急診醫學/有機磷酸酯類殺蟲劑中毒的急診處理

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急性中毒
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  - 某些食物中毒的急診處理

（一）有機磷酸酯類理化性質及中毒機理有機磷酸酯多為有特殊氣味的油狀液體，揮發性很強，少數為黃白色固體，易溶于多種有機溶劑，不溶或微溶于水。遇強堿性物質可迅速被分解、破壞，毒性減低或消失。但敵百蟲例外，其在堿性溶液中能變成毒性更強的敵敵畏。有機磷酸酯類進入人體后，其磷酸根與膽堿酯酶活性部分緊密結合，形成磷酰化膽堿酯酶，使其喪失水解乙酰膽堿的能力，導致膽堿能神經釋放的乙酰膽堿過多積聚，引起膽堿能神經及部分中樞神經功能過度興奮，繼而轉入抑制和衰竭，產生中毒癥狀。

（二）診斷要點病人接觸過毒物或吞服過有機磷酸酯類殺蟲劑是確定診斷的重要依據之一，如果從患者的胃內容物、呼吸道分泌物，以及皮膚、衣物等，嗅到有機磷酸酯的特殊蒜臭氣味，對診斷有幫助。

根據其中毒的程度，臨床表現可分為輕、中、重三種情況。

輕者有頭痛、頭暈、流涎、惡心、嘔吐、腹痛、多汗、乏力、肢體麻木、視力模糊等癥狀。

中度者，除上述癥狀外，進而出現精神恍惚，言語不利，步態蹣跚，呼吸困難，肌束顫動，中度瞳孔縮小等。

重度者，病情進展迅速，瞳孔極小，對光反應遲鈍，嚴重時血壓下降，心率加快，口及呼吸道有大量分泌物，導致呼吸困難，口唇及指端明顯紫紺，甚至于呼吸衰竭，病人呈現昏迷、大小便失禁狀態。

為肯定臨床診斷和協助判斷病情輕重，可測定血膽堿酯酶活動。正常人血膽堿酯酶活力為80％～100％，如果血膽堿酯酶活力降為50％～70％，為輕度有機磷酸酯類中毒，血膽堿酯酶活力降為30％～50％為中度中毒，血膽堿酯酶活力降為30％以下，為重度中毒。

（三）急救措施

1．防止毒物繼續進入人體將病人移離有毒物的現場后，除敵百蟲中毒外，均可用2～5％碳酸氫鈉溶液清洗污染的皮膚，用清水或肥皂水也可。如果毒物污染眼睛，可用生理鹽水或2％碳酸氫鈉溶液沖洗眼部，然后滴1％阿托品1～2滴。經消化道中毒者應用2％碳酸氫鈉溶液或清水完全、徹底、干凈地及時洗胃，直洗到洗胃液無有機磷酸酯的蒜臭味為止。為清除已被吸收的毒物又從胃腸道粘膜排到胃內，必要時考慮再次洗胃。之后的處理見前述急救原則一節。

2．特效解毒劑的選用

（1）阿托品：可對抗蓄積過多的乙酰膽堿，緩解臨床癥狀。根據輕、中、重三種病情而選用不同的劑量。輕者給予阿托品1～2mg，皮下或肌內注射，每隔1～2h重復用藥。中度中毒者予以阿托品2～5mg，靜注，每15～20min重復一次。重度者給阿托品5～10mg，每10～15min重復一次，待達到阿托品化以后或癥狀明顯緩解時，可酌情減少藥量或延長用藥間隔時間。達到阿托品化的臨床依據如下為瞳孔散大，但對光反應存在。病人面色逐漸潮紅，心率稍增快，但低于140次／min，口及皮膚趨于干燥，肺水腫減輕。病人對刺激有一定的反應。嚴防上述臨床表現轉向過分，否則容易阿托品過量或中毒。待治療達到阿托品化后，經過減量，尚需予以維持治療，以免出現中毒表現的反覆。

（2）膽堿酯酶復能劑：以解磷定、氯磷定或雙復磷較為常用，其能恢復膽堿酯酶的活力，也可解除肌束顫動和抽搐。但中毒時間過長時磷酰化膽堿酯酶已老化，不能再與解磷定類藥物形成磷酸化解磷定，也就難以恢復膽酯酶的活力了。因此，應用此類解毒藥要早用，劑量也需根據輕、中、重三種不同病情調正，一般用量可予以解磷定0.5～1g，加入葡萄糖液500ml中靜脈點滴，中度以上中毒者，首劑還可予以靜脈注射0.5g。膽堿酯酶復能劑與阿托品聯合應用搶救急性有機磷酸酯類中毒收效可有很大提高。

（3）全身支持與對癥治療：見急性中毒的處理原則。