外科學總論/燒傷創面處理
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燒傷創面處理是貫串于整個治療過程中的重要環節 。一般處理原則為保護創面，減少滲出；預防和控制創面感染，選用適當的創面外用抗菌劑；盡快地清除失去活力的組織，并立即用各種方法封閉創面；積極預防燒傷后期瘢痕攣縮畸形，爭取最大程度地恢復功能和外貌。
（一）清創術：休克期以抗休克治療為主，在休克得到基本控制，全身情況允許時，及早進行創面的清理。清創要在充分的鎮痛、鎮靜和無菌條件下進行、操作要輕巧，絕不容許過分的洗刷，增加創面損傷因而引起疼痛導致或加重休克。
清創的方法與步驟：
1．簡單清創法：適用于污染輕者。用1：2000新潔爾滅液或洗必太溶液等清洗創面及周圍皮膚，亦可用生理鹽水清洗創面后，周圍皮膚用75％酒精消毒，必要時剃去創面周圍毛發。
2．污染明顯者：用肥皂水加雙氧水輕輕拭洗創面及周圍皮膚，除去異物與油污，再以大量生理鹽水沖洗，按前述方法進行皮膚消毒。
3．水泡：可作低位剪開引流，讓積液排完后，表皮仍可保護創面，剪除已剝脫之表皮，但未剝脫者嚴禁撕去。
（二）各種創面處理原則：
Ⅰ度燒傷無需特殊處理。
淺Ⅱ度燒傷采用包扎療法。水皰皮未破者用75％酒精紗布包扎。水皰皮已破，清創后創面可用凡士林紗布，各類中藥制劑（如地白忍合劑，紫草油，虎杖煎劑等），磺胺嘧啶銀（鈰、鋅）霜劑，糊劑涂布包扎。6-8天首次更換敷料，繼續包扎數天，多可愈合。如出現創面感染，及時去除水皰皮，清洗創面，取半暴露或包扎。
深Ⅱ燒傷，取暴露療法，外涂5-10％磺胺嘧啶銀洗必太糊劑，每日－2次，使壞死組織變成干痂，可最大程度地保留皮膚附件上皮，經3周左右可獲痂下愈合。深Ⅱ度創面感染，應及時去除痂皮，創面取半暴露或包扎。最好用異體皮，異種皮、凍干皮等覆蓋。超過3周或預計在3周內不能自愈的深Ⅱ度燒傷，應將創面壞死組織切除或消除，在新的基礎上植皮，以縮短愈合時間和獲得好的功能恢復。
Ⅲ度燒傷，面積較大的需要移植自體皮片才能消滅創面。傷后即取暴露療法，涂磺胺嘧啶銀或3％碘酊，每日－4次，烤干焦痂使之干透，干燥的焦痂可暫時保護創面，減少滲出，減輕細菌侵入。然后按計劃分期批地切除焦痂（壞死組織），植皮。已分離的壞死組織可剪去，如有殘存的壞死組織，繼續涂磺胺嘧啶 銀；如為肉芽創面，可用生理鹽水、抗菌藥液濕敷，感染一經 制，即行植皮，消滅創面。
（三）包扎、暴露和半暴露療法
1．暴露療法：即在清創后置傷員于消毒或清潔的床單紗布墊上，創面暴露在溫暖而干燥的空氣中（室溫250－300為宜）使創面烤干，有利于防治感染。大面積燒傷傷員睡翻身床，每日翻身4次，徹底暴露創面防止受壓是一個良好的辦法。實施暴露療法時，應整頓室內衛生，定時流通空氣。做好床邊接觸隔離。接觸創面時，必須注意無菌操作。創面有滲出物，隨時用消毒棉球或吸干，保持創面干燥。床單或紗布墊如浸濕應隨時更換。淺Ⅱ度燒傷可選擇適當中藥制劑外涂，深Ⅱ度及Ⅲ度創面涂磺胺嘧啶銀洗泌太糊劑、磺酊，保持創面干燥。
暴露療法適用于頭面部、會陰部及肢體一側燒傷，嚴重大面積燒傷，污染重的或已感染的燒傷創面，炎夏季節尤為適用。
暴露療法的優點是創面干燥不利于細菌生長，便于觀察創面，節省敷料。缺點是要求消毒隔離環境；寒冷季節需要保暖裝備；不適于后送。
2．包扎療法：即在清創后用中藥紗布或凡士林紗布覆蓋創面，加蓋多層消毒紗布與棉墊，以繃帶加壓包扎，全層敷料應有3-5厘米厚，必要時上石膏托固定四肢于功能位。包扎時壓力應均勻，患肢遠側端雖無燒傷亦應包扎在內，防止腫脹。指（趾）尖應露出，以便觀察血循環改變。抬高患肢，并保持敷料干燥。如敷料被滲透，應及時加蓋消毒敷料包扎。如浸濕較廣泛，則可將外層敷料解除，在無菌操作下重行包扎。對于包扎療法的傷員，注意體溫變化、傷區有無疼痛加劇、臭味或膿性分泌物等。發現有感染可疑征象時，及時檢查創面更換敷料。如無感染現象，可延至10天左右更換敷料。
包括療法用于四肢或軀干部的燒傷、轉運的傷員以及寒冷季節無條件使用暴露療法者。
優點是護理方便，對病室環境要求較低；病員較舒適，肢體便于保持功能位；適于后送，缺點是炎熱季節或地區，傷員不易耐受，消耗大量敷料，不適于大批傷員，更換敷料時有一定的痛苦。
3．半暴露療法：半暴露是用單層的抗菌藥液紗布或凡士林紗布粘附于創面，任其暴露變干，用以保證去痂后的Ⅱ度創面，固定所植皮片，保護供皮區，控制創面感染等。
實施半暴露療法有與暴露療法相同的優點。對去痂后感染不太重，創面較淺的Ⅱ度燒傷，多可獲痂下愈合。如感染加重，出現肉芽創面，應改用浸泡、淋洗、濕敷等方法控制感染，并及時植皮。
（四）深度創面的處理方法
1．早期切痂?、蠖葻齻桂瑁磯乃澜M織）對機體是一種異物。早期切痂至健康組織立即植皮是對這種異物積極處理的一種方法。對大面積Ⅲ度燒傷，切痂后采取異體篩狀植皮嵌入自體點狀皮片法、微粒皮片移法，與頭皮作供區多次供皮，大大地發揮了早期切痂植皮的效果，提高了治愈率，縮短了療程。目前，切痂植皮手術安全性顯著提高，且已普遍開展，公認療效良好。
適應證 明確的Ⅲ度燒傷創面、四肢環形燒傷、功能部位燒傷、軀干燒傷等，均可作早期切痂植皮：①Ⅲ度燒傷10％以下，燒傷總面積不大，供皮區較多者，可在急診入院時或傷后5天左右，一次切除所有Ⅲ度焦痂，立即作自體網狀或植皮；②Ⅲ度燒傷20-29％之間，總面積49％以下，可在傷后5-10天，一次或分次切痂；③Ⅲ度燒傷30％以上，總面積50％以上，可在休克平穩后水腫回吸收進展良好時，認真訂好手術計劃，5-15天分批切痂植皮，每次切痂面積一般以不超過20％較妥。當然具體實施時，隨臨床情況有所變化，應仔細考慮，傷員全身情況、醫務人員技術條件、有無質量良好的異體皮或異種皮源，有無充足的血源以及麻醉選擇等，以保護早期切痂的安全和良好效果。
早期切痂的方法①切痂部位的選擇很重要，尤其是首次切痂的部位必須十分注意。一般是先切四肢，后切軀干，背臀部皮膚厚可考慮先保痂為主，胸前焦痂影響呼吸時先予切痂。還要結合創面感染情況去考慮，感染明顯或估計有大片肌肉壞死的部位，盡先切除；感染輕，焦痂干燥者，可稍向后延。②手術方法：將焦痂連同皮下脂肪一起切除，直達深筋膜淺面。如有肌肉壞死亦予切除。肢體肌肉廣泛壞死者，酌情考慮截肢術。創面止血要完善。同種異體皮的質量一定要好。力爭植皮成活良好。大面積切痂植皮，若移植的異體皮失敗，可能招致嚴重后果。手術宜分組進行，一或二組切痂，另一組準備異體皮或小片自體皮等，爭取縮短手術時間。術中做好創面止血與血容量的補充，可用兩靜脈通道分別輸血輸液，防止發生休克。估計切痂植皮手術時間長者，放留置導尿管以便術中監測尿量。
2．削痂 即在休克期后將深Ⅱ度或深Ⅱ度與Ⅲ度混合區的壞死組織，用滾軸取皮刀削除，直至健康的真皮創面。在止血帶下削痂者，健康真皮呈白色、致密、有光澤、無血管栓塞，放松止血帶則出血活躍，密布針尖樣出血點。如果組織灰暗無光或灰紅色，有血管栓塞，說明削痂深度不夠，仍有壞死組織殘留。削痂后如出現黃色顆粒，表示已達脂肪層。已削成Ⅲ度的創面應覆蓋自體皮。深Ⅱ度創面可覆蓋異體皮，液氮皮、凍干皮或人工皮等。覆蓋物脫落后可能遺留部分創面。由于削痂深度不易準確，常常偏淺偏深，近年來臨床應用已較少，僅用于手部、關節區的深Ⅱ度燒傷，削痂后立即自體植皮。
3．自然脫痂 即在傷后取暴露療法，經2-3周，焦痂與健康組織逐漸分離脫落，出現肉芽組織、應盡快作自體植皮，做到逐步脫痂逐步植皮，以不使創面過多外露為原則。這種典型的自然脫痂植皮，只適用于未能確定的深Ⅱ度至Ⅲ度燒傷，早期切痂植皮后剩下的散在Ⅲ度燒傷，未作早期切痂的Ⅲ度燒傷或門診病人等。因其創面愈合時間較長，植皮區遺留瘢痕攣縮與增生的機會較多，在許多情況下已被剝痂植皮法取代。
4．剝痂 可避免自然脫痂時間長，感染重而采用的一種較積極主動的辦法。即在燒傷12－16天左右，Ⅲ度焦痂開始松動或已有一些肉芽創面，將焦痂從開始分離的平面剪除或切除。有時將殘余壞死組織削除，或甚至將創面自深筋膜淺面切除。術中多次沖洗創面，制造一個的感染輕的創基。
5．燒傷創面植皮法 植皮是消滅創面，從根本上防治創面感染，減少敗血癥的有效措施。大面積Ⅲ度燒傷，應有計劃地分期批清除焦痂植皮，爭取在傷后6-7周內基本消滅創面。
（1）自體篩狀植皮：用鼓式取皮機或徒手切皮刀取大片薄中厚皮片，以手術刀戳孔呈篩狀，孔的大小約0．5-1．0cm，密度視需要而定。這樣皮片既可擴大面積，又有利于創面分泌物引流，以使皮片成活良好。此法適用于除顏面以外的切痂創面或肉芽創面，可以預防或減輕燒傷后畸形，遠期效果良好。
（2）網狀植皮：將切取的大張薄中厚皮片，在網狀切皮機上切出規則而密集的網孔，皮片拉開即成網狀，擴大植皮面積。按所用切皮板不同，皮片可擴大1．5、3、6、9倍,可用較小皮片覆蓋較大的創面。該法節省皮源，縮短手術時間，適用于深度燒傷切、削痂后的創面或肉芽創面。擴大3倍者為最常用，1．5倍者適用于手部，6倍者用于非功能部位。為了減少網眼處創面暴露，常需用網狀異體皮，異體皮或人工皮作重疊覆蓋。
（3）自體小片植皮：將薄皮片剪切成0．3-0．5或1．0cm以下的方形或長方形小塊，散在移植于創面，皮片間距0．5cm左右，又稱點狀植皮。點狀植皮操作簡單，皮片生長條件較低，常用于肉芽創面，可擴大植皮面積，節省供皮區。但比較費時且遠期遺留斑狀瘢痕，易造成關節部位攣縮，外觀也不能令人滿意，因而最好僅限于非功能部位或隱蔽處。
（4）大張篩狀異體（種）皮嵌植點狀自體皮：大面積Ⅲ度燒傷早期切痂后，先移植大張篩狀異體皮，或用特制的打孔機切出許多“門”形孔，2-3天后打開包扎，如異體皮片貼附良好，在孔洞中嵌植0．3-0．5cm大小的自體皮，這樣大張異體皮與點狀自體皮均在創面上存活，自體皮在異體皮下匐行生長，逐漸擴大，取代異體皮而融合成片，使創面愈合。這方法適用于皮源較缺乏的病人。
（5）自體及異體（種）皮相間移植：常用新鮮異體（種）皮，液氮儲存皮，剪成寬0．3-0．5cm點狀或條狀，兩者相間移植于切、剝痂或肉芽創面。異體（種）皮與自體皮生長后，創面得到初步覆蓋，隨后出現排異反應，由兩側的自體上皮擴展而愈合。該法也適用于皮源較缺乏的病人，如異體皮質量較好，自體皮移植間距合適，生長擴散后可獲得一次性封閉創面的良好效果。
（6）微粒皮片移植：將小片薄斷層自體皮剪成微粒，最大不超過1．0mm2，在等滲鹽水中驅散。傾注于綢布上，在托盤內放一均勻布滿小孔的漏小盤，上放綢布、皮片，加生理鹽水達到漏盤的1／3-1／2。雙手提起托盤，緩緩傾斜，使微皮接觸到綢布后，再遇水則源于水面，此時絕大部分微皮的表面向上，使其均勻分散于水面，提起漏盤，鹽水經綢布、漏盤孔緩緩流進托盤，則微皮均勻地沉在綢布上，表皮面仍向上，取出綢布，覆蓋在同種皮片的真皮面上，微皮的真皮面向外，除去綢布即可移植到切、削痂后的創面。這樣供皮區與受皮區面積之比可達1：18，創面愈合時間5-8周。殘留創面需補充植皮。本法簡便易行，效果良好可保持90％以上的微皮的方向與同種皮一致，易于存活。適用于自體皮源缺少的特大面積燒傷。
（7）自體表皮細胞培養與移植：是80年代發展的新動向。據報道，取自體表皮基底細胞進行細胞培養，3周左右在培養瓶內擴展生長成一張復層表皮皮片。許多張培養皮片移植于部分燒傷創面，成功地治愈一些危重燒傷病例。移植后8天形成角質層，3個月后有10層表皮細胞，基底膜發育良好，表皮下網織纖維較完整。國內許多單位正加緊進行研究。由于表皮細胞培養傳代技術復雜，上皮細胞生長中抗感染能力弱，過渡到臨床廣泛應用尚需攻克一些難關，但其發展前景將使燒傷治療改觀。
（8）供皮部題：燒傷傷員的供皮區必須十分珍惜，應做到有計劃合理利用，并盡可能照顧到晚期整復的需要。應用頭皮作供皮區由于皮膚較厚、毛囊深，血供豐富，抗感染能力強，切取薄皮后能較快愈合，6-7天可以重復切皮，一般供皮10次以上仍然不影響頭發生長。四肢軀干的非燒傷區，淺Ⅱ度及深Ⅱ度愈合區，亦可在首次供皮后2-3周重復供皮。
廣泛Ⅲ度燒傷傷員皮源不足，或因病情嚴重一時不能取自體皮時，采用異體（種）皮移植是挽救生命的重要措施。能成活2-4周左右，暫時覆蓋創面、預防感染，減少體液和蛋白質的丟失，為救治爭得時間。
異體皮主要取自新鮮尸體，特別是死嬰。一般在死后6小時內切取，愈早愈好。寒冷季節在死后12小時內仍可采用。因傳染病，腫瘤皮膚病、感染、中毒致死者不可選用。常用的異種皮為小白豬中厚皮片，其效果不如異體皮。
此外，各種方法貯存的皮片，如液氮儲存皮為保存著皮膚活力的代用品。冷凍干燥異種皮、凍干軟化戊二醛皮，輻照異種皮等，為沒有活力的代用品。還有其他生物膜、合成代用品、如羊膜、人工皮等，作為代作品，各有其適應范圍，臨床應用均可取得一定效果。
（五）創面用藥：
燒傷外用中草藥 我國各地應用中草藥治療燒傷創面的方劑很多，有用于止痛、消炎、收斂的；有用于化腐、拔毒、促進壞死組織脫落的；有用于生肌、 收口、促進上皮生長加速愈合、減少疤痕形成的。可根據淺二度、深二度、三度創面的情況、暴露或包扎療法，以及藥物就地取材等去選用。下面介紹幾種應用于二度創面的制劑。
地白忍合劑：地榆、白芨、忍冬藤各一斤，加水8000毫升，熬成4000毫升，過濾靜置。為第一次濾液。藥渣再加水5000毫升，熬至2000毫升，過濾，為第二次濾液。收第一、二液6000毫升，濃縮至1500毫升即成為糊劑。加入適量的凍片、備用。
紫草油：紫草、白芷、忍冬藤、地榆各一兩，黃蠟一兩，凍片5分，香油一斤。上藥四味入香油內炸枯去渣，再入黃蠟溶化，過濾，待涼后加入冰片，攪勻即可。適用于包扎或暴露療法。
燒傷藥粉：酸棗樹皮4份，地榆三分，黃柏三份，甘草少量，分別加工成細粉，過110目篩，混勻，裝瓶高壓滅菌后備用。
虎杖煎劑：虎杖80克、黃連2．5克、金銀花6克。將虎杖洗凈切碎，加水三份大火煮沸，后改文火煎制隨時攪拌，半小時后加入他藥煮兩小時以上，得100毫升煎液。
虎杖糊劑，虎杖粉100克、白芨粉1．5克、地榆粉15克、黃連粉20克高壓滅菌，用時以濃茶水調成糊狀，并加冰片少許。
其他抗菌藥物：
（1）磺胺嘧啶銀（AgSD）：對綠膿桿菌有良好的抗菌作用。主要是銀離子被細胞攝入，與菌體中的DAN結合，改變其結構，從而抑制了細菌的繁殖。
用法：常用1：2000洗泌太溶液加入磺胺嘧啶銀，臨用時調配成5-10%磺胺嘧定銀洗必太糊劑，外涂Ⅱ度或Ⅲ度創面，每日－2次，用于暴露療法。配成1％磺胺嘧啶銀溶液，浸濕單層紗布外敷創面，用于Ⅱ度創面的包扎療法。
磺胺嘧啶銀需用銀為原料 ，價格較貴，國內已報道用鈰，鋅制成磺胺嘧啶鈰、磺胺嘧啶鋅、并已初步應用于臨床，可供選用。
（2）磺胺米隆：常用其醋酸鹽，抗菌作用不受對氨苯甲酸的影響，能滲入燒焦痂，對化膿和有壞死組織的創傷感染也有作用，抗菌譜較廣，可用于綠膿桿菌的創面感染。
用法：臨用時配成10％水溶液或冷霜軟膏，外用。
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