急性房顫
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初次房顫且在24～48小時(shí)以內(nèi)，稱為急性房顫。通常，發(fā)作可在短時(shí)間內(nèi)自行停止。對(duì)于癥狀顯著者，應(yīng)迅速給予治療。
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急性房顫的原因
最常見(jiàn)于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄，其次為冠心病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，亦可見(jiàn)于慢性縮窄性心包炎、心肌病、病毒性心肌炎等，低溫麻醉、胸腔和心臟手術(shù)后、急性感染及腦血管意外也可引起。
急性房顫的診斷
心房顫動(dòng)時(shí)心室率常在100-160次/分間，節(jié)律完全不規(guī)則，心音強(qiáng)弱、快慢不等，脈搏也強(qiáng)弱不等，同一分鐘內(nèi)脈搏數(shù)小于心跳數(shù)。當(dāng)心室率不太快時(shí)，病人可無(wú)自覺(jué)癥狀;室率過(guò)快時(shí)，則可有心悸、頭暈胸悶、氣急等。心房顫動(dòng)使心輸出量降低30%，常可發(fā)生心功能不全。
檢查方法： 心電圖上P波消失，而代之以頻率為350-600次/分、形狀大小不同、間隔不均勻的f波。QRS波群間距離絕對(duì)不規(guī)則。
急性房顫的鑒別診斷
當(dāng)房撲、房顫合并室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或沖動(dòng)沿預(yù)激綜合征旁道前傳時(shí)應(yīng)與室速及室顫相鑒。
(一)房撲應(yīng)與其他規(guī)則的心動(dòng)過(guò)速進(jìn)行鑒別 心室率150次/min左右的房撲需與竇性心動(dòng)過(guò)速和室上性心動(dòng)過(guò)速鑒別。仔細(xì)尋找心房活動(dòng)的波形、及其與QRS波群的關(guān)系，輔以減慢房室傳導(dǎo)以暴露撲動(dòng)波的措施，不難作出鑒別。房撲與心房率在250次/min左右且伴有2∶1房室傳導(dǎo)阻滯的房速有時(shí)難以鑒別。
(二)房顫應(yīng)與其他不規(guī)則的心律失常鑒別 如頻發(fā)早搏、室上性心動(dòng)過(guò)速或房撲伴有不規(guī)則房室傳導(dǎo)阻滯等。心電圖檢查可以作出診斷。房顫伴完全性束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征時(shí)，心電圖表現(xiàn)酷似心室性心動(dòng)過(guò)速。仔細(xì)辨認(rèn)房顫波、以及R-R間距的明顯不規(guī)則性，有利于確診房顫。
(三)房顫伴頻率依賴性心室內(nèi)傳導(dǎo)改變與室性異位搏動(dòng)的鑒別 個(gè)別QRS波群畸形有時(shí)難以作出鑒別。下列各點(diǎn)有利于室性異位搏動(dòng)的診斷：畸形的QRS波群與前一次心搏有固定配對(duì)間距，其后且有較長(zhǎng)間歇;V1單相或雙相型QRS(非rSR′型)波群，V5S或rS型QRS波群。以下各點(diǎn)有利于頻率依賴性心室內(nèi)傳導(dǎo)改變的診斷：心室率偏快，畸形的QRS波群與前一次心搏無(wú)固定間距，大多為一個(gè)較長(zhǎng)的R-R間距后第一個(gè)提早的QRS波群，其后無(wú)長(zhǎng)間歇;V1rSR′型QRS波群，V6中有小Q波;同一導(dǎo)聯(lián)上可見(jiàn)不同程度的QRS波群增寬。
心房顫動(dòng)時(shí)心室率常在100-160次/分間，節(jié)律完全不規(guī)則，心音強(qiáng)弱、快慢不等，脈搏也強(qiáng)弱不等，同一分鐘內(nèi)脈搏數(shù)小于心跳數(shù)。當(dāng)心室率不太快時(shí)，病人可無(wú)自覺(jué)癥狀;室率過(guò)快時(shí)，則可有心悸、頭暈胸悶、氣急等。心房顫動(dòng)使心輸出量降低30%，常可發(fā)生心功能不全。
檢查方法： 心電圖上P波消失，而代之以頻率為350-600次/分、形狀大小不同、間隔不均勻的f波。QRS波群間距離絕對(duì)不規(guī)則。
急性房顫的治療和預(yù)防方法
對(duì)于癥狀顯著者，應(yīng)迅速給予治療。最初治療的目標(biāo)是減慢快速的心室率。靜脈注射洋地黃、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，使安靜時(shí)心率保持在60～80次/分，輕微運(yùn)動(dòng)后不超過(guò)100次/分。必要時(shí)，洋地黃與β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑合用。心力衰竭與低血壓者忌用β受體阻滯劑與維拉帕米，預(yù)激綜合征合并房顫禁用洋地黃與鈣通道阻滯劑。經(jīng)以上處理后，房顫常在24～48小時(shí)內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)，仍未能恢復(fù)竇性心律者，可應(yīng)用藥物或電擊復(fù)律。如患者發(fā)作開(kāi)始時(shí)已呈現(xiàn)急性心力衰竭或血壓下降明顯等表現(xiàn)，宜緊急施行電復(fù)律。ⅠA(奎尼丁、普魯卡因胺)、ⅠC(普羅帕酮)或Ⅲ類(胺碘酮)抗心律失常藥物均可能轉(zhuǎn)復(fù)房顫，成功率60%左右。奎尼丁可誘發(fā)致命性室性心律失常，增加死亡率，目前已很少應(yīng)用。ⅠC類藥亦可致室性心律失常，嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者不宜使用。胺碘酮致心律失常發(fā)生率最低。藥物復(fù)律無(wú)效時(shí)，可改用電復(fù)律。①對(duì)急性房撲或房顫：a.首選西地蘭0.4mg加入10%葡萄糖液20ml緩慢靜注，若室率控制仍不滿意，1小時(shí)后可再給予西地蘭0.2-0.4mg;b.若心功能相對(duì)較好，可聯(lián)合使用倍他樂(lè)克或異搏定。②對(duì)合并有預(yù)激綜合征者：宜用胺碘酮或心律平，禁用洋地黃及異搏定。(2)恢復(fù)竇性心律：有復(fù)律指征者，首選直流電復(fù)律，次選藥物復(fù)律，常用的復(fù)律藥有：胺碘酮、心律平、奎尼丁等。(3)維持竇性心律：常用胺碘酮或奎尼丁來(lái)維持竇性心律。(4)抗凝治療：對(duì)慢性房顫患者，給予華法林或阿司匹林(300mg/d)以減少血栓栓塞的發(fā)生率。
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