顱腦損傷
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顱腦損傷
head injury
暴力作用于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。其中腦損傷后果嚴重，應特別警惕。病因常見于意外交通事故、工傷或火器操作。
軟組織損傷中頭皮下血腫較多，不必特殊處理，經常可自愈。頭皮裂傷出血甚多，應早期清創縫合。頭蓋部的線樣骨折無需處理。較大的凹陷性骨折應早期整復。顱底骨折常引起腦脊液鼻漏或耳漏應視為開放顱腦損傷，極易逆行感染，因此腦脊液漏的處理是引流勿堵、消炎待自愈，少數不愈合者可擇期外科修補。
原發性腦損傷常見為腦震蕩，病人有肯定的外傷史，傷后立即意識喪失，短時間清醒，往往不能回憶受傷瞬間過程，對癥處理可愈，腦挫傷和挫裂傷是枕頂部著地形成對沖傷，腦組織在顱內大塊運動，與前顱凹和中顱凹底摩擦，致腦組織挫傷或挫裂傷，可引起外傷性蛛網膜下腔出血（頭痛、惡心、嘔吐、頸部抵抗、腰穿可有血性腦脊液），一般要嚴密觀察，及時發現顱內血腫。
繼發性腦損傷常見的有腦水腫和顱內血腫。在腦損傷的基礎上形成血管源性腦水腫，可為局部或全腦性；若挫傷較重，局部出血較多，則可形成硬膜下血腫或腦內血腫。若顳部顱骨骨折損傷硬腦膜中動脈，可形成硬膜外血腫。以上病理改變均可繼發顱內壓增高，甚至形成腦疝，危及生命。
腦水腫應保守治療（如脫水、給予激素及限制入量）。顱內血腫原則上是行開顱血腫清除術，而且應早期手術，一旦形成腦疝，預后危險。
顱腦損傷對小兒智力有影響嗎?
顱腦損傷在小兒比較常見。因小兒腦發育尚未成熟，故對損傷較為敏感，即使從外表看傷情不重，但仍可能造成腦組織的損傷而影響智力的發展。
顱腦損傷的原因有由高處墜落、窗口墜落、樓梯滑跌、小兒打架，或由于自行車、機動車輛的交通事故而受傷。小兒發生顱腦損傷，都應及時到醫院診斷治療。有傷口應予以清創縫合，預防感染，注射破傷風抗毒素。并對無傷口的顱腦損傷應嚴密觀察，注意休息，以免加重腦挫傷或腦震蕩。如果頭痛加重，出現嘔吐、昏迷，應再找醫生診治。有的甚至在傷后2～3周以內，因顱內血腫增大，出現抽搐、昏迷、嘔吐等顱內壓增高的表現。據統計約1/4的顱腦損傷小兒在傷后1年內可能有智力下降的情況，表現為表情淡漠、好動、控制能力減輕、精神不集中、記憶力差等。少數病人1年以后仍有頭痛、偏癱、智力障礙、癲癇等后遺癥。
因此作為小兒家長及幼兒園老師要注意小兒的保護措施，防止腦部損傷。老師應教育小學生團結友愛，不打架，遵守交通規則，避免交通事故的發生。
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發生機制及其病理特點
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根據損傷特點，可將顱腦損傷分為局部損傷和彌漫性損傷。二者在致傷因素、損傷機制和病理表現等方面具有明顯差別。另外，根據腦損傷發生的時間可以將顱腦損傷分為原發性腦損傷和繼發性腦損傷，二者具有不同的病理表現。本節主要闡述原發性腦損傷的發生機制。
顱腦損傷始于致傷外力作用于頭部所導致的顱骨、腦膜、腦血管和腦組織的機械形變(mechanical distortion)。損傷類型則取決于機械形變發生的部位和嚴重程度。原發性腦損傷主要是神經組織和腦血管的損傷，表現為神經纖維的斷裂和傳出功能障礙，不同類型的神經細胞功能障礙甚至細胞的死亡。繼發性腦損傷包括腦缺血、腦血腫、腦腫脹、腦水腫、顱內壓升高等，這些病理生理學變化是由原發性損傷所導致的，反過來又可以加重原發性腦損傷的病理改變。
腦損傷與意識障礙的關系
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意識障礙在腦損傷患者中很常見，輕者傷后出現短暫可逆的意識喪失，嚴重時傷后持續昏迷直至死亡。導致意識障礙的最終原因是相當范圍內大腦皮質功能的喪失，但其具體作用機制目前尚不清楚。受傷后即刻發生的意識障礙，與傷后一定時間后才發生的意識障礙，在發病機制上是不同的。前者與致傷外力在受傷時對腦組織的破壞有關，后者與傷后繼發的顱內壓升高、腦缺血、腦疝有關。
以往認為，傷后原發性意識障礙的發生機制與腦干功能的損傷有關。具體地說，就是與腦干網狀結構上行激活系統的損傷有關。該論點的證據是，在靈長類動物腦震蕩模型中，發現存在腦干軸索的變性。然而，近年來該學說受到了強有力的挑戰。對嚴重顱腦損傷、原發性昏迷繼而死亡的患者進行病理檢查發現，患者大腦半球白質存在廣泛的變性，這種病理變化即彌漫性軸索損傷。大宗病例研究和動物實驗結果表明，絕大多數原發性昏迷的發生原因是彌漫性軸索損傷而非單純腦干損傷。
顱腦損傷的臨床分型
(一)、臨床應用分類
該方法主要應用于臨床診斷，以顱腦損傷部位和損傷的病理形態改變為基礎。首先根據損傷部位分為顱傷和腦傷兩部分，二者又分為開放性和閉合性損傷。腦損傷依據硬腦膜是否完整，分為開放性顱腦損傷(open craniocerebral injury)和閉合性顱腦損傷(closed craniocerebral injury)。前者的診斷主要依據硬腦膜破裂，腦脊液外流，顱腔與外界交通。顱底骨折合并腦脊液漏者又稱之為內開放性腦損傷。閉合性腦損傷又可以分為原發性和繼發性兩類。
(二)、根據病情輕重分類
臨床應用分型只能對顱腦損傷患者進行受傷部位和病理類型做出診斷和分型，而無法對患者病情的輕重進行判斷。我國于1960年首次制定了"急性閉合性顱腦損傷的分型"標準，按昏迷時間、陽性體征和生命體征將病情分為輕、中、重3型，經兩次修訂后已較為完善，已成為國內公認的標準。
1、輕型
(1)傷后昏迷時間O～30分鐘；
(3)神經系統和CSF檢查無明顯改變。主要包括單純性腦震蕩，可伴有或無顱骨骨折。
2、中型
(1)傷后昏迷時間12小時以內；
(2)有輕微的神經系統陽性體征；
(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變。主要包括輕度腦挫裂傷，伴有或無顱骨骨折及蛛網膜下腔出血，無腦受壓者。
3、重型
(1)傷后昏迷12小時以上，意識障礙逐漸加重或再次出現昏迷；
(2)有明顯神經系統陽性體征；
(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內血腫。
4、特重型
(1)腦原發損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等；
(2)已有晚期腦疝，包括雙側瞳孔散大，生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止。
重度顱腦損傷患者的護理與觀察
重度顱腦損傷的患者昏迷時間長，病情變化快，并發癥多，治療困難，護理復雜，死亡率高，除應及時診斷和搶救治療外，還應精心合理的加強臨床護理，這不僅是搶救患者生命的關鍵，也是對鞏固手術治療效果和促進病人康復、減少致殘率的重要環節。
1 常規護理 嚴密觀察病情生命體征的觀察：體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，是反應病情變化的重要指標之一，如出現血壓下降、呼吸深慢、脈搏緩慢，多提示腦疝的早期表現。
意識狀態：意識的改變與腦損傷的輕重密切相關，是觀察腦外傷的主要表現之一，在護理上通過對格拉斯評分來判斷意識障礙的程度，為早期診斷治療提供依據。
瞳孔變化：檢查瞳孔的變化，可觀察到是否有腦疝的形成。如瞳孔進行性散大，光反射消失，并伴有嚴重意識障礙和生命體征變化，常是顱內血腫或腦水腫引起腦疝的表現。
2 精心護理
2.1 呼吸道的護理
2.1.1 體位，對顱腦損傷或手術的患者，給予床頭抬高15～30度頭偏向一側，有利于靜脈回流減輕腦水腫，降低顱內壓，增加肺部通氣量，并可減少胃內容物反流呼吸道。
2.1.2 吸痰，因腦損傷而出現昏迷的病人，由于舌肌松馳、舌根后墜，咳嗽反射消失，下氣道分泌物積滯，極易出現窒息和墜積性肺炎等并發癥。因此在護理上應尤為注意，除應及時吸收痰液外，還應在病情穩定允許的情況下，協助病人翻身叩背，以利于痰液排出，保持呼吸道通暢，減少和預防并發癥的發生。
2.2 尿路感染的預防 對于昏迷時間長、留置導尿的病人，要經常沖洗膀胱和清洗會陰部，防止逆行感染。
2.3 褥瘡的護理 要定時為病人翻身，在尾骶部和其它骨突出部位墊氣圈和泡沫墊，經常按摩受壓部位。對于尿失禁或出汗多的患者，要經常更換床單、衣服，保持平整、干燥。
2.4 消化道的護理 昏迷三天以上的患者應給予鼻飼。由于病人長期不能進食、消化和吸收功能大大增加。所以應給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化的流汁食物，食物應每4小時由胃管注入，注入食物的溫度不可過高或過低，過高可引起食道和胃粘膜燙傷，過低則引起消化不良性腹瀉。
2.5 口腔及眼的護理 對長期昏迷、鼻飼患者，每天用2~3%硼酸過口腔護理，保持口腔清潔、濕潤，使病員舒適，預防口腔感染等并發癥。眼瞼不能閉合的病員，角膜可因干燥而易發潰瘍，同時伴有結膜炎，應除紅霉素眼油膏或蓋凡士林紗布以保護角膜。
2.6 高熱護理 由于腦外傷累及到體溫調節中樞發生中樞性高熱，加重腦水腫，還可加速腦脊液的分泌，使顱內壓增加，體溫如果高于40℃，會使體內各種酶類的活性下降，造成腦代謝降低甚至停止，降溫可使腦細胞耗氧量減少，降低機體代謝，有利于腦細胞的恢復，主要靠冬眠藥物加物理降溫，同時給予皮質激素治療，而感染所致的發熱，一般來的較遲，主要靠抗生素治療，輔以物理降溫。
2.7 輸液護理 在腦損傷急性期，生命體征不平穩，需要輸液治療，通過輸液，進行抗炎、止血、脫水的治療。輸液速度不易過快，否則易引起肺水腫、腦水腫。高滲脫水劑要快速滴入20%甘露醇250ml，要求半小時內輸入，否則就失去脫水意義，治療中記錄24小時液體出入量。
2.8 神經功能恢復的護理 昏迷或長期臥床病員，由于活動少，容易發生肌腱、韌帶退休和肌肉萎縮，關節日久不動也會強真而失去正常功能，所以護理病員時應注意保持肢體的功能位置，給病人按摩、幫助病人做肢體的被動運動，促進肢體的血液循環，增加肌肉張力，防止關節攣縮，幫助恢復功能，也可預防下肢深部靜脈血栓的形成。
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