頜骨骨折
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疾病名稱
頜骨骨折
疾病概述
頜骨骨折包括上頜骨骨折和下頜骨骨折，分為開放性骨折和閉合性骨折。根據(jù)致傷原因，又可分為火器性損傷和非火器性損傷兩大類。
疾病診斷
診斷頜骨骨折首先應(yīng)了解其傷因、直接受傷的部位和受傷的經(jīng)過，然后再作檢查局部和全身體征，參考上述臨床特點(diǎn)，判明有無骨折、骨折的部位和類型。條件允許時(shí)，可進(jìn)一步作X線檢查和CT檢查，詳細(xì)了解骨折線的部位、數(shù)目、方向及移位等情況。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的是檢查應(yīng)詳盡，不要遺漏對頜面部的多發(fā)傷和全身的多處傷的診斷，為制定完整的治療計(jì)劃提供充分的依據(jù)。
1、上頜骨骨折
一般全身癥狀較重，可伴有顱腦損傷、顱底骨折。多為線型骨折，骨折片移位不太明顯。骨折最易發(fā)生的部位是在上頜骨與鄰骨相連的骨縫。臨床上根據(jù)骨折位置不同將上頜骨骨折分為LefortⅠ型、Ⅱ型和Ⅲ型。LefortI型骨折最輕，Ⅱ型、Ⅲ型骨折較重。兩側(cè)上頜骨在腭中縫相連，是結(jié)構(gòu)上的薄弱部，易受暴力而裂開。檢查可見局部腫脹、面部畸形、壓痛，張口受限，咬合關(guān)系錯亂，搖動牙齒時(shí)，上頜骨有異常活動。上頜骨骨折還常伴有眶骨、鼻骨等骨折，出現(xiàn)鼻眶畸形、鼻出血、眶周淤血、復(fù)視等。
2、下頜骨骨折
下頜骨骨折好發(fā)部位是正中聯(lián)合、頦孔區(qū)、下頜角、髁狀突頸部，可以由直接暴力或間接暴力引起。骨折可單側(cè)發(fā)生，也可以雙側(cè)受累。檢查可見面部腫脹、畸形、張口受限、咬合錯亂，骨折處可捫及臺階感及壓痛。下牙槽神經(jīng)受損時(shí)，可出現(xiàn)患側(cè)下唇麻木。髁狀突頸部骨折捫診可見張閉口時(shí)髁狀突運(yùn)動減弱或消失，局部壓痛。兒童下頜骨骨折多為不完全骨折（青枝骨折），臨床上可見患兒僅有頰部軟組織挫裂傷，而髁狀突頸出現(xiàn)骨折的病例，應(yīng)予以重視。
1、下頜骨骨折的診斷依據(jù)
⑴有明顯的外傷史。
⑵受累軟組織腫脹、觸痛。
⑶局部可觸及明顯骨折斷端，有骨磨擦音，咬頜關(guān)系紊亂。
⑷X線檢查可明確診斷。
⑸個(gè)別下頜骨骨折有下唇麻木。
2、上頜骨骨折診斷依據(jù)
⑴有明顯外傷史。
⑵局部軟組織癥狀明顯，咬頜關(guān)系紊亂。
⑷X線檢查有利于進(jìn)一步診斷。
臨床表現(xiàn)
根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)上的薄弱環(huán)節(jié)，上頜骨骨折有三種經(jīng)典類型。第一型骨折（Lefort Ⅰ型骨折）其骨折線通過梨狀孔下緣、上頜竇下部，橫行到雙側(cè)上頜結(jié)節(jié)；第二型骨折（LeFort Ⅱ型骨折）的骨折線通過鼻骨、淚骨、眶底、顴骨下方，達(dá)到上頜骨后壁；第三型骨折（LeFort Ⅲ型骨折）的骨折線也通過鼻骨、淚骨，但橫過眶窩及顴骨上方，向后到上頜骨后壁，使上頜骨、顴骨與顱骨完全分離，因此又稱為顱面分離。下頜骨是頭部唯一能活動的骨骼，在解剖結(jié)構(gòu)上也有它的薄弱部位，如正中頦部、頦孔部、下頜角部及髁狀突頸部，這些都是下頜骨骨折的好發(fā)部位。下頜骨由于其突出的位置與解剖形態(tài)，是頜面部骨折中發(fā)生率最高的骨骼。
頜骨骨折和其他骨折相比，除了具有一些共同的臨床癥狀，如局部疼痛、腫脹、骨斷端異常動度或移位、功能障礙等，還具有其臨床特點(diǎn)，這是由頜骨的解剖生理結(jié)構(gòu)所決定的。
1．骨折段移位：頜骨骨折后發(fā)生骨折段移位主要取決于有骨折類型、撞擊方向、肌肉牽拉和骨折段本身的重量。
上頜骨如發(fā)生橫斷骨折，骨折段常因重力而發(fā)生下垂移位。如撞擊方向是由前向后，骨折段可向后移位，使面中部凹陷；由下向上的撞擊，常造成嵌頓骨折。
下頜骨骨折段的移位，主要是因肌肉牽拉所致。頦孔部骨折時(shí)，前骨折段常因降頜肌群的牽拉而向下移位，后骨折段常因升頜肌群的牽拉而向上移位。頦部的粉碎性骨折，中部骨折段由于頦舌肌、頦舌骨肌牽拉而向后移位。兩側(cè)骨折段由于下頜舌骨肌、舌骨舌肌的牽拉向中線移位，使下頜骨前部弓形變窄。這種骨折可引起舌后墜而發(fā)生呼吸困難，甚至發(fā)生窒息，應(yīng)特別注意。髁狀突骨折，多因間接受力所致，可與頦部骨折同時(shí)發(fā)生，應(yīng)注意檢查以免漏診。髁狀突骨折后，常因翼外肌的牽拉，向前內(nèi)方移位，同時(shí)下頜升支因升頜肌群牽拉而向上移位，出現(xiàn)前牙不能閉合的狀態(tài)。如雙側(cè)髁狀突骨折，則前牙開牙合更明顯。
2．牙齒咬合錯亂：上下牙齒的咬合關(guān)系常因頜骨骨折段移位而發(fā)生錯亂，這是頜骨骨折最明顯的癥狀，對診斷頜骨骨折有很重要的意義。上頜骨橫斷骨折，骨折段向下移位，使上頜后牙與下頜后牙發(fā)生早接觸，使前牙呈開牙合狀態(tài)。下頜骨骨折后，多因骨折段移位，出現(xiàn)牙齒的咬合關(guān)系錯亂。若無骨折段移位，則牙齒咬合無明顯錯亂。
3．骨折段異常活動：上頜骨是不能活動的骨骼，如出現(xiàn)活動，則為骨折的征象。下頜骨在正常情況下是通過關(guān)節(jié)作整體活動。出現(xiàn)分段的異常活動時(shí)，則表明存在骨折。
4．異常感覺：上頜骨骨折時(shí)，如有眶下神經(jīng)受傷，眶下部、上唇和鼻部可出現(xiàn)麻木感。下頜骨骨折時(shí)，如伴發(fā)下牙槽神經(jīng)損傷，同側(cè)下唇可出現(xiàn)麻木感。
5．張口受限：頜骨骨折后，可因疼痛、骨折段移位、咀嚼肌運(yùn)動失調(diào)和反射性痙攣、顳下頜關(guān)節(jié)損傷等原因，使張口受限。特別是下頜骨骨折，對張口運(yùn)動影響較大。
6．影響呼吸和吞咽：頜骨骨折可因骨折段移位，影響呼吸和吞咽功能。
7．視覺障礙：上頜骨、顴骨骨折波及眶部，有眼球移位時(shí)，可出現(xiàn)復(fù)視。有動眼神經(jīng)和肌肉損傷時(shí)，可出現(xiàn)眼球運(yùn)動失常。
治療措施
頜骨骨折后，主要是復(fù)位與固定。頜骨骨折復(fù)位的重要標(biāo)志是恢復(fù)上下頜牙齒的正常咬合關(guān)系，即牙齒的廣泛接觸關(guān)系。否則將影響骨折愈合后咀嚼功能的恢復(fù)。常用的復(fù)位方法有三種：
1．手法復(fù)位：在頜骨骨折早期，骨折段比較活動，可用手將移位的骨折段回復(fù)到正常位置。
2．牽引復(fù)位：頜骨骨折后，經(jīng)過較長時(shí)間（上頜骨三周以上，下頜骨四周以上），骨折處已有部分纖維組織愈合，手法復(fù)位不成功，可采用牽引復(fù)位法。下頜骨骨折多用頜間牽引，就是在下頜骨有移位的骨折段上安置分段牙弓夾板，然后在與上頜的牙弓夾板之間，用小橡皮圈作彈性牽引，使之逐漸恢復(fù)正常的咬合關(guān)系。上頜骨骨折后，如骨折段向后移位，可在上頜牙列上安置牙弓夾板，在頭部制作帶有金屬支架的石膏帽，在牙弓夾板與金屬支架之間作彈性牽引，使上頜骨骨折段向前復(fù)位。需要較大牽引力時(shí)，也可作臥式重力性牽引。
3．切開復(fù)位：切開復(fù)位的適應(yīng)證較寬。骨折段移位較久，已有纖維性愈合或骨性錯位愈合，手法和牽引都不能復(fù)位時(shí)，則應(yīng)施行手術(shù)切開復(fù)位。將骨折斷端間錯位愈合中所形成的纖維組織切除或鑿除骨痂，重新離斷，使頜骨恢復(fù)正常的位置。手法復(fù)位困難的或復(fù)位后不穩(wěn)定的新鮮骨折或開放性骨折，一般均采用手術(shù)切開復(fù)位。
頜骨骨折復(fù)位后的固定是治療中的重要環(huán)節(jié)。常用的固定方法有單頜牙弓夾板固定法、頜間固定法、頜間結(jié)扎固定法、小鋼板（miniplate）或微型鋼板╩icroplate）固定法、顱頜固定法，其他方法還有頜周固定法、加壓鋼板固定法等。
1．單頜牙弓夾板固定法：是用直徑2毫米的鋁絲或成品帶鉤牙弓夾板，按牙弓形態(tài)成形，然后用較細(xì)的金屬結(jié)扎絲穿過牙間隙，將牙弓夾板結(jié)扎在骨折線兩側(cè)的部分或全部牙齒上，以固定骨折段。這種方法適用于無明顯移位的骨折，如下頜骨頦部正中線性骨折、局限性牙槽突骨折。
2．頜間固定：常用的方法是在上下頜牙齒安置帶鉤牙弓夾板，然后用小橡皮圈作頜間固定，使頜骨保持在正常咬合關(guān)系的位置上。此法穩(wěn)妥可靠，適用于多種下頜骨骨折，優(yōu)點(diǎn)是能使頜骨在良好的位置上愈合，有利于恢復(fù)功能，缺點(diǎn)是傷員不能張口進(jìn)食，也不易保持口腔清潔衛(wèi)生，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。
3．骨間結(jié)扎固定：手術(shù)切開復(fù)位的病例，可在骨折兩斷端鉆孔，然后穿過不銹鋼絲作結(jié)扎固定。這也是一種可靠的固定方法。小兒頜骨骨折和無牙頜骨骨折，也可用此法固定。
4．小鋼板或微型鋼板固定：在手法切開復(fù)位的基礎(chǔ)上，將適當(dāng)長度和適合形態(tài)小鋼板或微型鋼板跨置于骨折兩斷端的骨面上，用特制的螺釘穿骨皮質(zhì)固定鋼板，達(dá)到固定骨折的目的。小鋼板一般用于下頜骨，微型鋼板適用于上頜骨。
5．顱頜固定法：上頜骨橫斷骨折，不能單純依靠下頜骨進(jìn)行固定，可利用顱骨進(jìn)行固定，否則面中部易發(fā)生拉長變形。固定方法是先在上頜牙齒安置牙弓夾板，然后用不銹鋼絲一端結(jié)扎在后牙區(qū)牙弓夾板上，另一端經(jīng)口腔內(nèi)穿出顴頰部軟組織，懸吊在石膏帽的支架上。同時(shí)加有頜間固定。
頜骨骨折固定的時(shí)間，可根據(jù)病人的傷情、年齡、全身情況等決定。一般是上頜骨3～4周，下頜骨4～8周。可采用動、靜結(jié)合的方法，縮短頜間固定時(shí)間。方法是，固定2～3周后，在進(jìn)食時(shí)取下橡皮皮圈，允許適當(dāng)?shù)幕顒印２捎眯′摪寤蛭⑿弯摪鍒?jiān)強(qiáng)內(nèi)固定后可以適當(dāng)提前進(jìn)行功能訓(xùn)練，促進(jìn)骨折愈合。
疾病護(hù)理
“頜骨骨折”是由外傷引起的頒骨斷裂,多發(fā)生在下頜骨,可引起面部畸形和正常咀嚼功能的喪失。復(fù)位時(shí)須注意恢復(fù)牙齒的咬合關(guān)系。護(hù)理要點(diǎn)
◆ 術(shù)后注意休息。每天測量體溫一次。
◆ 給予高熱量、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)灌注。
◆ 經(jīng)常檢查口腔內(nèi)金屬絲結(jié)扎物，防止松脫和刺傷粘膜。
◆ 口腔內(nèi)有頜間鋼絲結(jié)扎時(shí)，需用帶有橡皮管頭的小壺通過后牙間隙喂養(yǎng)。
◆喂食后使病人頭偏向健側(cè)，用筷子纏上棉花開頰部牙齒，再用鑷子夾淡鹽水棉球，清洗口腔，勿留殘食，最后用軟毛巾將嘴擦干。
◆臥室要注意通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮，勿讓帶有刺激性的氣味竄入房中，以免引起咳嗽。
◆復(fù)位后，觀察上下頜牙齒的咬合關(guān)系。如發(fā)現(xiàn)有異常情況，應(yīng)及時(shí)糾正或至醫(yī)院口腔科治療。
◆ 下頜骨骨折兩周后，仍有高熱，局部腫痛不止，應(yīng)去醫(yī)院治療。
并發(fā)癥
本病常常由于骨折時(shí)的合并傷也導(dǎo)致一些并發(fā)癥，如髁突區(qū)受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，可同時(shí)伴有顳骨骨板的損傷，致使此區(qū)腫脹明顯，外耳道流血，如合并顱中窩骨折時(shí)，可出現(xiàn)腦脊液耳漏。
1、感染是頜骨骨折開放復(fù)位的一種常見并發(fā)癥，發(fā)生感染時(shí)應(yīng)作膿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用敏感抗生素抗感染。如有骨折端部分形成死骨，可以手術(shù)去除死骨及肉芽組織搔刮，待傷口愈合6個(gè)月后行骨移植修復(fù)。
2、頜骨骨折易并發(fā)口腔潰瘍的主要原因，一是由于病人骨折后行帶鉤牙弓夾板頜間牽引固定術(shù)，使之不能正常進(jìn)行閉口運(yùn)動，口腔的機(jī)械性自潔作用受到影響;加之口腔上皮組織的不斷脫落，唾液蓄積，食物殘?jiān)鼫诳谇患把拦瓓A板上，不及時(shí)清除，則導(dǎo)致食物腐爛變性引起口腔炎及粘膜潰瘍。二是為了控制感染，在大量應(yīng)用抗生素后體內(nèi)菌群失調(diào)，口腔內(nèi)一些正常細(xì)菌被抑制，霉菌和其他致病菌異常繁殖。三是因病人不能正常進(jìn)食，機(jī)體抵抗力降低等極易導(dǎo)致口腔潰瘍。
預(yù)防
本病多是由于外傷性因素引起，故注意生產(chǎn)生活安全，避免受傷等是預(yù)防本病的關(guān)鍵，其次主要是對患者進(jìn)行飲食調(diào)攝：
1、多吃蔬菜、蛋白質(zhì)和富有維生素的飲食，可防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生和發(fā)展。
2、骨折早期飲食宜清淡，以利于祛瘀消腫，后期應(yīng)偏味重，選擇合適的飲食調(diào)補(bǔ)肝腎，有利于骨折的愈合和功能的恢復(fù)。
鑒別診斷
本病多是由于外傷性因素引起，患者有明顯的外傷病史，依據(jù)其臨床表現(xiàn)和影象學(xué)檢查方法，如X線檢查，CT檢查一般即可診斷，無需要鑒別。但臨床上需對骨折范圍進(jìn)行嚴(yán)格的診斷，以防對一些并發(fā)傷的漏診。如髁突區(qū)受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，可同時(shí)伴有顳骨骨板的損傷，致使此區(qū)腫脹明顯，外耳道流血，如合并顱中窩骨折時(shí)，可出現(xiàn)腦脊液耳漏，應(yīng)注意鑒別。
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