急診醫學/彌散性血管內凝血的實驗室檢查

跳轉到：導航, 搜索

急診醫學

血液系統疾病急診
- 彌散性血管內凝血
  - 彌散性血管內凝血的病因
  - 彌散性血管內凝血的發病機理
  - 彌散性血管內凝血的病理生理
  - 彌散性血管內凝血的臨床表現
  - 彌散性血管內凝血的實驗室檢查
  - 彌散性血管內凝血的診斷和鑒別診斷
  - 彌散性血管內凝血的治療

一、血小板質與量的改變

（一）血小板計數　DIC時血小板明顯減少者占90%以上，有人認為若血小板數正常，DIC的診斷幾乎難于成立。故此項簡單的實驗室檢查具有很大的實用價值。必須強調指出，動態觀察血小板計數更有意義。凡有可能發生DIC的病人，應立即進行血小板計數，為以后的變化作對照。因為某些患者的血小板數在正常值的高限，發生DIC后雖有明顯下降，但仍在正常值的低限以上而造成判斷錯誤。應該注意的是白血病、肝病患者的血小板數在發生DIC前，已明顯減少，因此這一指標失去了判斷意義。

（二）血小板激活的分子標志的測定　近年來研究發現，血管內皮損傷、免疫復合物、凝血酶等可刺激和激活血小板，并釋放激活物質，如β血栓球蛋白（β-TG）、血小板第4因子（PF₄）、血栓素A₂和B₂（TXA₂、TXB₂）等，稱之為血小板激活的分子標志。目前臨床已可應用放射免疫法測定β-TG、PF₄和TXB₂，以此作為體內高凝狀態的敏感指標，DIC時均有明顯的升高。血漿正常值，β-TG為20～40μg/L，PF₄為10～20μg/L，TXB₂為0～5ng/L。

二、反映凝血因子消耗的檢查

（一）凝血時間　可反映內源性凝血過程中各凝血因子的綜合水平?？蛇x用試管法和復鈣法，玻片法影響因素甚多，已無使用價值。在DIC早期的高凝階段，凝血時間可明顯縮短，有時在抽血過程中血液即迅速凝固，此對診斷早期DIC有很大價值。隨著凝血因子的消耗及纖溶亢進，凝血時間逐漸延長。

（二）激活的部分凝血活酶時間（APTT）也反映內源性凝血過程中各凝血因子的綜合水平。白陶土部分凝血活酶時間（KPTT）的意義和APTT相似，DIC時大部分有不同程度的延長。在DIC早期APTT和KPTT也均可縮短。

（三）凝血酶原時間（PT）反映外源性凝血過程中各凝血因子的綜合水平。DIC時90%以上有不同程度的延長，但部分病例早期可正常，甚至縮短。

（四）纖維蛋白原　DIC早期常正常，部分亞急性或慢性DIC患者纖維蛋白原的消耗和合成可大致平衡，無明顯減少。故只有一部分DIC病人降低，不是一個敏感的指標，尤其不能用于早期診斷。

（五）因子Ⅷ測定　DIC時因子Ⅷ中的凝血活性部分，即Ⅷ：C常明顯降低，而因子Ⅷ抗原部分，即VWF：Ag常正常，甚或升高，故Ⅷ：C/VWF：Ag比值明顯降低。

三、反映循環中有凝血酶作用于纖維蛋白原的檢查

內、外源凝血系統激活的共同結果是在循環中形成凝血活酶，使凝血酶原變為凝血酶，隨后凝血酶即作用于纖維蛋白原，形成纖維蛋白單體并先后釋放出FPA和FPB。如能從循環中檢出FPA或FPB以及檢出纖維蛋白單體，則可有力地證實已有血管內凝血。目前已能用放射免疫法測定FPA和FPB。已普遍使用的副凝試驗可檢出纖維蛋白單體，其原理為纖維蛋白單體遇早期FDP碎片X可結合成可溶性復合物，如加入魚精蛋白，復合物可迅速析出纖維蛋白單體，聚合為絮狀物。這種不經凝血酶的作用而發生的凝聚現象稱為“副凝”。在血漿中加入魚精蛋白檢測有無纖維蛋白單體的試驗即血漿魚精蛋白副凝試驗（plasma protamine paracoagulation 3P試驗）。DIC晚期由于纖維蛋白原大量消耗，纖維蛋白單體失去來源，同時血漿中以晚期FDP碎片Y、D、E為主，碎片X極少，故3P試驗呈陰性。此外，雖3P試驗在DIC早期較為敏感，但凡有血管內凝血，而不一定是DIC，3P試驗均可陽性，故其特異性較差。

測定出循環中有纖維蛋白單體或纖維蛋白肽A、B存在，表示已有凝血酶生成，目前尚不能直接從循環中測定凝血酶，但已知凝血酶原在凝血活酶作用下首先分裂出碎片1、2，生成中間體Ⅱ，中間體Ⅱ再經凝血活酶作用生成凝血酶。故如從循環中測得碎片1、2，實際上反映了循環中有凝血活酶生成，同時已形成凝血酶，提示血管內凝血已開始，據此可用于診斷DIC的存在。目前已可用放射免疫法等測定之。

四、反映繼發性纖溶亢進的檢查

局部纖溶和全身性纖溶亢進時都可從血漿中檢出FDP，上述的3P試驗除證實循環中存在纖維蛋白單體外，一般也可間接反映有FDP存在。目前常用的直接檢測循環中FDP的方法如下。

（一）葡萄球菌猬集試驗　含有FDP碎片X的血漿可使凝固酶陰性的金黃色葡萄球菌（Newmen D₂株）猬集，可根據猬集的程度來推測FDP的含量。

（二）FDP免疫測定　目前應用較多的有鞣酸紅細胞血凝抑制試驗及乳膠顆粒凝集試驗。

（三）凝血酶時間　如肝素治療前測定可反映血漿纖維蛋白原和FDP水平；如纖維蛋白原水平正?；驕y定時加入一定量纖維蛋白原于受檢血漿中，則可間接反映FDP水平。

五、測定有無全身性纖溶亢進的檢查

（一）優球蛋白溶解時間優球蛋白是血漿在酸性環境中可析出的蛋白質成分，包括纖維蛋白原、纖溶酶原及其活化素，但不含纖溶抑制物。使上述蛋白溶解后加入凝血酶或鈣即生成纖維蛋白凝塊，此時含在凝塊中的纖溶酶原被其活化素激活成纖溶酶，在37℃下觀察凝塊的溶解時間可間接了解全身性纖溶活性。正常應大于90min，DIC時明顯縮短。本試驗操作簡單，1～2h可出結果，但陽性率僅30%～40%，一般在DIC晚期才有陽性結果，因此不能用于早期診斷。

（二）纖溶酶原定量測定　正常血漿中含有豐富的纖溶酶原，DIC時被活化素活化，纖溶酶原轉變成纖溶酶，含量明顯降低。受檢血漿加入活化素（鏈激酶）使纖溶酶原變為纖溶酶，再以酷氨酸為底物測定其纖溶活性，正常值為0.7～1.2g/L。

（三）肽段β₁_～42及β₁₅_～42測定纖溶酶作用于纖維蛋白可釋放出肽段β₁_～42及β₁₅_～42，纖溶酶作用于纖維蛋白原，則釋出肽段β₁_～42及β₁_～118。故如血漿中β₁_～42及β₁₅_～42等含量增加可反映纖溶活性增強。有人提出如單純β₁_～42、β₁₅_～42增多，而無FPA、FPB增多則為原發性纖溶，如兩類物質同時增加則為DIC伴發的繼發性纖溶亢進，據此可鑒別原發性纖溶和DIC。