外科學(xué)總論/皮瓣移植
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一、皮瓣的定義
皮瓣是一具有血液供應(yīng)的皮膚及其附著的皮下脂肪組織所形成。在皮瓣形成與轉(zhuǎn)移過程中，必須有一部分與本體（供皮瓣區(qū)）相連，此相連的部分稱為蒂部，以保持血液供應(yīng)，其他在面及深面均與本體分離，轉(zhuǎn)移到另一創(chuàng)面后（受皮瓣區(qū)），暫時仍由蒂部血運供應(yīng)營養(yǎng)，等受皮瓣區(qū)創(chuàng)面血管長入皮瓣，建立新的血運后，再將蒂部切斷，始完成皮瓣轉(zhuǎn)移的全過程，故又名帶蒂皮瓣，但局部皮瓣或島狀皮瓣轉(zhuǎn)移后則不需要斷蒂。
二、用途或適應(yīng)證
由于皮瓣自身有血液供應(yīng)，同時又有皮下脂肪待優(yōu)點，因而它的用途也就不同于游離皮片，主要用于以下幾方面
（一）修復(fù)有肌腱、骨、關(guān)節(jié) 、大血管、神經(jīng)干等組織裸露的新鮮創(chuàng)面或陳舊性創(chuàng)傷。對有深部組織（肌腱、大血管、神經(jīng)）缺損或外露的創(chuàng)面，不穩(wěn)定疤痕緊貼骨面或合并有潰瘍的瘢痕，為了加強局部軟組織的厚度，或為后期進行肌腱、神經(jīng)、骨、關(guān)節(jié)等組織的修復(fù)，都應(yīng)該施行皮瓣修復(fù)。
（二）器官再造 如鼻、唇、眼瞼、眉毛、耳、陰莖、手指的再造皆以皮瓣為基礎(chǔ)，再配合其他支持組織（如軟骨、骨、筋膜等）的移植。
（三）洞穿性缺損的修復(fù) 如面頰部洞穿性缺損，除制作襯里外亦常需要具有豐富血運的皮瓣覆蓋。此外鼻梁、上腭等處的洞穿性缺損，陰道膀胱瘺或直腸瘺的修復(fù)亦須按照洞穿性缺損的治療原則施行手術(shù)，包括襯里組織和覆蓋組織兩部分。
（四）增強局部血運 改善營養(yǎng)狀態(tài)如放射性潰瘍，褥瘡等，局部營養(yǎng)貧乏，傷口很難愈合，通過皮瓣輸送血液，改善局部營養(yǎng)狀態(tài)，因而這種皮瓣最好是局部軸型皮瓣或島狀皮瓣，且不需作斷蒂手術(shù)，這樣不僅可以保持修復(fù)區(qū)的良好血供，并可望有較好的感覺恢復(fù)。
三、分類
既往的教科書及參考書的分類方法主要有兩類，其一是按形態(tài)分，可分為扁平皮瓣與管形皮瓣（即皮管），其二是按取材及修復(fù)缺損部位的遠近而分為局部皮瓣與遠位皮瓣（帶蒂皮瓣）七十年代后由于對皮瓣血液供應(yīng)，血管分布研究的深入，而提出了按皮瓣血循環(huán)類型的分類法，即將皮瓣分為任意皮瓣與軸型皮瓣二大類，在軸型皮瓣中又有直接皮膚動脈、肌皮動脈、動脈于網(wǎng)狀血管及肌間隙或肌間隔血管等類型。后三種血管供應(yīng)若在手術(shù)時不能將深部的血管干包含在皮瓣內(nèi)，則只能作為任意皮瓣應(yīng)用。新的分類如下：
（一）任意型皮瓣
1．局部皮瓣（又稱鄰近皮瓣）
（1）推進皮瓣（又稱滑行或滑行推進皮瓣）
（2）旋轉(zhuǎn)皮瓣
（3）易位皮瓣包括Z成形術(shù)
2．鄰位皮瓣
3．遠位皮瓣（直接皮瓣、直接攜帶皮瓣）
（二）軸型皮瓣
1．一般軸型皮瓣
2．島狀皮瓣
3．肌皮瓣
5．含血管蒂的復(fù)合組織移植
皮管型皮瓣（皮管）及筋膜皮瓣是按形狀及層次而描述的，可分屬于前二大類，即按其是否包含有知名血管為軸心而定。
四、皮瓣的設(shè)計
（一）缺損的判斷：首先搞清缺損處的傷情，包括①部位，②形狀，③大小，④有無嚴重攣縮情況，⑤周圍的皮膚條件，⑥創(chuàng)基條件等，并針對上述情況選擇適當(dāng)?shù)墓┢ぐ陞^(qū)，如頸前及關(guān)節(jié)部位若有攣縮，瘢痕松解后的缺損區(qū)將可能增長數(shù)位，必須充分估計，此時可用健側(cè)或健康人相同部位的大小作預(yù)測。以減少設(shè)計上的誤差。
（二）供皮瓣區(qū)與皮瓣類型的選擇：選擇 的原則大致有以下幾點：
1．選擇皮膚質(zhì)地、顏色近似的部位為供皮瓣區(qū)；
2．以局部、鄰近皮瓣，安全簡便的方案為首選；
3．應(yīng)盡可能避免不必要的“延遲”及間接轉(zhuǎn)移；
4．皮瓣設(shè)計面積大小，應(yīng)比經(jīng)切除疤痕松解后的實際創(chuàng)面還要大20％左右；
5．應(yīng)盡量多選用血運豐富的軸型皮瓣或島狀皮瓣移植。
（三）逆行設(shè)計：逆行設(shè)計或“剪裁試樣”是皮瓣設(shè)計必不可少的步驟，其大致程序如下：
1．先在供皮瓣區(qū)繪出缺損區(qū)所需皮瓣大小，形態(tài)及蒂的長度；
2．用紙（或布）按上述圖形剪成模擬的皮瓣；
3．再將蒂部固定于供皮瓣區(qū)，將紙型（或布型）掀起、試行轉(zhuǎn)移一次，視其是否能比較松馳的將缺損區(qū)復(fù)蓋，如此在病床上根據(jù)病人的實際情況和可以耐受的體位，模擬比試的設(shè)計方法叫逆行設(shè)計，也叫皮瓣逆轉(zhuǎn)設(shè)計法，它是防止設(shè)計脫離實際情況行之有效的措施，在手術(shù)前討論時是不可忽視和省略的，因為只有通過這種逆行設(shè)計才能檢驗我們所設(shè)計的皮瓣，其具體大小，位置、形狀能否與缺損區(qū)吻合，病人對這種體位能否耐受。所以任何皮瓣設(shè)計均應(yīng)通過此法檢驗。其具體方法見圖1－64
（1）依缺損區(qū)用紙剪出所需皮瓣大小形狀
（2）將蒂部固定于供皮瓣區(qū)以檢視蒂部所需長度
（3）將所剪的皮瓣試樣平貼到供皮瓣區(qū)，檢查是否合適
（四）皮瓣的形成：皮瓣形成時應(yīng)注意皮瓣的血液循環(huán)，皮瓣形成后早期的營養(yǎng)供應(yīng)主要依靠蒂部血液循環(huán)供應(yīng)，以維持其活力。任意皮瓣長與寬的比例一般不宜超過2：1，在面頸部由于血液循環(huán)良好，長寬比例可略為增至2．5～3：1，超過一定的比例皮瓣遠端即可出現(xiàn)血運障礙或壞死，設(shè)計皮瓣時還應(yīng)使蒂部略寬，并循環(huán)主要血管的走行方向，以保證血液循環(huán)。近年來對皮膚的血管結(jié)構(gòu)研究逐步深入，將皮膚動脈繪制成一模式圖可供形成皮瓣時掌握層次的參考。皮瓣的動脈供應(yīng)固然重要，但其靜脈回流亦不可忽視，如果靜脈回流不佳時，則皮瓣腫脹或起水泡并變?yōu)榘底仙詈笥捎趪乐亟M織腫脹壓迫動脈，使血流完全阻斷，皮瓣壞死。
滋養(yǎng)皮瓣的主要血管在皮瓣深層組織中，大型皮瓣分離時須包括深筋膜，以保護在皮下脂肪深面的血管網(wǎng)。如果感到皮瓣太厚影響修復(fù)后的局部功能或外貌時，可在皮瓣轉(zhuǎn)移成活3～6月后，再分次將脂肪切除（即去脂術(shù)）。
五、局部皮瓣
局部皮瓣系利用皮膚組織的松動性，在一定條件下，重新安排其位置，以達到修復(fù)缺損的目的。其適應(yīng)情況如：
1．皮膚缺損不能直接縫合，或在顏面及關(guān)節(jié)部位，勉強縫合影響功能與外形；
2．疤痕攣縮影響功能與外形：
3．創(chuàng)面有肌腱、神經(jīng)，大血管或骨面外露時；
（一）推進皮瓣（又稱滑行皮瓣）
在缺損區(qū)一側(cè)或兩側(cè)作輔助切口，將皮瓣與皮下組織分離，利用皮膚的松動性，使一側(cè)或兩側(cè)的皮膚向缺損區(qū)推進以覆蓋創(chuàng)面見圖1－65。
（二）旋轉(zhuǎn)皮瓣：在皮膚缺損的鄰近部位設(shè)計一皮瓣，沿一定軸線旋轉(zhuǎn)而復(fù)蓋創(chuàng)面。供皮區(qū)遺留的創(chuàng)面，可游離附近皮下組織或作輔助切口后縫合（圖1－66）盡量使縫合線與皮紋平行。如因供皮區(qū)較大不能直接縫合時，可用游離皮片移植修復(fù)。
（三）交錯皮瓣（或稱易位皮瓣，常用的有Z字形成的瓣W皮瓣等）通過皮瓣位置相互置換，達到松解張力，增加攣縮方向的長度，以改善局部的功能與外形。常用于線狀、條索狀及蹼狀疤痕攣縮的松解。做成對偶三角形（Z形）然后互換位置即可延長攣縮方向的長度，三角形皮瓣的角度愈大，則其增長的長度也愈大（圖1－67、68）但角度太大時常因兩側(cè)皮膚松動受限。不易達到轉(zhuǎn)移目的。一般以60度為宜。兩個三角瓣也可以根據(jù)需要作成一大一小。在疤痕較長或局部為狹長部位，也可以作連續(xù)幾對三角形皮瓣，以解除攣縮。同一段距離，作單Z（一對）轉(zhuǎn)移不及多Z（多對）轉(zhuǎn)移延長的效果好（圖1－69）。
局部皮瓣手術(shù)中注意事項：首先應(yīng)依據(jù)缺損的大小、形狀和位置，在鄰近的部位設(shè)計皮瓣，并畫出切口線。力求避免形成新的明顯畸形。切開皮膚后將皮下組織作銳性分離。操作要輕柔，勿損傷下重要神經(jīng)血管。皮瓣要求厚薄均勻，不可擠壓折疊。術(shù)中就應(yīng)注意皮瓣的活力。若膚色紅潤，遠端力緣有出血，輕壓皮瓣充血反應(yīng)良好，證明活力好；如皮瓣遠端蒼白，邊緣不出血，說明動脈供血不足或血管痙攣，可用溫鹽水濕敷，數(shù)分鐘后，顏色好轉(zhuǎn)始可轉(zhuǎn)移。如皮瓣顏色發(fā)紺，則靜脈回流不暢，可將皮瓣遠側(cè)抬高，或縫合后給以適當(dāng)?shù)?a href="/index.php?title=%E5%8E%8B%E5%8A%9B%E5%8C%85%E6%89%8E&action=edit&redlink=1" class="new" title="壓力包扎（尚未撰寫）" rel="nofollow">壓力包扎即可好轉(zhuǎn)。皮瓣上不宜有疤痕，以免影響血運。止血應(yīng)完善。然后分層縫合，并使皮瓣四周張力均勻。如縫合線附近膚色發(fā)白，可能張力較大，應(yīng)做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，以減少皮膚的張力。
（1）各種缺損及推進滑行皮瓣的設(shè)計 （2） 修復(fù)縫合后
六、遠處皮瓣
(一)直接皮瓣：創(chuàng)面缺損較大，局部無足夠的皮膚轉(zhuǎn)移修復(fù)時，可于身體其它合適部位設(shè)計一皮瓣直接轉(zhuǎn)移到缺損部位以修復(fù)創(chuàng)面（圖1－71）使皮瓣完全愈合后，蒂部經(jīng)過血運阻斷試驗，再將其切斷修整。例如手部皮膚撕脫傷合并肌腱斷裂或神經(jīng)損傷時，當(dāng)修復(fù)肌腱神經(jīng)后，應(yīng)在腹部身體其它合適部位，設(shè)計一直接皮瓣，將手部創(chuàng)面完全覆蓋。待3～4周傷口愈合后，即可斷蒂。晚近，應(yīng)用薄皮瓣轉(zhuǎn)移（即僅含真皮下血管網(wǎng)的薄皮瓣），斷蒂時間常可提早至術(shù)后6～10天。
（二）管形皮瓣：簡稱皮管，在選定的部位作二平行切口，其長寬之比，一般不超過2：1；在皮膚血運較好的部位如頸部，可略增至2．5：1或3：1。自深筋膜上分離皮瓣，再將皮瓣兩緣向內(nèi)翻轉(zhuǎn)縫向，成為無創(chuàng)面外露之實心皮管（見圖1－72（1）（2）（3））。遺留的供皮區(qū)創(chuàng)面可以游離兩側(cè)的皮下組織，使兩側(cè)皮膚松動，將創(chuàng)緣直接縫合。或用游離植皮以修復(fù)創(chuàng)面（見圖1－72（4）（5））。這樣皮管可由兩端得到血液供應(yīng)。經(jīng)過3～4周后，即可將皮管的一端移植至預(yù)定修
復(fù)的部位。再經(jīng)3～4周后可將皮管另一端切斷，部開攤平縫于缺損的部位。當(dāng)皮管較長或攜帶有較大的皮瓣時，一端切斷恐有部位皮膚血運不夠，可先將計劃的皮瓣或皮管作部分切開剝離皮下組織，徹底止血后再縫回原處，則手術(shù)后部分血運被阻斷，另一端蒂部血管即可發(fā)生代償性的增生與擴張。這種逐步切斷皮瓣部分血運，以改變血運方向的手術(shù)，稱之為皮瓣延遲術(shù)。其皮瓣延遲血流方向改變的原理（見圖1－73）。
（三）島狀皮瓣：在表淺的動脈末端設(shè)計一小片皮瓣（島狀皮瓣）使動脈與皮瓣直接相連。手術(shù)時將皮瓣切下，連同相連的動脈一并剝離。將皮瓣轉(zhuǎn)移至缺損部位時，仍有動脈與皮瓣相連，以保證血液的供應(yīng)。此種皮瓣常應(yīng)用于顏面缺損的修復(fù)與眉再造（圖1－74）。七十代以來，帶動、靜脈（或神經(jīng)）的島狀皮瓣已廣泛應(yīng)用于全身各種位，同時特別重視保留回流靜脈。而單純帶動脈的島狀皮瓣除眉再造外已較少應(yīng)用。
七、吻合血管的皮瓣移植（或稱游離皮瓣移植）
游離皮瓣移植是將一塊離體的皮瓣，通過小血管吻合技術(shù)將皮瓣的血管與缺損部位的血管吻合，立即得到良好的血液供應(yīng)和靜脈回流，從而在移植部位永久存活。
［適應(yīng)證］
具有一般皮瓣移植的適應(yīng)證。
1．不適宜用鄰近皮瓣或軸型皮瓣修復(fù)者；
2．受區(qū)附近有供吻合的正常動、靜脈。
［供瓣區(qū)的選擇］
1．皮膚外觀正常，質(zhì)地柔軟而無瘢痕；
2．至少有一對適當(dāng)長度（2～3cm）和適當(dāng)外徑（1mm左右）的正常動、靜脈分 布于其內(nèi)，以便能在手術(shù)顯微鏡下吻合；
3．血管的解剖位置應(yīng)較明確，變異較小；
4．可供足夠大小的皮瓣，皮瓣的厚薄、膚色要能滿足受區(qū)的需要；
5．皮瓣最好有一根可供縫接的感覺神經(jīng)；
6．皮瓣轉(zhuǎn)移后供皮瓣部位的功能和形態(tài)影響不大。
常供選擇的皮瓣有：側(cè)胸皮瓣、肩胛區(qū)皮瓣、股內(nèi)側(cè)、前內(nèi)側(cè)、外側(cè)皮瓣、足背皮瓣、胸肩峰皮瓣、前臂皮瓣、下腹皮瓣、髂腰部皮瓣等。
［受區(qū)的要求］
1．受區(qū)內(nèi)或附近有可供吻合的血管。最好動、靜脈平行或相距較近；
2．血管要有適當(dāng)?shù)拈L度和口徑，最好皮瓣血管與受區(qū)血管的口徑相一致口徑不宜太小，應(yīng)能在顯微鏡下吻合。
3．受區(qū)的血管被切斷與瓣血管吻合，不致引起該血管原來供應(yīng)范圍的組織缺血或壞死。
［術(shù)前準備及術(shù)后處理］
1．術(shù)前除全身準備外重要的是技術(shù)和設(shè)備的準備。包括小血管吻合技術(shù)訓(xùn)練，以及手術(shù)顯微鏡外科器械等，其次是移植部位的準備，移植部位又有兩種情況，一是無菌創(chuàng)面（即手術(shù)創(chuàng)面），另一種是新鮮創(chuàng)傷，在后一種創(chuàng)面移植游離皮瓣時要考慮創(chuàng)傷組織的損傷時間、程度及復(fù)雜性，如無把握，不要勉強施行此種手術(shù)。
2．術(shù)后注意患者全身情況外，需要密切注意皮瓣血運的變化并預(yù)防感染。
近年來，由于顯微外科的發(fā)展，除游離皮瓣外，尚有游離復(fù)合皮瓣、游離肌皮瓣、肌骨皮瓣等。若用于恢復(fù)運動功能 的肌瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移則應(yīng)吻合運動神經(jīng)。
八、軸型皮瓣
軸型皮瓣是利用含有知名動脈（及其伴行靜脈）供養(yǎng)范圍的皮膚組織或皮膚肌肉組織。帶血管蒂移植至鄰近或遠處，達到修復(fù)目的。（不必作小血管吻合的一種皮瓣或肌皮瓣）它不具有血供豐富，成活好，操作較易、便于推廣等優(yōu)點。常用的有：顳動脈軸型皮瓣、筋膜皮瓣，胸大肌肌皮瓣，胸三角皮瓣，側(cè)胸皮瓣，前臂皮瓣，髂腰部皮瓣，闊筋膜張肌肌皮瓣，隱動脈皮瓣，足背皮瓣，跖內(nèi)側(cè)皮瓣及各種逆行皮瓣、筋膜皮瓣等。術(shù)前可用超聲血流探測儀(Doppler)確定動脈的行走方向，再設(shè)計皮瓣的切取范圍。
參看
 皮膚的保存 | 其他組織移植  |
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