慢性咳嗽
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臨床上通常將慢性咳嗽定義為以咳嗽為唯一癥狀或主要癥狀，時間超過8周，胸部X線檢查無明顯異常者，即不明原因的慢性咳嗽，簡稱為慢性咳嗽。慢性咳嗽是內科門診最常見的一種疾病，也是相關醫學網站最多患者求助的一種疾病。在美國約占呼吸專科門診的14%-23%，國內尚未統計，估計比例較美國還要高。在廣州呼吸疾病研究所，此類患者占專家門診患者的10%-30%。慢性咳嗽誤診誤治率較高，嚴重影響患者的生活質量，近年來已越來越受到國內外臨床醫生和研究者的重視。美國、日本、歐洲和中國都相繼制定了有關慢性咳嗽診治方面的指南。
目錄 |
概念
慢性咳嗽史以咳嗽為唯一癥狀或主要癥狀，X先檢查無明顯病變。由于缺乏明顯的伴隨癥狀、胸片檢查無明顯異常，此類慢性咳嗽患者在內科門診，極為常見，但常被臨床醫生所忽視，誤診率較高。很多患者被籠統特診斷為“支氣管炎或慢性支氣管炎”，經過止咳祛痰或多種抗生素治療均無效。為了加強此類慢性咳嗽的診治，臨床上將其單列出來，稱為不明原因慢性咳嗽，通常簡稱為慢性咳嗽。既往將咳嗽時間大于3周者定義為慢性咳嗽，1998年美國咳嗽指南對慢性咳嗽的定義稍作改動，將咳嗽時間大于3-8周者稱為慢性咳嗽，有點模糊。此后日本、歐洲的慢性咳嗽指南均將慢性咳嗽的時間定義為大于或等于8周。2005年中國咳嗽指南明確提出了急性、亞急性與慢性咳嗽的概念，將小于3周者稱為急性咳嗽，大于或等于8周者稱為慢性咳嗽，介于兩者之間的稱為亞急性咳嗽。
診斷流程
咳嗽感受器不僅存在于咽喉、氣管、支氣管等呼吸系統部位，食管、鼻竇、外耳道、胸膜、心包等部位亦有咳嗽感受器的分布。因此，上述系統或部位的病變均有可能產生咳嗽癥狀，基于不同位置的咳嗽感受器和傳入神經受到刺激均可引起咳嗽的考慮，結合中國大陸的情況，其指定了一個慢性咳嗽的病因診斷程序。主要思路如下：
- 重視病史，包括耳鼻咽喉、消化系統病史、職業接觸史及用藥史的詢問；
- 根據病史選擇有關檢查，檢查由簡單到復雜，先常見病，后少見病。
- 條件不具備時，可根據臨床特征進行診斷性治療，當經驗性治療無效時應及時到有條件的醫院進一步檢查以明確診斷，以免耽誤病情；
- 根據治療反應確定咳嗽病因，治療無效時再選擇有關檢查。
病因
廣州呼吸疾病研究所慢性咳嗽病因診斷研究顯示，嗜酸細胞性支氣管炎（EB）、鼻后滴流綜合征（postnasal drip syndrome,PNDs）、咳嗽變應型哮喘、胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux,GER）是慢性咳嗽的四大病因，其中EB為首位原因（22%）。西歐、日本等國家與中國大陸情況稍不一樣。下面我們一一介紹這幾種導致慢性咳嗽的疾病。
- 一、嗜酸細胞性支氣管炎（EB):本病多見于青壯年，男性多于女性。臨床表現為刺激性干咳或少許黏性痰，肺通氣功能正常，無氣道高反應性（AHR）、峰流速（PEF)變異率正常，誘導痰嗜酸粒細胞增高，糖皮質激素治療效果良好。EB的病因、病理和發病機制還不太清楚，與其他疾病特別是支氣管哮喘的關系也有待進一步明確。診斷標準如下：
- 慢性咳嗽、多為刺激性干咳，或伴有少量黏痰
- X線胸片正常
- 肺通氣功能正常，AHR陰性，PEF日間變異率正常
- 痰嗜酸細胞大于或等于3%
- 排除其他嗜酸性粒細胞增多疾病
- 口服或吸入糖皮質激素有效
- 二、咳嗽變異型哮喘（CVA）：是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是唯一表現。但氣道高反應性陽性，因此支氣管激發試驗是診斷CVA的關鍵指標。支氣管擴張劑治療科緩解咳嗽。診斷標準如下：
- 慢性咳嗽，尤其是夜間刺激性咳嗽明顯者；
- 支氣管激發試驗陽性，或支氣管舒張試驗陽性，或PEF日間變異率大于20%；
- 支氣管舒張藥物、糖皮質激素治療后咳嗽顯著緩解
- 排除其他原因誘發的慢性咳嗽。
- 三、鼻后滴流綜合癥（PNDs）：指由于鼻咽喉部的疾病引起分泌物倒流到鼻后和咽喉部，甚至誤吸入聲門或氣管，導致以咳嗽為主要表現的綜合征。患者通常還會主訴咽喉部滴流感、口咽黏液附著感、頻繁清喉、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流鼻涕、打噴嚏等。但相當病例的鼻咽疾病引起的慢性咳嗽并無鼻后滴漏癥狀。引起PNDs的基礎疾病包括變應性鼻炎、非變應性鼻炎等。治療常用抗組胺藥物和鼻腔吸入激素。慢性鼻竇炎患者則用抗生素。診斷標準如下：
- 發作性或持續性咳嗽，白天咳嗽為主，入睡后較少因咳嗽而醒來。
- 鼻后滴漏和（或）咽喉壁黏液附著感
- 有鼻炎、鼻竇炎、慢性咽喉炎等病史
- 檢查發現咽喉壁有黏液附著、鵝卵石樣觀
- 排除其他引起慢性咳嗽的常見原因
- 經針對性治療，咳嗽緩解。
- 四、胃食管反流性咳嗽（GERC）：胃酸和其他胃內容物反流到食管導致以咳嗽為主要表現的疾病。大多數發生在日間和直立位，干咳或少量黏痰。進食時、進食后、飽食后咳嗽是GERC的一個重要臨床特征。部分患者尚有燒心、噯氣、反酸等癥狀。24小時食管pH值監測目前是診斷GERC最有效的方法。治療可用制酸劑、促胃動力藥等。診斷標準如下：
- 慢性咳嗽，伴或不伴有反流相關癥狀
- 24小時食管pH值監測Demeester積分大于或等于12.70，和（或）反流與咳嗽癥狀相關概率SAP大于或等于75%。
- 排除CVA、EB、PNDs等疾病
- 抗返流治療后咳嗽明顯減輕乃至消失。
- 五、慢性咳嗽的其他病因：上述四種病因約占所有慢性咳嗽患者70%-95%，另外還有20%-30%的慢性咳嗽由其他疾病所致。中國咳嗽指南主要列出了慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、變應性咳嗽、感冒后咳嗽、支氣管結核、血管緊張素轉換酶抑制劑誘發的咳嗽、心理性咳嗽等。
治療
慢性咳嗽的治療根據不同病因而不同，只要能夠找到病因，治療就比較明朗。相關治療詳細見各個病因詞條。
中藥治療
多表現為長期慢性咳嗽，其特征為陣發性、突發性和反復性，每因受風和異味刺激而發作。還有一個更為明顯的癥狀就是咽喉、氣道一旦有癢感，即出現劇烈咳嗽，難以克制，且干咳無痰，胸悶氣短。這些均符合風證“善行而數變”、“風為百病之長”、“其性輕揚”、“風盛則攣急”的特性。風邪是本病證發生、發展和主要致病因素之一，而痰邪并不是內在的主要病理因素，可能是一個觸發因素。其病因病機的本質當屬外感失治，邪郁于肺，肺氣失宣，肺管不利，氣道攣急所致。風動氣進，氣急痰阻是其病理特征。本病初期可見風邪犯肺，當用辛散之品如炙麻黃、杏仁、前胡等疏風散邪，透達外邪，切勿用各種寒涼甜膩之品或收斂之品，不然易致肺氣應宣反閉，應降反逆，從而致咳嗽遷延不已。這類咳嗽多相當于現代醫學的咳嗽變型哮喘。
多表現為咳嗽頻繁劇烈，咳勢急劇;干咳無痰或少痰;鼻干咽干、口干而不欲多飲，胸悶不舒，肢體沉重;口中粘膩，或兼頭重，肢體困重等濕性重濁的癥狀。舌邊尖紅，或舌質淡紅，苔薄黃膩或薄黃膩而干;或舌前雖燥，舌根苔厚膩而黃。這為燥熱夾濕所致的咳嗽，燥與濕是兩種性質截然不同的邪氣，但下列情況下可能出現燥熱夾濕的病機。一是患者過食肥甘厚膩，多飲酒漿，素體濕邪內蘊。復因秋季受燥之邪，耗傷肺津。而濕邪未化，導致兼夾濕邪，郁阻肺氣，肺失宣降，因而咳嗽;二是燥性收斂干澀，除耗傷肺津外，又可使肺之氣機宣降失司，則津液失其敷布，凝聚成濕。燥熱夾濕阻礙肺氣，形成咳嗽;三是素體腸燥便秘，肺胃津虧，或素體陰虛內熱者，又感受風寒之邪，一方面風寒化燥化熱，另一方面亦使肺氣失降津停為濕。從而形成燥熱夾濕的咳嗽。由于燥熱與濕相搏，則燥熱不易外達，肺氣宣肅失常，濕邪更加膠著難化，故為難治之頑咳。這些表現多見于現代醫學所述的慢性支氣管炎。常用桑葉、杏仁、制半夏、黃梨等清熱潤燥，黃梨味甘性涼，歸肺經，功能清熱化痰、生津潤燥，又不滋膩，是治療燥熱夾濕咳嗽不可缺少的良藥。用梨帶皮切塊作為藥引入煎，以加強渭熱潤燥之力。對于燥熱津傷嚴重者，還可加用適量冰糖。
多表現為長期慢性咳嗽，氣逆作咳，以平臥時明顯，咳痰量多，色白呈泡沫狀，咳甚則胸悶氣短，或伴喘憋，燒心，胸骨后疼痛，或咽喉部有灼熱感，或夜間發作性嗆咳、喘息，有些患者伴上腹不適，舌紅，苔薄白膩或薄黃膩。其病因病機主要為其一，脾胃升降失常，濁氣上逆。飲食傷胃，或肝氣犯胃，或脾胃虛弱，致胃失和降，濁氣上逆。其二，痰氣郁阻胸膈。素有肺疾，痰郁于肺或脾虛失運，濕濁內生，聚濕為痰，貯存于肺，加之肝郁氣滯，氣機不暢，肺失清肅，痰濕郁阻，氣機升降失調，上逆而作。肺與脾在生理上互相依賴，在病理上互相影響，故脾胃病變極易通過肺的經脈影響肺，而胃氣上逆為本證的關鍵。這類表現常見于胃食管返流病所致的咳嗽，適合用竹茹、黃芩、枳實，烏賊骨等清降上逆之胃火肺熱。
這類患者多為老年人，且素體虛弱，咳嗽持續時間長，反復發作。臨床上多見咳嗽，咯少量白粘痰，胸悶氣短，面色少華。根據中醫“久病入絡”理論，我認為瘀阻肺絡也是導致慢性咳嗽的重要機理之一。在臨床診治過程中，有的患者雖無典型的血行不暢之征，如舌暗、脈澀。但在正常情況下，肺主呼吸運動，調節全身氣機，促進血液運行。若肺氣充沛，宗氣旺盛，氣機通暢，則呼吸調和。若肺氣不暢，肺失治節，宣發清肅功能受阻，肺氣上逆，必然影響心主血脈功能，而致血液運行不暢，嚴重者可見胸中憋悶，心悸氣短，唇舌表紫等。在常規治療的基礎上，加上活血藥，可使血活氣動，氣血暢通，肺絡宣通，外邪隨之而祛，咳嗽自愈。這類病證多見于老年慢性肺部感染患者。藥用黨參或太子參、生黃芪、茯苓、當歸等益氣健脾，扶助正氣，調和血脈。
慢性咳嗽吃什么好？
一、慢性咳嗽食療方(下面資料僅供參考，詳細需要咨詢醫生)
1、杏仁豆腐湯：杏仁15克，甘草10克，豆腐500克。杏仁、甘草、豆腐一起加水燉煮，先用旺火燒開，再改文火燉20分鐘，早晚各服一次，兩天服完，適用于虛癥咳喘。
2、山藥山芋小米粥：淮山藥50克，山芋肉25克，小米100克，山藥山芋用水浸泡30分鐘，煎20分鐘，煎兩次，取濃汁與小米同煮粥，日服1-2次，適于腎虛型老慢氣病人食用。
3、黃芪烏骨雞：黃芪50克，烏骨雞中等大一只。烏骨雞去毛和內臟，切塊。用砂鍋把黃芪與雞肉共燉，待肌肉熟爛后，加調味品，喝湯食肉，可分作3-4次食用，連吃一個月，黃芪入肺補氣，與滋腎養血的烏骨雞同燉，起益氣養肺，滋陰養血作用。
4、 四仁雞蛋羹：甜杏仁25克，白果仁25克，胡桃仁50克，花生仁50克，共研末，每天清晨取20克，雞蛋一個，煮羹一小碗食用，連吃半年，有扶正固本，補腎潤肺平喘之功。
5、冬蟲草燉鴨：冬蟲夏草15克，老雄鴨一只，冬蟲夏草放鴨腹內，加水燉熟，連食一個月可見效。有滋陰補虛損，益肺腎，止喘咳作用。既補精髓有益肺陰之功效。
6、將去皮甜杏仁10克研成泥狀，加入到淘洗干凈的50克粳米中，加入適量水煮沸，再以慢火煮爛即可。此方源于《食醫心鏡》，宜溫熱時服食，每天服兩次，可作早、晚餐。
7、梨白蘿卜方白蘿卜1個，梨1個，白蜜1兩，白胡椒少許，放入碗內，蒸熟即可服食。每天服兩次。
8、豬肺蘿卜湯豬肺250克，洗凈后用沸水燙一下，蘿卜500克切塊，杏仁15克，將以上3種一起放砂鍋內煮爛，加入食鹽等調味即可。此方宜溫熱時喝湯吃肺，每周吃2～3次，連服4周為1療程。
9、紅糖紅棗生姜飲取紅糖50克，紅棗50克，生姜15克混合，加水3碗，煮沸即可。宜趁熱服食，每天服3次。
10、百合粉粥百合粉30克(鮮百合60克，干后磨成粉)，粳米100克淘洗凈后加水煮粥，粥將熟時放入百合粉和適量冰糖，再煮至粥熟。此方源于《本草綱目》，可作早、晚餐服食，每天服1～2次。適用于老年慢性支氣管炎、肺熱干咳等癥。
11、川貝粥淘洗干凈的粳米100克加適量砂糖煮粥，粥快熟時加入川貝母粉5～10克，煮沸。此方源于《資生錄》，宜溫熱服食，每天服兩次，可作早、晚餐。適用于肺結核、肺氣腫、支氣管炎引起的咳嗽。
12、蜂蜜藕粉飲先用少許沸水將30克藕粉溶開，再用滾水沖，稍靜置，加入30克蜂蜜攪拌均勻即可。本品宜溫熱時服用，每天服兩劑。
二、慢性咳嗽吃哪些對身體好?
1.如果病人咳嗽無痰或痰少而粘，喉癢不適、口干鼻干，身體較為強壯，可以給予桑杏湯(桑葉、杏仁、沙參，像貝母、豆豉、山梔、梨皮)。平時病人可以多吃杏仁制品，如杏仁茶、杏仁露等。其他如梨、荸薺等熬粥。
2.如果病人咳嗽頻繁劇烈、氣粗，咽喉疼痛、痰黃粘稠、口渴，身體較為強壯，可以給予桑菊飲(桑葉、菊花、薄荷、連翹、桔梗、杏仁、甘草、蘆根)，這類病人如果有慢性咽炎病史，可以用麥冬、玄參、銀花、野菊花或黃菊花、胖大海代茶飲(若病人便秘可適量增加)。也可以用近年流行的牛蒡、蘿卜和豬肉(其他如雞、鴨、鴿子等性不燥熱的食物)燉著吃，也可以用杏仁與豆腐熬湯喝。多吃梨、柑橘、柚子等水果。
3.如果病人咳嗽聲重、痰稀色白、氣急咽癢，形體壯實，可以給予止嗽散(紫苑、百部、荊芥、桔梗、甘草、白前)，建議病人多用蘿卜、橘子皮等燉湯喝，建議多食梨、橘子、芹菜等。
4.如病人咳嗽痰多粘膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每天早上或食后咳甚至痰多，如果多吃甘甜油膩食物后咳嗽加重，伴有明顯的消化道癥狀，舌苔多白厚膩，形體多為肥胖，給予病人二陳湯(半夏、茯苓、陳皮、甘草)和三子養親湯(蘇子、白芥子、萊菔子)。這類病人建議常用山藥、薏米、橘子皮燉食。各種粥品也是上選(不建議加營養品，如枸杞等)，食物以清淡為好。
5. 如果咳嗽氣粗，痰多粘膩或稠厚色黃，面紅、身熱口渴，給予清金化痰湯(桑白皮、黃芩、山梔、知母、貝母、瓜蔞、桔梗、麥冬、橘紅、茯苓、甘草)，病人平時可以冬瓜連皮帶籽、蘿卜燉服，多吃蒿子桿(或茼蒿)、馬齒莧。平時食物以清淡為宜。
6.如果病人咳嗽，痰少而粘，聲音短促，口干咽燥，午后潮熱顴紅，手足心熱，夜間汗出，病程較長，精神較差而多數形體較瘦，舌紅如牛肉狀，給予沙參麥冬湯(沙參、麥冬、花粉、玉竹、百合、桑葉、扁豆、甘草)。這類病人可以應用較多補品，如枸杞、紅棗、阿膠、冬蟲夏草等，平日多吃桂圓、銀耳等。
7.如果病人平時體弱，易于感冒、氣短等，可以用一些參品(但一般不用紅參或高麗參)。
三、慢性咳嗽最好不要吃哪些食物?
1、忌辛辣食品，如大蔥、姜、蒜、茴香、辣椒、花椒、肉桂、巧克力、咖啡、可可粉以及煙、酒類。
2、 忌食燥熱上火之食，如辛溫熱性的蔬菜及魚肉助火之品。
3、忌食厚味油膩食品。
參看
參考文獻
- 《呼吸內科學》鐘南山主編
- 《咳嗽的診斷與治療指南》
- 《哮喘病學》李明華主編
- 賴克方等. 不明原因的慢性咳嗽病因分布及診斷程序的建立. 中華結核和呼吸雜志 .2006年2期
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