急性侵襲型肺曲霉病
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急性侵襲型肺曲霉病(acute invasive pulmonary aspergillosis)是侵襲型肺曲霉病中最常見和最嚴(yán)重的類型。曲霉性支氣管肺炎和播散性肺曲霉病大體上均可歸入此范疇。
目錄 |
急性侵襲型肺曲霉病的病因
(一)發(fā)病原因
侵入性曲霉病是內(nèi)曲霉(主要是煙曲霉)侵入組織所致。
(二)發(fā)病機(jī)制
吞噬細(xì)胞作為宿主的防御機(jī)制之一，其數(shù)量和功能在急性侵襲型肺曲霉病的發(fā)病中具有重要意義。淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫也是重要的。實(shí)驗(yàn)研究證明，中性粒細(xì)胞可阻止曲霉菌絲的形成，而單核細(xì)胞則主要影響分生孢子。這與臨床上本病好發(fā)于粒細(xì)胞缺乏和細(xì)胞免疫損害患者是吻合的。體液免疫在本病發(fā)病機(jī)制中的作用不清楚。在丙種球蛋白缺乏或功能紊亂患者本病發(fā)生率并無(wú)增加，提示體液免疫不起主要作用。病理表現(xiàn)主要為急性壞死性出血性肺炎。炎性浸潤(rùn)、化膿，進(jìn)而形成肉芽腫。菌絲在肺內(nèi)增殖和侵入血管，導(dǎo)致壞死性血管炎，造成血栓或菌栓，引起咯血和血行播散，在腦、肝、腎、心臟等臟器產(chǎn)生曲霉感染。肺外曲霉膿腫、菌栓的血行播散有時(shí)也可引起肺內(nèi)感染病灶。
急性侵襲型肺曲霉病的癥狀
典型病例為粒細(xì)胞缺乏或接受廣譜抗生素、免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素過(guò)程中出現(xiàn)不能解釋的發(fā)熱，胸部癥狀以干咳、胸痛最常見。咯血雖不如前兩種癥狀常見，但十分重要，具有提示性診斷價(jià)值。當(dāng)肺內(nèi)病變廣泛時(shí)則出現(xiàn)氣急、甚至呼吸衰竭。此外，尚可出現(xiàn)胃腸出血及各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。肺部體征取決于病變的性質(zhì)和范圍，當(dāng)累及胸膜時(shí)可出現(xiàn)胸膜摩擦感或摩擦音。
如前所述，在高?；颊叱霈F(xiàn)不能解釋的發(fā)熱、咯血和肺浸潤(rùn)時(shí)應(yīng)充分考慮本病的可能。急性侵襲型肺曲霉病的確診是困難的。痰標(biāo)本曲霉培養(yǎng)陽(yáng)性率甚低(8%～34%)，而且陽(yáng)性結(jié)果可以是源于本菌在上呼吸道的定植污染，應(yīng)結(jié)合臨床考慮，如果患者有相應(yīng)基礎(chǔ)疾病或高危因素存在則有重要參考價(jià)值。
確診有賴于應(yīng)用防污染技術(shù)從下呼吸道采集分泌物培養(yǎng)或作肺活檢病理學(xué)檢查。但這種創(chuàng)傷性診斷技術(shù)的應(yīng)用往往受到患者臨床嚴(yán)重病情的限制，其陽(yáng)性率也受到操作者技術(shù)水平的影響。無(wú)論如何，本病預(yù)后在很大程度上取決于早期診斷和早期治療，故對(duì)于創(chuàng)傷性診斷技術(shù)應(yīng)取積極態(tài)度。血清免疫學(xué)方法檢測(cè)抗體其敏感性甚低，很少應(yīng)用價(jià)值。目前正研究檢測(cè)曲霉抗原以診斷本病，據(jù)報(bào)道放射免疫技術(shù)檢測(cè)血清曲霉抗原敏感性和特異性分別達(dá)到74%和90%，值得深入研究和積累經(jīng)驗(yàn)。
急性侵襲型肺曲霉病的診斷
急性侵襲型肺曲霉病的檢查化驗(yàn)
血常規(guī)：嗜酸性細(xì)胞升高。IgG沉淀素90%以上陽(yáng)性。血清總IgE明顯升高。
胸部X線表現(xiàn)為不同形態(tài)的肺浸潤(rùn)，以支氣管肺炎最常見。多發(fā)性局灶性浸潤(rùn)常分布在周圍肺野。部分病例表現(xiàn)類似肺栓塞或梗死。大葉肺實(shí)變和粟粒狀病變亦有所見。隨著病變進(jìn)展，常常出現(xiàn)肺空洞，其中亦可形成急性曲霉球。并發(fā)胸腔積液時(shí)則見相應(yīng)X線征象。
急性侵襲型肺曲霉病的并發(fā)癥
并發(fā)呼吸衰竭。
急性侵襲型肺曲霉病的預(yù)防和治療方法
主要措施：
1.治療原發(fā)病，以消除或縮短病人的高危期。
2.防止或減少易感病人與曲霉孢子接觸。
3.預(yù)防性用藥兩性霉素B靜脈給藥毒性較大，不適宜于作為預(yù)防性治療，一種含有兩性霉素B的鼻腔噴霧劑有一定預(yù)防作用。其他抗真菌藥物無(wú)明顯的預(yù)防作用。高危病人出現(xiàn)發(fā)熱而抗生素治療無(wú)效時(shí)可早期經(jīng)驗(yàn)性使用兩性霉素B治療，一般發(fā)熱7天開始用藥。
急性侵襲型肺曲霉病的西醫(yī)治療
(一)治療
首選兩性霉素B，成人推薦劑量每天0.6mg/kg，2～3天后逐步增加劑量，直至每天1.0mg/kg。療程未確定。累積劑量最高可達(dá)4000mg。在高度可疑但未確診者經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用兩性霉素B治療，若至療程第7天未見療效則應(yīng)停用。氟胞嘧啶(5-氟胞嘧啶)對(duì)肺曲霉病的抗菌活性通常較低，但與兩性霉素B有協(xié)同作用，在重癥感染患者可以聯(lián)合使用。其不良反應(yīng)特別是骨髓抑制作用，應(yīng)用受到限制。實(shí)驗(yàn)室資料證明利福平與兩性霉素B對(duì)曲霉有協(xié)同抗菌活性，而其肝毒性和免疫抑制作用也同樣限制了它的應(yīng)用。伊曲康唑對(duì)曲霉有良好抗菌活性，已有成功治療肺曲霉病的報(bào)道。急性肺曲霉球有時(shí)會(huì)破潰造成嚴(yán)重的系統(tǒng)性播散，因此主張凡能勝任手術(shù)者應(yīng)予外科切除。在粒細(xì)胞缺乏者并發(fā)肺曲霉病時(shí)輸注粒細(xì)胞作為輔助治療有一定作用，但有文獻(xiàn)報(bào)道兩性霉素B與輸注粒細(xì)胞聯(lián)合使用增加肺部毒性反應(yīng)，必須十分謹(jǐn)慎。有個(gè)別報(bào)道高劑量?jī)尚悦顾谺每天1.0mg/kg，聯(lián)合氟胞嘧啶(5-氟胞嘧啶)在開始抗癌化療前使用以預(yù)防曲霉性肺炎發(fā)作獲得成功。
(二)預(yù)后
本病預(yù)后在很大程度上取決于早期診斷和早期治療，故對(duì)于創(chuàng)傷性診斷技術(shù)應(yīng)取積極態(tài)度。
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