咳嗽變應(yīng)型哮喘
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咳嗽變異型哮喘（cough variant asthma,CVA)又稱咳嗽型哮喘，過(guò)去曾稱為過(guò)敏性支氣管炎或過(guò)敏性咳嗽或隱匿性哮喘。1972年Gluser 首次報(bào)道了該病并命名為變異性哮喘。咳嗽是其主要或唯一臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀，但氣道高反應(yīng)性陽(yáng)性。外國(guó)學(xué)者最早在研究慢性咳嗽時(shí)，發(fā)現(xiàn)有些慢性咳嗽患者支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，病理生理改變與哮喘病一樣，使用支氣管擴(kuò)張藥物治療有效，因此將這些患者定義為變異型哮喘。
目錄 |
定義
過(guò)敏性咳嗽也稱為過(guò)敏性支氣管炎或咳嗽變異性哮喘，過(guò)敏性咳嗽的臨床特征是：超過(guò)兩個(gè)月的無(wú)原因的慢性咳嗽，咳嗽呈陣發(fā)性刺激性干咳，或有少量白色泡沫樣痰；在吸入煙霧或油漆、敵敵畏等化學(xué)氣味可加重；應(yīng)用多種抗生素無(wú)效，拍片或CT檢查無(wú)明顯異常。40%的患者可合并打噴嚏、流鼻涕等過(guò)敏性鼻炎癥狀，國(guó)外許多醫(yī)生稱其為過(guò)敏性鼻-支氣管炎。
發(fā)病機(jī)制
目前對(duì)咳嗽變異型哮喘的發(fā)病機(jī)制，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與典型的哮喘病的機(jī)制是一致的，是一種氣道變應(yīng)性炎癥。僅僅是病程進(jìn)展程度不同或氣道炎癥的嚴(yán)重程度不一而已。如果患者發(fā)生顯著氣道炎癥，可刺激支氣管平滑肌痙攣，則表現(xiàn)為喘息；如果僅僅刺激氣道粘膜表面，則臨床上可僅僅表現(xiàn)為刺激性干咳。因此輕微的氣道炎癥可能是咳嗽變應(yīng)性哮喘最重要的發(fā)病機(jī)制。
病理特點(diǎn)
與典型哮喘相同，IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)在CVA發(fā)病中起主要作用，以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的變應(yīng)性氣道炎癥是CVVA的主要病理基礎(chǔ)。研究發(fā)現(xiàn)，CVA患者也可出現(xiàn)氣道重構(gòu)，但程度較典型哮喘輕。
臨床表現(xiàn)
兒童發(fā)病率較高，中國(guó)大陸有數(shù)據(jù)表面約30%以上的兒童干咳與咳嗽變異型哮喘有關(guān)。患者多為刺激性干咳，夜間或清晨咳嗽比較多見(jiàn)。有的患者發(fā)作有一定季節(jié)性，春秋為多。冷空氣、灰塵、油煙等刺激性氣味容易誘發(fā)或加重咳嗽。常規(guī)抗感冒、抗感染、止咳化痰藥等治療無(wú)效，而糖皮質(zhì)激素、抗過(guò)敏藥物、白三烯受體拮抗劑、支氣管擴(kuò)張劑治療可以有效緩解咳嗽癥狀。部分患者有較為明顯的過(guò)敏性疾病史，如過(guò)敏性鼻炎、濕疹等。部分患者有過(guò)敏性疾病家族史。
輔助檢查
患者氣道反應(yīng)性增高，支氣管激發(fā)試驗(yàn)是診斷CVA的關(guān)鍵指標(biāo)。 在氣道高反應(yīng)性陰性情況下，檢測(cè)一段時(shí)間內(nèi)（通常2-4周）日間峰流速變異率具有診斷意義，峰流速變異率>20%為異常。肺功能損害介于正常人與典型哮喘患者之間。 支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)對(duì)CVA的診斷意義不大，因?yàn)閿U(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性的患者，通常都會(huì)有比較明顯的通氣功能下降和喘息癥狀。皮膚過(guò)敏原試驗(yàn)可以陽(yáng)性。血清IgE水平增高。
診斷
CVA的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
- 慢性咳嗽，尤其是夜間刺激性咳嗽明顯者。
- 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，或PEF日間變異率>20%
- 支氣管舒張藥物、糖皮質(zhì)激素治療后咳嗽顯著緩解。
- 排除其他原因誘發(fā)的慢性咳嗽。
支氣管激發(fā)試驗(yàn)是診斷CVA的關(guān)鍵指標(biāo)，但應(yīng)該注意假陽(yáng)性的存在，如呼吸道病毒、支原體、衣原體感染也可出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的咳嗽（如將近2個(gè)月），由于在一定時(shí)間內(nèi)存在氣道的高反應(yīng)性，支氣管激發(fā)試驗(yàn)也可以陽(yáng)性。還應(yīng)注意只有在哮喘特異性治療有效后，才能確診CVA的存在。支氣管擴(kuò)張藥能夠有效緩解咳嗽癥狀時(shí)CVA的一個(gè)顯著特征，日本的指南非常強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)，并將其作為CVA的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。對(duì)于臨床懷疑CVA的患者，可以試用支氣管擴(kuò)張劑，包括吸入或口服β2受體激動(dòng)劑、茶堿類，如果咳嗽明顯減輕，則支持診斷。如果療效不好，可改用口服激素，1周之內(nèi)若有療效，仍考慮CVA診斷，若無(wú)效，則應(yīng)該重新考慮診斷問(wèn)題。
治療
本病不像典型哮喘那樣可能有生命危險(xiǎn)，但長(zhǎng)期咳嗽也會(huì)對(duì)患者造成很大的影響。咳嗽變異型哮喘治療原則與典型支氣管哮喘相同。停用抗生素或抗病毒藥物，注意避免過(guò)敏源的接觸。糖皮質(zhì)激素聯(lián)用吸入β2受體激動(dòng)劑緩解急性癥狀時(shí)最為有效的治療方法。多數(shù)患者吸入小至中等劑量糖皮質(zhì)激素即可獲得顯著療效，很少需要大劑量口服激素治療。治療時(shí)間不少于6-8周。大約有30%-40%的CVA會(huì)向典型哮喘方向發(fā)展，長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素治療有助于防止CVA發(fā)展為典型哮喘，但是長(zhǎng)期吸入激素的指征有待進(jìn)一步探討。李明華等認(rèn)為吸入激素的時(shí)間至少持續(xù)3個(gè)月，以免復(fù)發(fā)。對(duì)于停藥后又反復(fù)發(fā)作的患者應(yīng)及時(shí)查過(guò)敏源，采取有效的預(yù)防手段，必要時(shí)給予變應(yīng)原疫苗治療。
病因病理
過(guò)敏性咳嗽和過(guò)敏性哮喘的發(fā)病原因是相似的，過(guò)敏的病因繁多且錯(cuò)綜復(fù)雜，但主要包括兩個(gè)方面，即過(guò)敏性咳嗽患者的體質(zhì)和環(huán)境因素。患者的體質(zhì)包括“遺傳素質(zhì)”、免疫狀態(tài)、精神心理狀態(tài)、內(nèi)分泌和健康狀況等主觀條件，是患者易感過(guò)敏性咳嗽的重要因素。環(huán)境因素包括各種變應(yīng)原、刺激性氣體、病毒感染、居住的地區(qū)、居室的條件、職業(yè)因素、氣候、藥物、運(yùn)動(dòng)（過(guò)度通氣）、食物以及食物添加劑、飲食習(xí)慣、社會(huì)因素甚至經(jīng)濟(jì)條件等均可能是導(dǎo)致過(guò)敏性咳嗽發(fā)生發(fā)展的更重要原因。過(guò)敏性咳嗽發(fā)病率的增高趨勢(shì)也與患者的過(guò)敏性體質(zhì)導(dǎo)致的易感性和環(huán)境因素有關(guān)。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為過(guò)敏性咳嗽患者氣道過(guò)敏性炎癥的形成為諸多因素綜合作用的結(jié)果，臨床醫(yī)生應(yīng)分清主次因素，才能有的放矢地開(kāi)展防治工作。此外應(yīng)意識(shí)到病人初次接觸上述不良環(huán)境因素的年齡、不良環(huán)境的惡劣程度、接觸的頻率以及接觸持續(xù)的時(shí)間也是決定病人是否由過(guò)敏性咳嗽狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)檫^(guò)敏性哮喘的重要因素，同時(shí)也是決定過(guò)敏性咳嗽患者預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素。在日常生活中某些誘發(fā)過(guò)敏性咳嗽的環(huán)境因素如塵螨、真菌、花粉等變應(yīng)原、病毒和氣候變化等往往持續(xù)存在而較難避免，加上隨著現(xiàn)代生活水平的提高，新的過(guò)敏源頻頻進(jìn)入人們的生活領(lǐng)域，人們出差、旅行、度假等機(jī)會(huì)也增多，活動(dòng)地域在不斷擴(kuò)大，所以過(guò)敏原的接觸范圍也增大，因此過(guò)敏性咳嗽的防治往往較為困難，防不勝防。從單合子雙胞胎在過(guò)敏性咳嗽發(fā)病中的不一致性來(lái)看，環(huán)境因素在過(guò)敏性咳嗽的發(fā)病中可能具有重要作用。環(huán)境中變應(yīng)原的接觸對(duì)于患者過(guò)敏性咳嗽基因的表達(dá)往往是必需條件，環(huán)境中變應(yīng)原的濃度經(jīng)常可以決定過(guò)敏性咳嗽基因的表達(dá)水平。
多數(shù)作者認(rèn)為應(yīng)把引起過(guò)敏性咳嗽的諸多因素分為致病因素(Trigger) 和誘發(fā)因素(Contributor)兩大類（見(jiàn)表1），致病因素是指引起過(guò)敏性咳嗽首次發(fā)作的因素，是過(guò)敏性咳嗽發(fā)病的扳機(jī)和主要病因，無(wú)論在過(guò)敏性咳嗽的發(fā)生和發(fā)展中均起重要作用；誘發(fā)因素是指病人在已患有過(guò)敏性咳嗽的基礎(chǔ)上誘發(fā)隱性過(guò)敏性咳嗽重新活動(dòng)或過(guò)敏性咳嗽急性發(fā)作的因素，是過(guò)敏性咳嗽發(fā)作過(guò)程中的綜合誘發(fā)因素之一，在促使過(guò)敏性咳嗽情復(fù)發(fā)和進(jìn)一步發(fā)展中起重要作用。在上述兩大類因素中，某些因素如變應(yīng)原、刺激性氣體和有害氣體、職業(yè)性因素、病毒、食物和藥物等兼有雙重作用，既可導(dǎo)致過(guò)敏性咳嗽的發(fā)生，又在過(guò)敏性咳嗽情的發(fā)展過(guò)程中起重要作用。然而，我們應(yīng)當(dāng)明確所有的環(huán)境因素并非是決定過(guò)敏性咳嗽是否發(fā)生的唯一因素，過(guò)敏性咳嗽患者本身的特應(yīng)性素質(zhì)也是非常重要的。
表1 過(guò)敏性咳嗽的致病因素和誘發(fā)因素
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│ 特應(yīng)性素質(zhì)等：1、易感過(guò)敏性咳嗽的遺傳基因；2、產(chǎn)生高IgE的傾向；
3、妊娠期的不良因素（飲食和環(huán)境）；4、性別；
5、種族；6、出生時(shí)體重<2.5kg
致│ 吸入性變應(yīng)原：1、花粉；2、室內(nèi)塵土；3、塵螨；4、霉菌；
│ 5、動(dòng)物皮毛；6、蟑螂；7、羽毛、8、食物等
病│ 室內(nèi)空氣污染和有害氣體：
1、化學(xué)氣體（包括油漆、苯、甲醛等裝飾材料的氣味）；
2、含有DDV等各種化學(xué)殺蟲(chóng)劑；
│ 3、煙霧（包括香煙霧、油煙、煤煙和蚊香煙霧）
│ 職業(yè)性因素：1、動(dòng)物蛋白；2、植物蛋白質(zhì)；3、無(wú)機(jī)化合物；包括金屬鹽類
因│ 4、有機(jī)化合物（主要包括二異氰酸酯類和酸酐類）；
│ 藥物因素：1、阿斯匹林類；2、易過(guò)敏藥物；
│ 3、β-腎上腺素能受體阻斷劑
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│ 變應(yīng)原：同上
│ 呼吸道感染：1、病毒；2、霉菌；3、細(xì)菌；4、支原體
誘│ 有害氣體：除以上外還有冷干空氣
│ 職業(yè)性因素：同上
發(fā)│ 食物因素：1、易過(guò)敏性食物：2、過(guò)咸或過(guò)甜食物：3、食物添加劑
│ 4、刺激性飲食如飲酒、辛辣食物；5兒童的喂養(yǎng)方式
│ 藥物因素：同上
因│ 空氣污染：1、室內(nèi)空氣污染；2工業(yè)廢氣和煙霧，如二氧化硫等
│ 運(yùn)動(dòng)或換氣過(guò)度：1、劇烈運(yùn)動(dòng)；2大笑或兒童過(guò)度哭鬧
素│ 氣候的改變：1、氣壓；2、季節(jié)；3、溫度；4空氣濕度
│ 地理因素：如移地居住、出差等
│ 精神因素：憂郁、生氣、精神緊張和恐慌等
│ 社會(huì)和家庭因素：如經(jīng)濟(jì)壓力、婚姻破裂等
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臨床癥狀
過(guò)敏性咳嗽
過(guò)敏性咳嗽又稱咳嗽變異性哮喘，是哮喘的一種特殊表現(xiàn)，主要為咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作超過(guò)一個(gè)月，常伴夜間或清晨發(fā)作性咳嗽，痰少，運(yùn)動(dòng)后加重，臨床無(wú)感染表現(xiàn)，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效，用支氣管擴(kuò)張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解，往往有個(gè)人或家族過(guò)敏癥。過(guò)敏性咳嗽的治療方法同哮喘的治療，原則為去除病因，控制發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)。哮喘的病因復(fù)雜，受遺傳和環(huán)境雙重因素影響，應(yīng)避免接觸過(guò)敏原，積極治療和清除感染病灶，去除各種誘發(fā)因素，如吸煙，油漆，冰冷飲料，氣候突變等。在哮喘發(fā)作時(shí)，可用藥物緩解支氣管平滑肌痙攣，減輕氣道粘膜水腫和炎癥，減少粘痰分泌。
過(guò)敏性咳嗽的癥狀
持續(xù)或反復(fù)發(fā)作一般都會(huì)超過(guò) 1 個(gè)月以上，有些患者只表現(xiàn)在夜間，尤其是后半夜咳嗽，或清晨咳嗽、運(yùn)動(dòng)后咳嗽，臨床無(wú)感染征象，查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征。如果患者還經(jīng)常出現(xiàn)不伴發(fā)熱的“感冒”癥狀，如打噴嚏、流鼻涕、鼻癢、眼癢等，尤其在嬰幼兒期有濕疹等個(gè)人過(guò)敏史者，更應(yīng)該注意有無(wú)過(guò)敏性咳嗽的存在。同任何過(guò)敏性疾病一樣，過(guò)敏性咳嗽還有個(gè)最大的特點(diǎn)就是會(huì)隨著氣候的變化、環(huán)境的變化、生活習(xí)慣的變化等，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈！
易發(fā)人群
易發(fā)人群為兒童及其他過(guò)敏體質(zhì)的人
兒童 過(guò)敏性咳嗽
在醫(yī)院兒科門(mén)診中，每天都碰到一些因咳嗽來(lái)就診的孩子，家長(zhǎng)反映說(shuō)，孩子咳嗽已一個(gè)多月了，咳嗽多在夜間或凌晨，呈陣發(fā)性，無(wú)氣喘及發(fā)熱，胸部X線攝片及血液檢查均無(wú)明顯異常，先后使用多種抗生素及止咳藥，效果都不明顯。以往這部分病兒常被診斷為“感冒”或“支氣管炎”。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的不斷發(fā)展，國(guó)內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，這些病兒可能患了過(guò)敏性咳嗽，臨床上稱為咳嗽變異性哮喘，它是一種以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的隱匿性哮喘。 目前有數(shù)據(jù)顯示，工業(yè)化明顯的城市、沿海發(fā)達(dá)地區(qū)的過(guò)敏性咳嗽的患者逐年增加，說(shuō)明環(huán)境對(duì)過(guò)敏性咳嗽的影響非常明顯。
預(yù)防：防治過(guò)敏性咳嗽，應(yīng)避開(kāi)誘發(fā)因素：相關(guān)內(nèi)容，很多文章里都有描述，這里就不再重復(fù)。
治療
這里主要談?wù)劯改付缄P(guān)心的治療：目前醫(yī)學(xué)界對(duì)過(guò)敏性咳嗽的治療都有一個(gè)共同的認(rèn)識(shí)，由于過(guò)敏性咳嗽與哮喘的本質(zhì)相同，所以治療方法也基本等同于哮喘的治療。
一旦確診，父母應(yīng)該了解如下內(nèi)容：
1。治療時(shí)間：根據(jù)粗略統(tǒng)計(jì)顯示，基本控制住病情的時(shí)間和比例如下：4-6個(gè)月能基本控制住病情的約占30% 7-12個(gè)月能基本控制住病情的約占50% 1-2年能基本控制住病情的約占10% 2年以上能基本控制住病情的約占10%。（基本控制住病情，不代表孩子完全痊愈，只是一次患病后治療到基本不咳嗽的時(shí)間）。所以父母?jìng)円幸欢ㄐ睦頊?zhǔn)備。
2。中西藥配合：患病后，則可采取針對(duì)性治療，千萬(wàn)不要盲目濫用抗生素。中西藥配合治療，效果明顯。
3。用藥：急性期用西藥進(jìn)行控制，緩解期用中西醫(yī)配合治療，西藥的治療方法，國(guó)內(nèi)目前的用藥方法與用藥種類都比較一致。中藥的選擇則因地區(qū)用藥習(xí)慣而異。
西藥目錄如下：
抗炎藥： ①糖皮質(zhì)激素 強(qiáng)的松 布的奈德
④炎癥介質(zhì)拮抗劑 非索非那定
支氣管擴(kuò)張藥： ①β2 受體激動(dòng)劑 特布他林 沙美特羅
目前最常使用的商品名如：順爾寧、普米克、艾暢、美林、西克勞、西舒美、開(kāi)瑞坦、舒喘靈、非那根、沐舒坦 信必可都保。。。等。
中藥目錄如下：
小兒百部止咳糖漿、川貝枇杷糖漿、川貝雪梨膏、小青龍合劑、消咳喘糖漿、小兒咳喘顆粒、小青龍顆粒、固本咳喘片。。。 等。
很多新型的中醫(yī)方法在各地涌現(xiàn)，由于方法獨(dú)特，效果不錯(cuò)，被很多父母所推崇，也表現(xiàn)了異軍突起之勢(shì)，如：百草瓊漿益氣貼、夏季使用的三伏貼等。
另外目前隨著國(guó)內(nèi)逐漸對(duì)中醫(yī)中藥的認(rèn)識(shí)加深，各地也出現(xiàn)了很多名望和醫(yī)術(shù)精湛的老中醫(yī)，他們的飲片也非常有效，但地域限制難于讓更多的患兒使用。
預(yù)防保健
幼兒過(guò)敏性哮喘的預(yù)防
1、積極查找過(guò)敏原。如果自己查不清，可到有條件的醫(yī)院進(jìn)行過(guò)敏原測(cè)驗(yàn)。一旦明確病因，立即脫過(guò)敏原，并進(jìn)行脫敏治療。
2、家中裝修要選用環(huán)保建材，裝修后不要急于入住，開(kāi)窗除味后再入住。家中最好不鋪地毯或貼壁紙，不養(yǎng)寵物。
3、經(jīng)常打掃住所的房屋，注意清除垃圾，除塵。
4、家長(zhǎng)不在室內(nèi)吸煙，并經(jīng)常注意通風(fēng)換氣。
5、平時(shí)注意讓孩子預(yù)防感冒，不要做劇烈的體育運(yùn)動(dòng)。
6、哮喘發(fā)作時(shí)，要嚴(yán)格按醫(yī)生的要求服藥，而且治療一定要徹底。
7、藥物的使用和停藥，一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，擅自改變治療方法或治療不徹底，都有可能留下病根。
正確認(rèn)識(shí)小兒過(guò)敏性咳嗽
小兒過(guò)敏性咳嗽又稱咳嗽變異性哮喘，病因較為復(fù)雜，包括遺傳因素如過(guò)敏體質(zhì)，環(huán)境因素如花粉、塵螨等。由于咳嗽一般是在夜間或清晨發(fā)作，家長(zhǎng)容易以為孩子是著涼感冒引起的而不太在意，或是一味給孩子用抗生素和止咳藥，而咳嗽癥狀久治不愈，往往持續(xù)3周以上。
過(guò)敏性咳嗽主要表現(xiàn)為：一般不發(fā)燒；吐白色泡沫痰；喜歡揉眼睛和鼻子，愛(ài)抓頭皮；睡覺(jué)時(shí)愛(ài)出汗，不安分，喜歡蜷曲著睡；多以咳嗽為主，不喘。其咳嗽有三大特點(diǎn)：晚上睡覺(jué)前咳一陣；半夜醒來(lái)咳一陣；早上醒來(lái)咳一陣。有的兒童能一連咳上3個(gè)月。
過(guò)敏性咳嗽祛除病因非常重要，我們可以從以下幾方面來(lái)做：在季節(jié)交替、氣溫驟變時(shí)，注意防寒保暖，避免著涼、感冒；避免食用會(huì)引起過(guò)敏癥狀的食物，如海產(chǎn)品、冷飲等；家里不要養(yǎng)寵物和養(yǎng)花，不要鋪地毯，避免接觸花粉、塵螨、油煙、油漆等；不要讓孩子抱著長(zhǎng)絨毛玩具入睡；在浴室和地下室，應(yīng)使用除濕機(jī)和空氣過(guò)濾器，并定期更換濾網(wǎng)；被褥要常晾曬。
治療上應(yīng)避免濫用抗生素及激素，由醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化治療，以免使過(guò)敏性咳嗽轉(zhuǎn)變?yōu)?a href="/w/%E6%94%AF%E6%B0%94%E7%AE%A1%E5%93%AE%E5%96%98" title="支氣管哮喘">支氣管哮喘或引起其他不良反應(yīng)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為主要與“風(fēng)”、“痰”有關(guān)，急性期采用祛風(fēng)化痰的中藥來(lái)疏風(fēng)、清肺、化痰止咳，緩解期則用補(bǔ)肺健脾方法去除“宿根”，常能取得不錯(cuò)的效果。臨床上中西藥結(jié)合治療是最好的方法。家長(zhǎng)們應(yīng)避免給寶寶濫用感冒藥或抗生素及激素。
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參考文獻(xiàn)
- 《哮喘病學(xué)》李明華主編
- 《支氣管哮喘：基礎(chǔ)與臨床》鐘南山主編
- 《呼吸內(nèi)科學(xué)》鐘南山主編
- 聞萍等.咳嗽變應(yīng)性哮喘71例臨床分析.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥
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