外科學總論/燒傷感染

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外科學總論

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全身侵襲性感染即創面膿毒癥和敗血癥的防治，往往是嚴重燒傷搶救成功與否的關鍵。近30年來燒傷感染一直占燒傷死亡原因的首位。常見細菌為金葡菌，綠膿桿菌，弗氏枸櫞酸桿菌，硝酸鹽陰性桿菌以及其它腸道陰性桿菌。嚴重燒傷還可能出現毒菌感染、厭氧菌和病毒感染。

（一）燒傷創面膿毒癥：細菌在燒傷創面壞死組織上繁殖生長，迅速擴大并向深部侵入，創面感染嚴重、潮濕、滲液，出現出血點或壞死斑，進而細胞侵襲至焦痂下健康組織，集中在血管周圍，甚至侵入血管內，每克組織的細菌量超過105，此時全身感染癥狀顯著，而血培養可為陰性，即為燒傷創面膿毒癥。

處理原則與敗血癥同（見下文）。強調預防為主，嚴重的深度大面積燒傷爭取平穩渡過休克期甚為重要。在創面滲出高峰期前應用對燒傷創面細菌有針對性的抗生素，使其在痂下細胞外液中形成抗生素保護屏障也是并鍵。積極處理創面，盡早以手術或非手術的方法去除感染創面的焦痂或痂皮，用植皮的方法覆蓋和封閉創面。

（二）燒傷敗血癥：根據一組5506例傷員統計發生敗血癥501例，發生率9．1％死亡177例，敗血癥死亡率35．3％（全組死亡313例, 敗血癥死亡占總死亡數的56．6％，居死亡首位）。因此，敗血癥的防治，必須認真對待，做到早預防，早診斷、早處理。

燒傷敗血癥發生時機，多集中在傷后3周內。傷后3-7天（水腫回吸收期）為第一個高峰；脫痂時（10-20天）為第二個高峰。燒傷面積越大，深度燒傷越多，敗血癥發生率也越高。

感染入侵途徑：深二度與三度創面感染后，常為敗血癥的主要來源，尤其是潮濕受壓感染的創面，細菌更容易侵入血流。其次是靜脈切開或靜脈穿刺輸液感染成靜脈炎時，亦可成為敗血癥發生的途徑。有些嚴重病例腸道內源性感染亦有可能，就予以注意。

燒傷創面感染與細菌的侵入血流只是引起敗血癥的重要條件，而燒傷敗血癥的發生與否，決定因素在于機體的抵抗力。例如傷員休克期渡過不平穩、早期創面處理不完善、焦痂溶解期創面處理有缺欠，大面積切痂或創面雖小而合并有慢性病等，都可以降低機體抵抗力，導致敗血癥的發生，應予警惕。

（三）燒傷敗血癥的主要表現及診斷

主要依靠臨床癥狀作出早期診斷。因此必須密切觀察臨床癥狀的變化，分析其變化的原因，抓住下述早期癥狀變化：①體溫驟升39．5-400C或反常的下降；②心率加快達140次／分以上，呼吸增加，不能以其他原因解釋者；③精神癥狀如譫語，煩躁。幼覺等；④食欲減退，腹脹或腹瀉；⑤創面惡化，焦痂變潮濕或其深Ⅱ度痂皮見針尖大小的溢液點或出血點，數目在不斷增加或漸趨擴大，或肉芽創面灰暗，高低不平，有暗紅色的點狀壞死；或已成活的皮片呈蠶蝕狀被侵襲，不見擴大反而縮??；⑥白細胞增高或不斷下降，中毒顆粒增多。可根據這2-3個癥狀或體征作出早期臨床敗血癥的診斷，先按敗血癥治療，不秘等待血液細菌培養結果。另外，敗血癥發生前24－48小時，已有中性粒細胞吞噬功能、殺菌活力和趨化性降低，巨噬細胞也類似改變。T抑制細胞在敗血癥時數量增加，纖維連結蛋白和丙種球蛋白減少。當然敗血癥的確診應該是除臨床癥狀外，還必須有血培養陽性結果為依據。

如果出現明顯腹脹或腸麻痹，神志恍惚，創面壞死，淤血、潮濕、糜爛或已生長之皮片脫落，血壓下降，呼吸困難，已屬敗血癥晚期癥狀。金黃色葡萄球菌敗血癥人，往往以高熱、白細胞顯著增加、狂躁譫語、精神淡漠，腸麻痹及中毒性休克為多見。這種癥狀體征上的差異，可結合創面菌種變化去分析判斷，供選擇抗菌藥物時參考，但應注意到燒傷敗血癥可能非單一菌種，常有混合感染。為了進一步明確菌種計數，對診斷亦很有幫助。臨床上也見到死于敗血癥的燒傷病人, 死后心血培養仍未生長細菌，這與大劑量的抗生素應用有關，也與創面或胃腸道粘膜屏障受損，被吸收到血循環的細菌內毒素的重要致死作用有關。

（四）燒傷敗血癥的防治

1．堅持嚴格的消毒隔離制度：做好床邊隔離，減少或防止細菌的入侵，尤其是綠膿桿菌和耐藥性金黃色葡萄糖球菌的交叉感染。在靜脈輸液時，嚴格無菌操作，及時防治靜脈炎。為防導管敗血癥，禁止在大隱靜脈近端切開，插管至髂外靜脈、下腔靜脈。靜脈切開插管或穿刺應由四肢遠側開始，盡量遠離創面和避免通過創面作靜脈切開。如急診抗休克輸液已做了通過創面的踝部靜脈切開，要妥善保護，及時更換滲顯敷料，插管超過3天即拔管。如靜脈通道附近有紅腫疼痛反應，輸液不夠通暢，或由近端擠壓出膿性分泌物時，應立即拔管，創面敞開?？傊瑢Ч軘⊙Y應十分警惕，并注意預防。

2．營養與支持療法　這是防治感染的基礎。大面積燒傷每天需補充熱量16720KJ（4000kcal）以上蛋白質100－150g。熱量與氮的攝入以100：1較合適。營養補充以口服為主，口服不足加靜脈補充。根據病人飲食習慣改進烹調技術和內容，進高熱量蛋白飲食，脂肪控制在5-10％，同時放硅膠胃管，滴注要素飲食（可在夜間），其濃度和量均宜逐漸增加，以病人能耐受不引起腹瀉為度。外周靜脈內可以滴注25％葡萄糖能量合劑，前兩者需用雙頭輸液器同時滴注，避免使用深靜插管帶來的感染危險，注意補充全血，血漿及人體白蛋白，維持Hb100g／L以上，血漿白蛋白30g／L以上，肌注丙種球蛋白，皮下注射轉移因子。針對綠膿桿菌感染輸以綠膿桿菌免疫血漿，增強抗感染能力。維持水電解質平衡，糾正脫水、低血鉀、酸中毒。補充各種維生素及微量元素等。

3．正確處理創面　是防治全身感染關鍵之一。燒傷休克較穩定后及早清創，外用AgSD，盡早暴露創面。抗體休克期間隨時更換潮濕的敷料及床墊。48小時后及早翻身，處理并烤干創面，有利于預防感染。對大面積Ⅲ度焦痂作早期切痂植皮，是預防敗血癥的積極措施。對于尚未切痂的創面保持干燥，經常檢查有無痂下積膿，及時引流。已發生敗血癥的情況下施行切痂手術應慎重考慮。衡量病人對手術的耐受性，不但要找準創面感染病灶，還要顧及肺部感染情況，把挽救生命放在第一位。若迫不得已需要手術，應力求簡單有效，時間短，僅作搶救性病灶切除，然垢用異體（種）皮覆蓋。廣泛深Ⅱ度燒傷痂皮溶解發生敗血癥者，需盡量清除痂皮，清洗、引流，濕敷與半暴露相結合，外用抗菌藥物。感染的肉芽創面應防止過長時間的受壓，覆蓋的異體皮、異種皮、凍干皮等，在敗血癥時需每天檢查并及時更換。

4．合理使用抗菌藥物　抗生素是防治感染的重要武器，但必須通過機體才能發揮作用。由于耐藥菌桿的增加，臨床常用的一些抗生素，治療燒傷全身感染逐漸失去應用價值，而需要新一代的抗菌藥。如G-桿菌屬感染，綠膿桿菌、產氣桿菌、克雷白桿菌、硝堿鹽陰性桿菌、枸櫞酸桿菌等，可先用丁胺卡那毒素、先鋒必、新型青毒素Ⅱ等。乙型溶血性健球菌感染仍選用青毒素G。羧芐青毒素對綠膿桿菌的作用降低，氧哌嗪青毒素對綠膿桿菌、糞鏈球菌、奇異變形桿菌有良好的抗菌活性，唯此兩種藥物用量宜大。

在用藥方法上，臨術未明確細菌學診斷和藥敏結果前，可參照創面上分離到的菌種和藥敏結果選擇抗生素。要用很早，用量足，稀釋在100ml葡萄糖液或等滲鹽水內靜滴，每種抗生素間獨給予。2-3種抗生素交替滴入，聯合用藥。使用抗生素針對性強者，常常在24－36小時可以看到初步效果。敗血癥癥狀控制后及時停藥。另外，在切除有細菌集落的焦痂時，敗血癥的發生率較高，手術前、手術操作過程中和手術后均要靜滴抗生素，直到術后3-4天全身情況較穩定。