潰瘍病穿孔
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疾病名稱
潰瘍病穿孔
疾病概述
潰瘍病穿孔根據其臨床表現可分為急性、亞急性和慢性3 種。穿孔的類型主要取決于潰瘍的部位，其次決定于潰瘍發展的進程與周圍組織器官。十二指腸潰瘍發生率高于胃潰瘍。潰瘍病穿孔在發生穿孔的初期，病人面色蒼白，四肢發涼，出冷汗，脈搏快而弱，血壓下降，體溫不升，呼吸短促。約1～4h 以后，病人覺四肢溫暖，面色恢復常態，脈搏有力，血壓回升，體溫可略高于正常。此時如不來就診常延誤診斷。一般穿孔12h 以后，多轉變成細菌性腹膜炎，全身軟弱，口干、惡心、嘔吐，由于刺激橫膈而引起呃逆、體溫升高、心悸氣短、尿量減少，血壓開始下降，病情不斷惡化，以至發展到真正休克。
疾病分類
疾病描述
胃、十二指腸潰瘍向深部發展，可穿通胃或十二指腸壁，為潰瘍病的常見并發癥，但比出血要少一半，約占潰瘍病住院治療病人的20%～30%。潰瘍病穿孔根據其臨床表現可分為急性、亞急性和慢性3 種。穿孔的類型主要取決于潰瘍的部位，其次決定于潰瘍發展的進程與周圍組織器官。如潰瘍位于胃或十二指腸的游離面，前壁或上下緣，往往產生急性穿孔，胃與十二指腸內容物流入游離腹腔，引起急性腹膜炎。穿孔甚小或很快被堵塞，尤其是在空腹時發生，腹腔污染僅限于右上腹部，這種穿孔常稱亞急性穿孔。潰瘍位于胃或十二指腸的后壁，由于緊貼鄰近器官，易受粘連限制，或被包裹在小網膜囊內，稱穿透性潰瘍或包裹性穿孔，屬于慢性穿孔。后襞的潰瘍穿入胰腺，往往侵蝕血管，故常并發出血。臨床多見的類型，為急性穿孔，其次是亞急性穿孔。
癥狀體征
穿孔發生之前數天，往往胃痛加重。但約10%的病人可無疼痛，這并非潰瘍發展迅速，而是早已存在，臨床上可無自覺癥狀。另有15%左右的病人潰瘍病史不很清楚，故一般只有3/4 的病人能從病史中提示潰瘍病穿孔的可能性。一旦潰瘍突然穿破，病人頓覺上腹部劇痛，難以忍受，以至被迫臥床，因此病人多能清楚地回憶起發作的時間和地點以及當時的情景。疼痛可放散至后背或右肩，根據胃腸內容在腹腔擴散的量與方向而定。刺激橫膈的頂部，病人覺肩部酸痛；刺激膽囊后方的膈肌與腹膜，病人覺右肩胛骨下方疼痛；刺激小網膜腔，病人僅覺相應下背痛。當胃腸內容彌散至全腹時，則引起全腹持續性劇痛。由于大量胃腸內容是沿右結腸旁溝流至右髂窩，故此處的癥狀特別明顯，易誤診為闌尾炎。疼痛發作后，伴隨惡心、嘔吐；若吐出物中帶有鮮血，對診斷潰瘍病穿孔有提示意義。“出血的潰瘍很少穿孔而穿孔的潰瘍很少出血”，這是Finsterer 的格言，事實上并不見得完全正確。由于在不同的時期有不同的臨床表現，故可分為以下3 期：
1.初期 在發生穿孔的初期，往往出現戲劇性的變化。突然猛烈的刺激，引起神經循環系統的立即反射，可產生神經性或原發性休克。病人面色蒼白，四肢發涼，出冷汗，脈搏快而弱，血壓下降，體溫不升，呼吸短促。一般歷時不長即自行好轉。
2.反應期 約1～4h 以后，腹痛減輕，病人主觀感覺良好，自認為危機已過，如此時來到急診常常容易誤診。病人覺四肢溫暖，面色恢復常態，脈搏有力，血壓回升，體溫可略高于正常。此時病人能起立行動，思飲，但呼吸仍困難，拒絕牽涉腹肌的動作。如不來就診常延誤診斷。
3.腹膜炎期 一般穿孔12h 以后，多轉變成細菌性腹膜炎，臨床表現與任何原因引起的細菌性腹膜炎相似。全身軟弱，口干、惡心、嘔吐，由于刺激橫膈而引起呃逆、體溫升高、心悸氣短、尿量減少，血壓開始下降，病情不斷惡化，以至發展到真正休克。體征 呈焦慮不安狀、唇干、舌干有苔，眼球內陷。因腹式呼吸受抑制，故呼吸急促并有青紫。全腹肌緊張如板狀，壓痛顯著，拒按，全腹可引出反跳痛。有的壓痛與反跳痛在右下腹比較明顯，亦為誤診為闌尾炎的原因。腹脹，晚期多能叩出移動性濁音。一般病程進入細菌性腹膜炎的階段，腹腔常有1000～2000ml的液體。肝濁音消失，但脹氣的橫結腸位于肝與前腹壁之間時，亦出現鼓音。為鑒別腹腔有無游離氣體存在，可令病人左側臥位，如于側腹肝區仍叩出鼓音，則可否定為橫結腸積氣造成之假象，能進一步說明膈下有游離氣體。通常腸鳴音完全消失，若腹膜炎不十分廣泛，還可能有節段腸蠕動，則仍能聽到少量腸鳴音，或低調氣過水聲。直腸指診，可于右前壁引出觸痛，但不比闌尾炎穿孔的觸痛明顯。亞急性穿孔的臨床表現一般較輕，肌緊張限于上腹部，下腹部仍軟。壓痛與反跳痛亦只在上腹部可以引出，下腹部仍能聽到腸蠕動音。慢性穿孔表現為持續性疼痛代替既往規律性胃痛，而程度亦較過去為重，且限于一個小的范圍內。上腹有局限性深壓痛，有的能觸及腫塊。
疾病病因
穿孔的發生與下列因素有關：
1.精神狀態 戰時或突擊完成任務時，由于過分緊張地工作，可使潰瘍病惡化而發生穿孔。
2.壓力增加 如飲食過飽或從事重體力勞動者，可因胃內壓力突然增加，引起胃壁薄弱處穿破。
3.藥物作用 長期服阿司匹林，水楊酸制劑或激素者，往往引起潰瘍病急性發作并發展至穿孔。
5.吸煙與飲酒 煙可直接刺激胃黏膜，酒精可降低黏膜受胃酸侵蝕的抵抗力，促進穿孔。
6 汽車司機、戰場上的士兵和外科醫師等，容易激發潰瘍穿孔。
病理生理
穿孔的口徑以3～6mm 多見，最小者似針尖，超過10mm 者亦很少。一般胃潰瘍穿孔比十二指腸潰瘍的穿孔大，且多位于幽門附近小彎側。胃潰瘍的位置愈高，預后愈壞。賁門下的潰瘍穿孔，病死率可達80%。大彎側的潰瘍多屬惡性。急性穿孔，起初是由于胃與十二指腸內容引起的化學性腹膜炎。炎癥的范圍與程度決定于穿孔的大小。注入腹腔的量與性質，以及病人的健康狀態與反應性強弱。一般經8～12h 后，轉變為細菌性腹膜炎，若注入腹腔的內容物完全無菌，甚至24h 后腹腔滲出液培養仍為陰性。腹膜炎發生后，不論是化學性或細菌性，勢必引起滲出反應。注入腹腔的內容愈多，刺激性愈強和時間愈長，則腹腔內滲液愈多，炎癥愈明顯，并發腸麻痹愈嚴重。亞急性穿孔由于孔小或已被堵塞，腹腔漏出量少，因此僅限于右上腹有炎癥病變。慢性穿孔實際上是在未穿破之前，周圍已經愈合。如穿入胰腺，可引起局部胰腺炎癥反應；如穿入小網膜腔，由于漏出量很少，經網膜包裹后形成小網膜腔膿腫；如與膽囊或肝之臟面愈合，可形成胃膽囊瘺或十二指腸膽囊瘺，或肝下膿腫，而其他部位完全無炎癥反應。
診斷檢查
診斷：典型的病例在診斷上比較容易。但有一些病人可能因穿孔較小，表現并不典型，如腹痛部位比較局限，肌緊張程度及膈下積氣不明顯等，此時需結合病史排除其他相似疾病后作出診斷。在腹腔滲液較多時，還可通過腹腔穿刺抽液作涂片鏡檢，若找到食物殘渣可協助診斷。
其他輔助檢查：X 線立位平片檢查，約80%病人可見膈下積氣。B 超檢查可發現腹腔膿腫病變。
鑒別診斷
在診斷潰瘍穿孔時應注意與急性闌尾炎、急性胰腺炎、膽囊炎、腸系膜動脈栓塞等外科疾病鑒別。
1.急性闌尾炎 轉移痛是其典型表現。但有時與胃穿孔胃內容物向右下腹部擴散難以區別。闌尾炎的病變位于右下腹，所以其固定的壓痛點在右下腹部，多形成局限性腹膜炎。胃穿孔病人則上、下腹都有壓痛，且以上腹痛為顯著，腹膜刺激征比闌尾炎彌漫。肛門指診有時可在直腸右側觸及壓痛，也有助于闌尾炎的診斷。
2.急性胰腺炎 腹痛可在上腹偏左，向后背放射，有時可能與潰瘍穿孔難以區別。應作血、尿淀粉酶測定，潰瘍穿孔雖也可有淀粉酶升高，但多為中等度增高，若超過700Somogyi 單位則可排除潰瘍病穿孔，同時還可行腹腔穿刺抽液測淀粉酶。胰腺炎時穿刺液往往呈棕色，內無食物殘渣。X 線檢查胰腺炎無膈下游離氣體。
3.膽囊炎 右上腹痛向右肩背放射，可觸及腫大的膽囊，B 超常可發現膽囊炎或合并的膽結石，膈下無游離積氣。此外，還要與胸膜炎、宮外孕等疾病鑒別。
治療方案
1.非手術治療 非手術治療的目的在于通過有效的胃腸減壓減少漏出，加上抗生素控制感染，胃穿孔處將自行閉合，腹腔滲出逐漸吸收，可避免1 次手術而獲痊愈。但其必須在嚴格選擇下采用，指征為：空腹穿孔早期，在發病后9h 以內者；穿孔較小，空腹穿孔，滲出量不多，癥狀不嚴重；病人年老體弱，不能耐受手術或無施行手術條件者；穿孔時間已有幾天，而臨床癥狀不重或已有局限。非手術治療的方法如下：
(1)禁食及胃腸減壓放置鼻胃管持續減壓：胃管的位置要確保在胃大彎遠端，口徑要夠大(18F)，減壓的裝置應能定時調空。在12h 內，每半小時吸引1 次，隨著癥狀的改善.全身情況好轉，改為每小時吸引1 次。
(3)抗生素的使用：胃穿孔引起的腹膜炎除化學性刺激外，還有繼發性細菌感染可能，主要是口腔和咽部細菌的污染，培養以鏈球菌居多，故應選擇適當的廣譜抗生素治療。
(4)監護：對全身中毒癥狀嚴重的病人，應送入ICU 內嚴密監護，密切觀察病情變化，凡觀察過程中出現病情加重、全身情況惡化時，應毫不猶豫地改行手術治療。
2.手術治療 手術治療分為穿孔單純縫合術或胃大部切除術。穿孔單純縫合術應用于腹腔滲出較多、污染嚴重、體質較弱、一般情況差的病人。在胃潰瘍穿孔行穿孔縫合時，可同時作選擇性迷走神經切斷加幽門成形術，這樣既解決穿孔問題，也對潰瘍進行根本性治療，效果較好。對胃潰瘍穿孔疑有癌變者，應盡可能行胃大部切除術，并取材做病理檢查，以免遺漏胃癌的診斷。
預防預后
預后：在胃潰瘍穿孔行穿孔縫合時，可同時作選擇性迷走神經切斷加幽門成形術，這樣既解決穿孔問題，也對潰瘍進行根本性治療，效果較好。
預防：凡有潰瘍病史的患者，應積極、規范、系統地治療，防止出現潰瘍病并發
癥——潰瘍病穿孔。
并發癥狀
1.休克 穿孔后劇烈的化學性刺激可引起休克癥狀。病人出現煩躁不安、呼吸淺促、脈快、血壓不穩等表現。隨著腹痛程度的減輕，情況可趨穩定。此后，隨著細菌性腹膜炎加重，病情又趨惡化，嚴重者可發生感染(中毒)性休克。
2.急性腹膜炎 全腹肌緊張如板狀，壓痛顯著，拒按，全腹可引出反跳痛。實驗室檢查：可見白細胞增高，一般急性穿孔的病例，白細胞計數在1.5 萬～2萬/mm3 之間，中性白細胞增加；血紅蛋白與紅細胞計數因有不同程度的脫水，亦都升高。試探性腹腔穿刺，抽出的液體作顯微鏡檢查，如見滿視野的白細胞或膿球，說明為炎性腹水，是診斷腹膜炎的證據。還可以測定氨的含量，若超過3μg/ml，說明有胃腸穿孔。
流行病學
十二指腸潰瘍發生率高于胃潰瘍。綜合國內外文獻，前者與后者之比，在我國約為6～15∶1，西方國家1953 年以前為12～19∶1，而60 年代以后為6～8∶1。潰瘍穿孔可發生于任何年齡，以30～50 歲多見，十二指腸潰瘍穿孔多見于40 歲以下的青壯年，而胃潰瘍穿孔以50 歲以上的中老年居多。
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