急診醫(yī)學(xué)/急性疼痛臨床診斷總則
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首先應(yīng)區(qū)別“正常”與“異常”的疼痛。健康個(gè)體在日常感覺(jué)體驗(yàn)中可能有上千次疼痛。如：肌肉豐富的頸、肩、小腿較持續(xù)的鈍痛，臂和腿的銳痛。此種所謂“正常”的疼痛可發(fā)生于任何年齡，歷時(shí)短暫，一般無(wú)需治療。只有當(dāng)疼痛的強(qiáng)度、時(shí)程及其發(fā)生的場(chǎng)合等，已成為疾病的一部分，甚至是主要的臨床表現(xiàn)時(shí)，才有必要查明其病因、發(fā)病機(jī)理等。首先讓病人將其疼痛的有關(guān)資料詳細(xì)描述，并作恰當(dāng)?shù)奶釂?wèn)。
一、疼痛的部位
由淺表?yè)p害致痛時(shí)，其病因常顯而易見(jiàn)。若為軀體深部結(jié)構(gòu)或內(nèi)臟致痛時(shí)，病人往往描述為其脊髓節(jié)段相應(yīng)軀體部模糊不清的疼痛。例如：上腹或劍突下疼痛或背痛時(shí)，人們應(yīng)尋找T6～8脊髓節(jié)段支配區(qū)結(jié)構(gòu)的病變，包括：食管、胃、十二指腸、膽管、上腹膜后結(jié)構(gòu)，和這些區(qū)域的軀體深部組織；同時(shí)也應(yīng)考慮T6以上或T8以下所支配臟器病變之可能。
二、促發(fā)和緩解疼痛的因素
與呼吸、吞咽和排便有關(guān)的疼痛，應(yīng)想到呼吸道，食管和下胃腸道的病變，活動(dòng)后幾分鐘開(kāi)始而休息后緩解的疼痛，提示缺血和神經(jīng)機(jī)制。進(jìn)食幾小時(shí)后發(fā)生，進(jìn)食或用堿性藥物后能緩解的疼痛，提示胃和十二指腸粘膜受到刺激。由某種運(yùn)動(dòng)或體位而誘發(fā)或緩解的疼痛，為運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(骨骼、肌肉、韌帶）疾病。因咳嗽、噴嚏和用力而加重的疼痛，常源于神經(jīng)根或韌帶結(jié)構(gòu)。
三、疼痛的性質(zhì)、時(shí)間和強(qiáng)度特征
最好是讓病人自已選用適當(dāng)?shù)淖盅蹃?lái)描述其疼痛的性質(zhì)和強(qiáng)度等。
四、疼痛起病形成
疼痛強(qiáng)度幾乎于起病后立即達(dá)最高峰，提示組織破裂。壁間主動(dòng)脈瘤破裂的疼痛即為其例，疼痛突然而嚴(yán)重，于幾秒或幾分鐘內(nèi)達(dá)最高峰，有時(shí)憑此可與心肌梗死所致的胸痛相鑒別。潰瘍病穿孔有時(shí)可致類(lèi)似的疼痛發(fā)作。
五、疼痛的時(shí)限
心絞痛持續(xù)時(shí)間很少短于2～3min者，可能長(zhǎng)于10～15min。潰瘍病疼痛可持續(xù)1至數(shù)小時(shí)，除非用藥物或進(jìn)食使之緩解。
六、疼痛發(fā)作的時(shí)間
這對(duì)一過(guò)性疼痛病人來(lái)講很重要，因它可精確計(jì)時(shí)。如潰瘍病病人的疼痛與其前一次進(jìn)食間的間期。關(guān)節(jié)炎常在較長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)后開(kāi)始活動(dòng)時(shí)疼痛明顯。骨轉(zhuǎn)移癌的疼痛多于夜間較重。
上述疼痛的特征應(yīng)綜合起來(lái)考慮，才能確定其病變的部位和發(fā)病機(jī)理。應(yīng)思考什么致痛及什么使疼痛緩解等。我們所收集資料的準(zhǔn)確性，有賴(lài)于我們提問(wèn)的技巧，和回答問(wèn)題的病人的觀察、記憶和表達(dá)等能力。
不可能設(shè)計(jì)一套固定的問(wèn)題來(lái)解決所有疼痛之診療。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人的主訴，隨機(jī)應(yīng)變地提問(wèn)，必將為疼痛的診療提供關(guān)鍵性線索。
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