婦產科學/人工流產術

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婦產科學

避孕失敗后的補救措施
- 藥物抗早孕
- 人工流產術
- 中期妊娠引產

早孕人工流產是指妊娠12周以內，以手術終止妊娠的方法。目前采用最多的是負壓吸引術，為我國首創(chuàng)。個別孕周數稍大者，可行鉗刮術。人流應作為避孕失敗的補救措施，因其對身體可造成一定的損害，故不應作為節(jié)育方法，更不能代替避孕措施。

負壓吸引在妊娠10周以內，用吸管伸入宮腔，以54～66KPa（400～500mmHg）的負壓，將胚胎組織吸出而終止妊娠。

一、適應癥

（一）避孕失敗，要求終止妊娠而無禁忌癥者；

（二）因各種疾病不宜繼續(xù)妊娠者。

二、禁忌癥

（一）各種急、慢性全身性疾病，或嚴重的心、肝、腎功能損害，如心衰，高血壓等；

（二）急、慢性生殖系統炎癥，如霉菌性陰道炎、宮頸重度糜爛等；

（三）妊娠劇吐酸中毒尚未糾正者。

（四）術前體溫＞38℃者。

（五）3天內有性交史者。

三、術前準備

間問病史，常規(guī)查體及婦科檢查，必要時做血、尿常規(guī)及肝、腎功能檢查。

四、手術步驟

（一）電吸引人工流產術

1.排空膀胱，取膀胱截石位。

2.先用肥皂水擦洗外陰、陰道，沖凈后用1‰新潔爾滅溶液擦洗，鋪無菌單。

3.內診明確子宮大小及位置。

4.用窺器暴露宮頸，根據子宮位置用組織鉗鉗夾宮頸前唇或后唇，再以碘酒、酒精消毒宮頸及陰道穹窿。用子宮探針順子宮方向輕輕探測宮腔深度，然后用擴宮器將宮頸管逐漸擴大至7～8號，便于6～7號吸刮器吸刮時通過。如行搔刮術，應擴大至8～10號，使中號刮匙及小卵園鉗能進入宮腔，擴張器要順宮腔曲度徐徐伸入，在通過宮頸內口后即不要再前進。孕周數較大者，為使宮頸口松馳便于手術，可在術前一天由宮頸口插入一消毒橡皮導尿管或消毒牛夕，次日手術前抽出，操作時應嚴格無菌技術。

5.操作時將橡皮管一端接上吸刮管，一端接電動吸引人流機，將負壓調節(jié)到54KPa（400mmHg）左右，然后將吸刮器順宮腔方向輕輕插入，慢慢進入宮底，注意吸刮器上的刻度深度，不應超過探針所測得深度。開放負壓，順時針方向由宮底到宮頸內口處上下來回移動，尋找胚胎著床部位（前位子宮多在前壁著床，后位子宮多在后壁著床），找到時可感到有內容物從吸刮管內通過所引起的輕微震動感（圖186）。若橡皮管被胚胎組織堵住吸不動時，可將吸管頭慢慢退至宮口，使進入少量空氣，多能將管腔內容物吸進瓶內。必要時，可用止血鉗將吸管口堵塞之胚胎組織夾出。胚胎組織吸刮凈后，子宮多明顯縮小，宮腔四壁出現粗糙感，搔刮時“喳喳”作響，并緊貼吸刮管口，使其不易移動。此時取出吸管可僅帶出少量血性泡沫，無出血。為避免胚胎組織殘留，最后可再用小刮匙輕輕搔亂子宮雙角及宮腔四壁。

圖186 吸刮

（二）鉗刮人流術

適用于妊娠10～14周。手術前12小時，可在宮頸管插放無菌導管或消毒牛夕，使宮頸自動緩慢擴張，以利次日手術。術中宮頸應充分擴張，一般擴至8～12號。先用卵圓鉗夾破胎膜吸出羊水，然后鉗夾胚囊、胎兒、胎盤，術中可輔助吸刮，方法同前。至四壁出現粗糙感，此時可換用小刮匙輕刮子宮兩角，防止胚胎組織殘留。子宮較大或出血較多者，可于宮頸周圍注入催產素10～20^U。術后應檢查刮出物是否夠量，以防有殘留。

五、注意事項

（一）吸刮前應肯定負壓吸引是“吸”而不是“吹”，以防發(fā)生嚴重事故；?。ǘ┪螘r負壓以調節(jié)到54～66KPa（400～500mmHg）為宜，待吸出胚囊后27KPa（200mmHg）左右負壓輕輕吸刮宮腔四周，以減少創(chuàng)傷機會；（三）術后測宮腔深度，應較術前縮小1～3cm，另檢查刮出物有無絨毛組織及量是否與孕周相符。未發(fā)現絨毛組織者，應考慮：1.誤診；2.漏吸；3.子宮畸形；4.宮外孕。有疑問時，應將刮出物送病檢，或復查hCG及行B超檢查，并隨訪。

六、術后處理

（一）術后臥床休息1～2小時；休息2周。大月份鉗刮者，可延長休息時間。

（二）術后一個月內避免性生活及盆浴。第一次月經來潮后，應立即采取避孕措施。

七、并發(fā)癥及其防治

（一）人工流產綜合反應　少數患者可在術中或術畢出現心動過緩、心律不齊、血壓下降、出汗、頭暈、胸悶甚至昏厥、抽搐等。主要因宮頸、子宮受到機械性刺激后，迷走神經興奮使冠狀動脈痙攣、心臟傳導功能發(fā)生障礙所致。故手術操作宜輕柔，盡量減少不必要的刺激，出現癥狀后，可立即靜注阿托品0.5～1mg，以減輕癥狀。

（二）術后流血、感染及子宮復舊不全　大都因部分胚胎組織殘留宮腔內及（或）并發(fā)感染所致，應及時作出診斷處理。為防止其發(fā)生，應嚴格掌握手術適應癥，有炎癥未經治療或治療未痊愈者，不予手術；手術時必須認真仔細，并嚴格執(zhí)行無菌操作。

另外，應考慮有無漏吸的可能，如漏吸子宮多會繼續(xù)增大。漏吸易發(fā)生于孕6周以內，胚胎組織附著在宮角附近或是子宮過度前屈或后屈等情況下，手術中應注意到這些問題。確診為漏吸時，須再次手術清除。

（三）穿孔　多發(fā)生于峽部及宮角處，可導致內出血、感染、臟器損傷等嚴重后果。

1.原因　穿孔可發(fā)生在探測宮腔深度時，或術前未查清子宮位置，擴宮器、吸刮管未順宮腔彎度（圖187）插入并用力過猛等情況下。子宮顯著前屈或后屈者更易發(fā)生。刮宮操作粗暴亦可穿破子宮。

后屈子宮擴宮時穿孔

圖187 后屈子宮擴宮時穿孔

2.臨床表現　與穿孔的部位、大小、有無內出血或內臟損傷等有關，可出現：

（1）傷口較小可不引起任何癥狀，或僅在下腹部稍有壓痛。

（2）傷口大尤其當內臟也受損時，患者可突感下腹劇痛。當穿孔累及較大血管而有內出血時，可出現持續(xù)性下腹痛及不同程度的休克癥狀。如穿孔在側壁，可損傷子宮血管，發(fā)生闊韌帶血腫。

（3）若術者未發(fā)覺子宮穿孔而繼續(xù)吸刮或夾持組織，則有可能將大網膜或腸管拉入宮腔內，孕婦可感到撕裂樣疼痛。等腸管損傷未及時處理，將發(fā)生急性腹膜炎。

3.診斷

（1）根據病史及臨床表現。

（2）術中發(fā)覺器械進入宮腔深度明顯地超過妊娠周數應有的深度或原來探測的深度及（或）有無底感者，即可診斷。發(fā)現大網膜、腸管被拉出時，則確診無疑。如孕婦突然感腹痛，又有內出血或休克等現象，或術后出現腹膜炎癥狀等，均應考慮為穿孔引起。

4.預防

(1)術中要聚精會神，并嚴格遵守操作規(guī)程。

(2）術前必須查清子宮的大小及位置，注意子宮特點，如哺乳期及有近期剖宮史的子宮，均較易穿孔。對子宮前屈者牽拉宮頸后唇，后屈者牽拉前唇，可改變子宮的曲度，使子宮呈水平位（中位），以利操作。注意必須順宮腔的曲度緩緩送入器械，并切勿超過所探得的深度，操作必須輕緩。

（3）如鉗夾胚胎組織退出時有困難，應松開另換個部位再夾，因可能夾住宮壁，硬行牽拉將造成子宮創(chuàng)傷。

（4）子宮較大較軟者，可于手術中，宮頸周圍注射催產素10^U～20^U，以增加安全性。

5.處理　發(fā)現穿孔及懷疑穿孔時，應立即停止手術。

（1）如穿孔小、胚胎組織已清除又無明顯內出血現象者，可于宮頸周圍組織注射催產素10^U～20^U或麥角新堿0.2～0.4mg，以加強宮縮，促使破孔閉合，制止出血，并給抗感染藥物。同時應密切觀察病情變化。對胚胎組織未清除凈者，可按上述處理觀察1周無異常發(fā)現時，再作吸宮或刮宮術。

（2）如有內出血或懷疑有內臟損害者，必須剖腹探查。如穿孔不大，又無明顯感染可縫合破口，反之則應切除子宮。其他臟器有損傷時，可按損傷程度及范圍作相應的處理。

（四）宮頸或宮腔粘連、月經失調　為人流術的遠期并發(fā)癥。粘連大都因多次進行人流，負壓過高，操作粗暴，過度搔刮以及感染等所造成，應注意防止月經失調多能自然恢復或經治療后恢復。出現粘連后，應根據部位和范圍，予以分離，繼以宮腔內放置避孕器或宮頸管內放置油紗條，防止再粘連，另行人工周期治療3個月，促使內膜增生剝脫。