數年。長期的前葡萄膜炎癥易導致帶狀角膜變性、并發性白內障和繼發性青光眼等并發癥。
1.診斷步驟 前葡萄膜炎本身的診斷一般并不困難，困難的是確定病因和診斷是何種類型的前葡萄膜炎。
2.注意全身性疾病 多種全身性疾病都可引起前葡萄膜的炎癥。詢問有關的全身病史和熟悉這些全身疾病的眼外表現，對做出正確診斷有很大幫助。如口腔潰瘍的存在對Behcet病性葡萄膜炎、炎癥性腸道疾病伴發的葡萄膜炎、Reiter綜合征伴發的葡萄膜炎等的診斷有幫助;結節性紅斑對類肉瘤病性葡萄膜炎、Behcet病性葡萄膜炎、Lyme病所致的葡萄膜炎等葡萄膜炎有重要幫助;白癜風提示Vogt-小柳原田病、交感性眼炎等診斷;關節炎有助于診斷強直性脊椎炎伴發的葡萄膜炎、Reiter綜合征伴發的葡萄膜炎、炎癥性腸道疾病伴發的葡萄膜炎、牛皮癬性關節炎伴發的葡萄膜炎;中樞神經系統異常可見于Vogt-小柳原田病、Behcet病性葡萄膜炎、Lyme病所致的葡萄膜炎、皰疹病毒性葡萄膜炎、類肉瘤病性葡萄膜炎、梅毒性葡萄膜炎、多發性硬化伴發的葡萄膜炎等葡萄膜炎類型。
前葡萄膜炎的診斷
前葡萄膜炎的檢查化驗
主要涉及某些原因引起的前葡萄膜炎時，以臨床特征為切入點，有針對性的開展的HLA抗原分型檢查。
對一些臨床上難以確定病因或歸類的前葡萄膜炎，則應根據臨床的一些線索進行有關的實驗室檢查和輔助檢查。如發現患者為急性復發性雙眼交替發作的非肉芽腫性前葡萄膜炎要進行HLA-B27抗原分型、骶髂關節拍片等檢查;如發現有前房積膿和多型性皮膚病變，應進行皮膚過敏反應性試驗、熒光素眼底血管造影、HLA-B5抗原或B51抗原分型等檢查;如發現患者有肉芽腫性前葡萄膜炎和腹瀉、便血等病變，應行腸道內鏡檢查和活組織檢查等。
熒光素眼底血管造影檢查對確定前葡萄膜炎伴發的黃斑囊樣水腫、視盤輕度水腫有重要價值。不少急性前葡萄膜炎可引起反應性的眼底改變。
由于裂隙燈顯微鏡、檢眼鏡、三面鏡檢查等都難以了解虹膜后及睫狀突附近的病變，所以以往對前葡萄膜炎所致的虹膜后和睫狀突改變了解甚少。近年來，活體超聲顯微鏡檢查的問世為評價虹膜后和睫狀突附近的病變提供了非常有用的工具。用此種檢查可發現前葡萄膜炎患者虹膜后的滲出物、睫狀體水腫、滲出、萎縮、脫離、機化膜形成等改變。
前葡萄膜炎的并發癥
1.并發性白內障 并發性白內障是前葡萄膜炎的常見并發癥之一，其發生機制尚不完全清楚，但與炎癥時房水性質改變導致晶狀體代謝紊亂有關。繼發于虹膜后粘連的晶狀體混濁可能是由于局部低氧和局部房水流向改變所致的毒性代謝產物的聚積所致。炎癥過程中所產生的酶類(如磷脂酶A和溶酶體酶)，在動物實驗已證明其對晶狀體纖維膜具有損害作用。炎癥產物如氧自由基在動物實驗也證明可引起晶狀體損傷。炎癥過程中沉積于晶狀體囊膜的免疫復合物，可以通過補體級聯反應引起損傷和加重晶狀體附近的炎癥反應。治療前葡萄膜炎所用的糖皮質激素也可誘發白內障。
繼發于葡萄膜炎的晶狀體改變，最初見于前囊上皮、赤道部和后囊下。前囊上皮的變化常與虹膜后粘連有關，病理上可見局灶性細胞壞死以及附近增殖的晶狀體上皮帶。臨床上表現為位于后粘連部位的局灶性混濁。彌漫性前囊下白內障臨床少見，它多伴有嚴重的前房炎癥反應，多繼發于特異性皮炎或化學傷所引起的前葡萄膜炎。晶狀體赤道部和后囊下的混濁往往與后房的炎癥有關，最初往往表現為赤道部的改變，包括晶狀體上皮細胞向后移行和相鄰的皮質纖維的破壞。當移行的上皮細胞發生變性和增殖時即出現后囊下白內障。總體而言，葡萄膜炎所致的并發性白內障絕大多數為后囊下晶狀體混濁。
Fuchs綜合征是葡萄膜炎中最易引起并發性白內障的類型之一，白內障發生率高達15%～75%,多數作者報道在50%左右。幼年型慢性關節炎伴發的前葡萄膜炎也容易引起并發性白內障，據報道發生率高達40%～60%。其他易于發生并發性白內障的葡萄膜炎還有中間葡萄膜炎、特發性非肉芽腫性前葡萄膜炎、類肉瘤病、Vogt-小柳原田病、交感性眼炎等。幾乎所有前葡萄膜炎只要持續到一定時間，并且有一定的活動性都可引起并發性白內障。
2.繼發性青光眼 前葡萄膜炎可以通過多種機制引起青光眼。一般來說，由炎癥碎片和小梁網炎所致的青光眼，用抗炎治療多能獲得較好的效果;虹膜廣泛后粘連所致者，往往需行周邊虹膜激光切開術或周邊虹膜切除術;虹膜周邊前粘連、小梁網硬化、虹膜紅變等引起者可使用碳酸酐酶抑制劑、噻嗎洛爾、腎上腺素等治療，效果不佳者則應行手術治療;糖皮質激素所致青光眼在減量或停藥后眼壓多能逐漸恢復正常。
3.帶狀角膜變性 帶狀角膜變性易發生于慢性前葡萄膜炎患者，尤其是易發生于幼年型慢性關節炎伴發的前葡萄膜炎患者，它的存在往往提示患者的葡萄膜炎已持續了相當時間。
4.低眼壓和眼球萎縮 長期的慢性睫狀體炎癥，可導致睫狀體萎縮，房水分泌減少，引起眼壓下降。此外，炎癥所引起的睫狀膜對睫狀體的牽拉以及所造成的睫狀體脫離，都可嚴重影響房水生成，引起眼壓顯著降低，嚴重者可致眼球萎縮。
前葡萄膜炎的中醫治療
中醫中藥治療 根據中醫辨證施治的理論對前葡萄膜炎進行治療，往往有較好的輔助效果。急性者多屬風熱犯目，證見頭痛、目赤、畏光、流淚或鼻塞流涕，或有口干咽痛，治宜疏風清熱，藥用銀花20g、連翹15g、菊花18g、薄荷12g、蘆根15g、川芎12g、白芷10g、夏枯草15g;伴有口渴者加石膏20g、元參15g;大便秘結者加大黃12g、川樸12g。
前葡萄膜炎的西醫治療
(一)治療
1.治療原則 前葡萄膜炎的治療原則是盡快消除炎癥、預防和減少眼組織的破壞和并發癥的發生。
2.治療方法 前葡萄膜炎的治療分為兩大類，即特異性治療和非特異性治療。前者主要針對那些感染因素所致的前葡萄膜炎，后者則針對那些非感染性前葡萄膜炎。非特異性治療又可分為兩大類，一類為抗炎治療，另一類為睫狀肌麻痹藥和擴瞳藥治療。根據給藥途徑，又分為眼局部給藥治療和全身給藥治療。
(1)抗炎藥物的局部治療：抗炎治療主要有兩類藥物，一類為糖皮質激素，另一類為非甾體消炎藥。糖皮質激素有滴眼劑、眼周注射制劑和全身應用制劑。對于絕大多數前葡萄膜炎來說，滴眼劑因能很好地穿透角膜進入前房，因此，點眼往往能收到很好的效果。應用的頻度和方法應視患者的嚴重程度而定。對前葡萄膜炎患者一般不需要進行結膜下注射糖皮質激素，通常也不需要全身用藥。但對那些有黃斑水腫、視盤腫脹和視盤水腫的患者，可考慮給予后筋膜囊下注射糖皮質激素或短期給予中等劑量糖皮質激素口服治療。非甾體消炎藥主要是通過抑制脂氧酶的活性而抑制花生四烯酸代謝產物的產生。這些產物是重要的炎癥介質，特別是在手術或外傷后引起的炎癥反應中起重要作用。常用的非甾體消炎藥有阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)、保泰松片劑和吲哚美辛及雙氯芬酸鈉滴眼劑。由于口服藥物多有胃腸道及其他系統的副作用，目前多選用滴眼劑點眼治療。常用的藥物有普拉洛芬滴眼劑、雙氯芬酸鈉滴眼劑等。
(2)睫狀肌麻痹劑點眼治療：睫狀肌麻痹劑可以解除睫狀肌的痙攣，減輕疼痛、充血、水腫等炎癥反應，有利于炎癥的恢復。此外，此類藥物的一個重要作用是擴瞳，可預防虹膜后粘連和拉開新鮮的虹膜后粘連，因此是一類治療前葡萄膜炎的重要藥物。常用的擴瞳劑和睫狀肌麻痹劑有托吡卡胺、去氧腎上腺素、環噴托酯(環戊醇胺酯)、后馬托品、東莨菪堿、硫酸阿托品等。
阿托品具有強烈的睫狀肌麻痹作用，僅用于非常嚴重的急性前葡萄膜炎，一天可點眼數次。由于此藥具有持久的擴瞳作用，使瞳孔處于固定狀態，此時也可引起虹膜后粘連，因此，此藥不宜長期使用。在非常嚴重的前葡萄膜炎得到遏制后，應改為后馬托品眼膏或滴眼劑治療。
后馬托品既有快速的擴瞳作用，又具有睫狀肌麻痹作用，其作用時間持續1～3天，可使瞳孔處于不斷活動狀態，對預防虹膜后粘連至關重要。因此，對于多數前葡萄膜炎它是首選的睫狀肌麻痹藥。
托吡卡胺有快速的擴瞳和睫狀肌麻痹作用，但作用時間短，可用于輕度至中度的前葡萄膜炎，點眼1～2次/d;去氧腎上腺素僅有散瞳作用，一般僅用于散瞳檢查，或應用于非常輕微的不易形成虹膜后粘連的前葡萄膜炎患者。
前房閃輝和前房炎癥細胞代表了不同的臨床意義，可根據二者的不同程度選擇抗炎藥物(糖皮質激素，非甾體消炎藥)和睫狀肌麻痹劑進行治療。
(二)預后
不同類型前葡萄膜炎的預后有很大差別。一般單純前葡萄膜炎的預后較好，多數經過正確的治療都可獲得較好的視力，但此類炎癥的復發目前尚無有效的預防方法。一些伴有全身性疾病的前葡萄膜炎的預后一般也較好，但如果患者同時有眼后段受累，預后則主要取決于是否正確使用了免疫抑制藥和患者對免疫抑制藥的反應。幼年型慢性關節炎伴有的前葡萄膜炎往往反復發作，預后較差。
前葡萄膜炎吃什么好？
食療：
食療資料為網友共享，沒有經過醫生審核，僅供參考。
1、銀花菊花茶：銀花50克，菊花50克，綠茶20克。上藥混合共為粗末，用紗布分裝成袋，每袋15克。每次1包，代茶飲用。可清涼解熱、疏風明目。用于頭眼脹痛、目睛紅赤者。
2、蔓荊子粥：蔓荊子15克，粳米50克。將蔓荊子搗碎，加水500毫升，浸泡后煎取汁，入粳米煮粥，空腹食用。每日1劑。可辛涼解散，用于目赤頭痛者。
3、青葙子茶：青葙子15克，綠茶5克。將青葙子和綠茶置于紗布袋中，沸水泡10分鐘飲用。每日1劑。可祛風熱、清肝火、適用于目赤腫痛者。
4、石膏粥：生石膏50克，粳米100克。先將石膏水煎半小時，去渣后放入粳米熬粥。每日1劑。可辛涼清熱、除煩止渴，適用于眼紅痛、口干重的患者。
5、綠豆藕羹：藕1節，綠豆30克。將藕洗凈切成小塊，與綠豆同煮至熟爛后食用。每日1劑。可清熱涼血、去赤止痛，適用于眼熱赤痛者。
6、二仁粥：生薏仁30克，杏仁6克(搗碎)，粳米100克。三物共用水煮，至米開粥稠即可食用。每日1劑。可清熱利濕，宣暢氣機，適用于葡萄膜炎反復發作者。
7、香菇燒冬瓜：冬瓜300克，香菇20克，調料適量。冬瓜去皮瓤、洗凈、切片。香菇浸泡透，洗凈。二味用油炒后，燒熟。每日1劑。可清濕熱、益胃氣，適用于脾胃濕熱重的葡萄膜炎患者。
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