急診醫(yī)學(xué)/下頜骨骨折

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下頜骨是面部下1/3最大的骨胳，同時也是面部唯一能活動的骨胳。呈弓形，由下頜體、下頜角、下頜升支、喙?fàn)钔缓?a href="/index.php?title=%E9%AB%81%E7%8A%B6%E7%AA%81&action=edit&redlink=1" class="new" title="髁狀突（尚未撰寫）" rel="nofollow">髁狀突組成。骨皮質(zhì)較厚，骨疏質(zhì)較少，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)比上頜骨堅實。但也有幾處薄弱區(qū)域，如頦部正中聯(lián)合、雙側(cè)頦孔區(qū)、雙側(cè)下頜角和雙側(cè)髁狀突頸部，受到外力撞擊時，均易發(fā)生骨折（圖88-12）。此外，下頜骨是升頜肌群（即閉口肌群）和降頜肌群（即開口肌群）附著的地方，當(dāng)下頜骨發(fā)生骨折時，由于肌肉相互間的平衡被破壞，骨折片常因咀嚼肌不同方向的牽引而產(chǎn)生不同方向的移位，致使開口、閉口活動受限，牙列變形，咬合錯亂，咀嚼功能和語言功能出現(xiàn)障礙。

下頜骨易發(fā)生骨折的薄弱區(qū)域

圖88-12 下頜骨易發(fā)生骨折的薄弱區(qū)域

（一）臨床表現(xiàn) 除具有一般骨折的臨床表現(xiàn)外，下頜骨骨折還有其特殊的表現(xiàn)。

1．骨折片移位依據(jù)外力的方向和大小，骨折可發(fā)生在單側(cè)，亦可發(fā)生在雙側(cè)；可為閉合性骨折，亦可為開放性骨折。不同部位的骨折，產(chǎn)生不同情況的移位。

（1）下頜骨正中骨折：骨折線可是單發(fā)的，亦可是雙發(fā)的或粉碎的。單發(fā)的正中骨折，其兩側(cè)肌肉牽引力相等，故常無明顯移位。雙發(fā)的骨折，由于頦舌骨肌的牽引，骨折片向后移位。粉碎性正中骨折或正中骨缺損，由于雙側(cè)下頜舌骨肌的牽引，兩側(cè)的骨折片向中線移位，使下頜牙弓縮窄，下頜后縮。

（2）頦孔區(qū)骨折：由于頦孔的存在，在解剖學(xué)上是個薄弱環(huán)節(jié)，受到外力時易發(fā)生骨折。臨床上多見為單側(cè)頦孔區(qū)垂直性骨折，下頜骨被分成兩段，后段由于嚼肌、顳肌、翼內(nèi)肌和下頜舌肌骨的牽引向上、向內(nèi)移位，而前段由于頦舌骨肌和下頜舌骨肌的牽引向內(nèi)下方移位，前牙可出現(xiàn)開。

（3）下頜角區(qū)骨折：該區(qū)由于有第三磨牙（智齒）的存在。尤其是阻生時，使該區(qū)骨質(zhì)更加薄弱，易發(fā)生骨折。若骨折線在下頜角，因兩側(cè)的骨折片都有嚼肌和翼內(nèi)肌附著，骨折片可不發(fā)生移位；若骨折線在肌肉附著的前方，前面的骨折片由于降頜肌群的牽引向下、向后移位，后面的骨折片由于升頜肌群的牽引向上、向內(nèi)移位。

（4）髁狀突骨折：髁狀突頸部是下頜骨最細(xì)弱的地方，一般多因暴力作用于頦部而產(chǎn)生間接的骨折。骨折可發(fā)生在單側(cè)，亦可同時發(fā)生在雙側(cè)。由于翼外肌的作用，髁狀突被拉向前內(nèi)方移位。顳肌和嚼肌將下頜牽拉向上，單側(cè)骨折則對側(cè)出現(xiàn)開。

2．咬合錯亂下頜骨骨折后，由于骨折片的移位，可出現(xiàn)各種不同情況的錯、反等。此外，下頜骨由于連續(xù)性破壞，當(dāng)做開閉口活動時，下頜骨可出現(xiàn)異常運動。

3．開口受限和吞咽困難由于下頜骨的骨折，局部腫脹疼痛，骨折片移位，下頜關(guān)節(jié)損傷和肌肉運動失調(diào)等原因，致使患者出現(xiàn)開口受限，吞咽困難，有時還出現(xiàn)流涎。

（三）診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和檢查做出診斷并不困難。面頜部創(chuàng)口、腫脹、皮下瘀斑的部位一般都是骨折的部位。骨折處的壓痛最為明顯，若捫及骨折的活動度和摩擦音，就可確診。在全身情況允許之下，X片檢查萬不可少。它不僅提示骨折的準(zhǔn)確部位、方向、數(shù)目，骨折片移位的情況和牙齒與骨折線的關(guān)系，而且對治療方案的制定起著非常重要的作用。

（四）治療頜骨骨折的治療要有整體觀念，在受傷的早期，應(yīng)注意有無顱腦損傷和其他部位的損傷。有顱腦損傷的患者不可過早施行手術(shù)，以搶救生命為主。待全身情況穩(wěn)定再進(jìn)行頜面部創(chuàng)傷的處理。

在治療下頜骨骨折時，必須注意恢復(fù)正確的咬合關(guān)系，才能恢復(fù)患者的咀嚼功能。

1．開放性下頜骨骨折的處理

（1）單純性骨折或無骨缺損：首先按原則進(jìn)行擴創(chuàng)，檢查有無與口腔穿通。若與口腔穿通，則先關(guān)閉口腔，清洗后再做骨折的處理。顯露骨折線，在兩側(cè)骨斷端各鉆兩孔，用不銹鋼絲做交叉式骨間固定，然后縫合軟組織。若軟組織缺損過多，不能做直接縫合，可根據(jù)缺損的具體情況，在局部設(shè)計滑行皮瓣覆蓋骨面，以確保骨折的愈合。滑行皮瓣遺留的創(chuàng)面可用游離植友覆蓋。

（2）粉碎性骨折或骨缺損：清創(chuàng)關(guān)閉口腔穿通傷后，由于骨缺損不能做骨間固定者，可使用特制的唇弓夾板，先行單頜結(jié)扎，保持其正常的頜弓（圖88-13），再行頜間結(jié)扎，恢復(fù)其咬合關(guān)系，并利用上頜固定下頜。此外，在有條件的情況下，可在骨缺損區(qū)兩斷端間植入不銹鋼夾板，兩端各有兩顆螺旋釘固定，恢復(fù)正常頜弓和咬合關(guān)系。兩者均可在后期行植骨術(shù)修復(fù)骨缺損。

下頜骨粉碎性骨折可用唇弓夾板固定

圖88-13 下頜骨粉碎性骨折可用唇弓夾板固定

顴骨及顴骨弓骨折

圖88-14 顴骨及顴骨弓骨折

2．閉合性骨折的處理

（1）結(jié)扎固定可分單頜結(jié)扎和頜間結(jié)扎。①單頜結(jié)扎固定：適用于無明顯移位的單純性頜骨骨折。將牙弓夾板用細(xì)鋼絲結(jié)扎在牙列的外側(cè)面。患者仍可開口活動，對語言和進(jìn)食影響不大。②頜間牽引固定：該法是頜骨骨折最常用的固定方法，適用于各個部位及各個類型的頜骨骨折。利用上、下頜牙齒作結(jié)扎或安置夾板，把移位的骨折片牽引固定在正常咬合關(guān)系的位置上，骨折愈合后能恢復(fù)正常的咀嚼功能。頜間固定一般4周左右即可拆除，逐步開口練習(xí)，同時密切觀察骨折愈合情況。

（2）骨間固定：適用于新鮮骨折、陳舊性骨折、小兒的骨折和無牙的頜骨骨折。麻醉用全麻或局麻均可。手術(shù)進(jìn)路根據(jù)骨折部位而定，以顯露骨斷端為目的。鉆孔部位應(yīng)在下頜體近下緣處，距骨折線約0.5～1.0cm，以免損傷牙根、牙胚或下齒槽神經(jīng)。

下頜骨骨折可單獨使用骨間固定，亦可同時采用牙弓夾板、頜間結(jié)扎或頦兜做輔助固定，以利于骨折的愈合。