懼站立，喜依托
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懼站立，喜依托：由于腰椎椎節(jié)間的松弛，患者多不愿長久站立，或是在站立時將身體依靠在現(xiàn)場可以借用依托之處，以減輕腰部的負(fù)荷。懼站立，喜依托是下腰椎不穩(wěn)癥的一種臨床癥狀。
下腰椎不穩(wěn)所致的腰痛是影響人類正常生活和工作的常見病和多發(fā)病。臨床觀察表明：至少30%的腰痛患者的癥狀與腰椎不穩(wěn)有直接關(guān)系，其病因大多為退變所致。
目錄 |
懼站立，喜依托的原因
(一)發(fā)病原因
病因大多為退變所致。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.概述 由于髓核內(nèi)含水率高達(dá)90%，因此，在正常情況下，椎間盤具有良好的彈性。但隨著年齡的增長，其含水率逐年降低，并隨著含水量減少而使椎間高度下降，以致由于此種回退而引起腰椎不穩(wěn)。一般認(rèn)為，腰椎不穩(wěn)是腰椎退行性改變的早期表現(xiàn)之一，而外傷與勞損等與退變又具有密切關(guān)系。與此同時，小關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊以及椎間盤的軟骨盤最容易受到損傷，使軟骨纖維化、厚度減小和骨質(zhì)致密化。損傷程度不同，可引起不同程度的顯微骨折(microfracture)，且大多見于軟骨下方。與此同時，滑膜可出現(xiàn)急性炎性反應(yīng)，有液體滲出，漸而滑膜增厚，并可導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍的纖維化。如損傷相對較輕，可通過組織修復(fù)而很快恢復(fù)。反復(fù)的損傷累積或較重的損傷可引起一系列變化：隨著椎間盤高度減小，小關(guān)節(jié)的重疊程度加大，同時，黃韌帶可增厚或松弛，以致椎管與神經(jīng)根管變窄。反復(fù)損傷將使腰椎不穩(wěn)的時間延長，不易恢復(fù)原有的穩(wěn)定性。
2.分期 除外傷性病例外，本病是一種逐漸發(fā)生、發(fā)展的慢性疾患。在一般情況下，將腰椎不穩(wěn)癥分為以下3個階段：
(1)早期退變期：即本病的開始階段，以動力性不穩(wěn)為主，故也叫功能障礙期。此時小關(guān)節(jié)囊稍許松弛，關(guān)節(jié)軟骨可呈現(xiàn)早期纖維化改變。此時，如施加外力，可使椎體出現(xiàn)移位;但此期一般臨床癥狀較輕，即使有急性癥狀發(fā)作也可很快恢復(fù)正常。
(2)不穩(wěn)定期：隨著病變的加劇，促使小關(guān)節(jié)囊松弛度增加，關(guān)節(jié)軟骨及椎間盤退變明顯，并易出現(xiàn)各種臨床癥狀，動力性攝片可見椎體異常移位。生物力學(xué)測試表明，在此階段，不穩(wěn)定節(jié)段最容易出現(xiàn)椎間盤突出。
(3)畸形固定期：隨著病變的進(jìn)一步發(fā)展，由于小關(guān)節(jié)及椎間盤周圍骨贅的形成而使脊柱運(yùn)動節(jié)段重新獲得穩(wěn)定，此時出現(xiàn)較為固定的畸形。病理檢查可見小關(guān)節(jié)軟骨退變已到晚期，纖維環(huán)與髓核中可有明顯破裂與死骨，邊緣可見骨刺。固定畸形及骨贅的過度增生常使椎管的口徑發(fā)生改變，此時由于椎節(jié)不再松動，因此“椎節(jié)不穩(wěn)”這一診斷亦將被“椎管狹窄”所取代。
3.刺激與壓迫癥狀 椎間盤退變及椎節(jié)松動均可通過直接壓迫馬尾神經(jīng)或是刺激竇椎神經(jīng)而引起癥狀。相關(guān)癥狀在早期表現(xiàn)為動力性特征，并隨著時間的推移、病理改變的發(fā)展及各種附加因素的作用而日益加劇。但后期一旦轉(zhuǎn)為椎節(jié)增生性椎管狹窄，則原有的椎節(jié)不穩(wěn)癥狀反而消逝，并逐漸被椎管狹窄癥狀所取代。
懼站立，喜依托的診斷
本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)意見不一，作者認(rèn)為以下幾點(diǎn)具有重要意義：
1.腰部交鎖征 由于腰椎不穩(wěn)癥常與其他腰椎疾病同時存在，因此，臨床癥狀比較復(fù)雜，且多無特異性，與其他原因引起的下腰痛較難區(qū)別，有時甚至毫無癥狀。當(dāng)有反復(fù)急性發(fā)作且持續(xù)時間短暫的劇烈腰痛時，即應(yīng)想到腰椎不穩(wěn)的可能。腰部的不穩(wěn)交鎖現(xiàn)象對于本病的診斷具有明顯的特異性，應(yīng)重視。
2.平臥后癥狀消失 若患者處于活動狀態(tài)時癥狀出現(xiàn)，檢查時亦可有陽性所見，但平臥稍許休息后，癥狀明顯減輕或完全消失，則此種動力性改變具有診斷意義。
3.動力性攝片陽性所見 在動力性攝片的同時，測量椎體間的相對移位，不僅可對腰椎不穩(wěn)作出明確的診斷，還可對腰椎不穩(wěn)的程度從量上進(jìn)行評價，亦是診斷腰椎不穩(wěn)的主要手段和依據(jù)。作者認(rèn)為，腰椎椎體間相對水平移位在屈伸側(cè)位片上大于3mm及在側(cè)彎正位片上移位大于2mm時，即應(yīng)認(rèn)為屬于不穩(wěn)定的客觀表現(xiàn)。對腰骶關(guān)節(jié)的判定可增大1mm。
1.臨床癥狀 輕者癥狀多不明顯，重者則呈現(xiàn)脊椎滑脫癥表現(xiàn)，但因其不伴椎弓峽部崩裂，故稱之為“假性脊椎滑脫”。其中，腰痛及坐骨神經(jīng)痛是腰椎不穩(wěn)的主要癥狀，其特點(diǎn)是：
(1)一般癥狀：
①腰部酸、脹及無力：除主訴下腰部酸、脹及無力外，患者感覺其腰部似“折斷”，尤以站立過久后更為明顯。
②懼站立，喜依托：由于腰椎椎節(jié)間的松弛，患者多不愿長久站立，或是在站立時將身體依靠在現(xiàn)場可以借用依托之處，以減輕腰部的負(fù)荷。
③可有急性發(fā)作：患者原來可有慢性腰痛史，發(fā)作時常有明顯的外傷誘因。可有或無神經(jīng)癥狀。
④拒負(fù)重：因腰椎不穩(wěn)，且多伴有腰肌萎縮，因此患者不愿攜帶重物以減輕腰部負(fù)荷。
(2)疼痛：
①一般性疼痛：輕重不一，持續(xù)時間短，經(jīng)休息、制動及物理治療后可在4～5天內(nèi)緩解，但容易復(fù)發(fā)。
②根性疼痛癥狀：如果椎節(jié)的松動程度較大，則易使脊神經(jīng)根受牽拉而出現(xiàn)根性放射性疼痛癥狀，但平臥后癥狀立即消失或明顯減輕。
(3)雙側(cè)性：疼痛常為兩側(cè)性，但兩側(cè)疼痛的程度可以不同。疼痛由下腰部和臀部向腹股溝及腿部放射，但很少波及膝以下。咳嗽及打噴嚏使腹壓增高時不會使疼痛加劇，但有時因椎體間的異?；顒佣鹛弁?。
(4)交鎖現(xiàn)象：患者由于椎節(jié)松動及疼痛而不敢彎腰，且可在腰椎從前屈位轉(zhuǎn)為伸直位時出現(xiàn)類似半月板損傷時的“交鎖”征而將腰椎固定在某一角度，需稍許活動方可“開鎖”而恢復(fù)正常。
上述特點(diǎn)均較普遍存在于每例腰椎不穩(wěn)患者身上。此外，對診斷腰椎間盤突出癥的患者，如腰痛反復(fù)發(fā)作加重，并伴有嚴(yán)重的坐骨神經(jīng)痛，提示同時存在腰椎不穩(wěn)癥。
2.體格檢查 體格檢查時要特別觀察下列現(xiàn)象：
(1)骶棘肌的外形：如果患者站立時，其骶棘肌緊張呈條索狀，但俯臥時其硬度明顯下降，說明退變節(jié)段不能正常負(fù)荷，只有通過隨意肌的調(diào)節(jié)來支撐?；颊呷×⑽粫r骶棘肌緊張，而臥位時則顯松弛狀態(tài)，這一體征對診斷有重要價值。
(2)觀察腰部屈伸活動的整個過程：結(jié)合患者的年齡、職業(yè)等因素進(jìn)行分析，若表現(xiàn)為髖前屈或突然出現(xiàn)髖抖動，或活動突然停止等，說明退變節(jié)段已變得十分軟弱，松弛的韌帶和后關(guān)節(jié)囊在腰部前屈活動中已不能起到正常的制約作用。
(3)其他：腰椎在不同體位的負(fù)荷是不等的，從坐、站立、行走到快步行走，腰椎負(fù)荷逐漸增大。一個硬度明顯下降的節(jié)段，顯然無法承受越來越大的負(fù)荷，臨床上可以見到，患者在體位改變時，幾乎都有疼痛感，且在短程奔跑后疼痛明顯加劇。
總之，一個正常椎節(jié)從開始退變至發(fā)展到不穩(wěn)，在臨床檢查中會發(fā)現(xiàn)其所特有的某些征象。
腰椎的退變、代償及不穩(wěn)的出現(xiàn)是一個漫長而復(fù)雜的過程，當(dāng)腰痛反復(fù)發(fā)作等逐漸加重時，實(shí)際上這已經(jīng)是組織損害的一種信號。退變性腰椎不穩(wěn)癥的患者幾乎都有一個相同的主訴，即腰痛伴有含糊不清的臀部及大腿部酸脹、乏力，且體位改變或勞累后加重，由此證明，退變節(jié)段已不能正常負(fù)重。
懼站立，喜依托的鑒別診斷
懼站立，喜依托的鑒別診斷：
Ⅰ型軸向旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)型
旋轉(zhuǎn)畸形在退變性滑脫的病理標(biāo)本中已獲知， X線顯示正位片棘突不在一條直線上，側(cè)位片可見椎弓根旋轉(zhuǎn)畸形，另外可見有腰椎分節(jié)異常和腰5橫突過長，表明不穩(wěn)的可能性加大?？赡艽嬖谘?或腰5神經(jīng)根損害。小關(guān)節(jié)有不對稱性狹窄。CT掃描可檢出旋轉(zhuǎn)畸形。
Ⅱ型滑移不穩(wěn)
滑移不穩(wěn)是典型的退變性滑脫不穩(wěn)， X線片特征為椎間隙狹窄和牽拉性骨贅，發(fā)病率男：女為1：4，糖尿病患者發(fā)生率更高。治療上沒有神經(jīng)癥狀者可采用前路椎體間融合或后路橫突間融合加經(jīng)椎弓根內(nèi)固定。有神經(jīng)根刺激癥狀者采用經(jīng)前路椎體間融合術(shù)或經(jīng)后路椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)加橫突間融合。療效滿意。
Ⅲ型：后滑脫性不穩(wěn)型
后滑脫性不穩(wěn)常發(fā)生在腰 5～骶1水平，往往伴有影響骶1神經(jīng)根功能的椎管狹窄癥狀，俯臥前屈位融合是最合理的治療方法，我們選擇使用Jackson棒內(nèi)固定，復(fù)位固定優(yōu)良，融合率高。
Ⅳ型：進(jìn)行性退變側(cè)彎型
退變不穩(wěn)可為單節(jié)段，進(jìn)行性側(cè)彎常伴有多節(jié)段軸間旋轉(zhuǎn)畸形。神經(jīng)根受損也可為多節(jié)段。手術(shù)決定融合和減壓的節(jié)段范圍要按力學(xué)原理和病理改變設(shè)計，選擇 CD或Zilke器械內(nèi)固定療效較好。
Ⅴ型：椎間盤崩解
椎間盤崩解也產(chǎn)生節(jié)段不穩(wěn)。目前最好的選擇治療方法是經(jīng)前路椎體間融合術(shù)，可恢復(fù)節(jié)段間穩(wěn)定性。
二、 繼發(fā)性不穩(wěn)
Ⅰ型：椎間盤切除術(shù)后繼發(fā)性不穩(wěn)
椎間盤切除術(shù)后 10年進(jìn)行隨診，有20%出現(xiàn)不穩(wěn)。女性病人發(fā)病率更高，有3%患者要求再次手術(shù)以改善腰痛癥狀。學(xué)者們提出這些患者在首次手術(shù)前應(yīng)攝屈伸位X線片，確定是否已存在潛在性不穩(wěn)。初次手術(shù)同時給予融合，是防止繼發(fā)性不穩(wěn)的有效方法。
Ⅱ型：椎板減壓術(shù)后繼發(fā)性不穩(wěn)
做椎板切除減壓術(shù)后可發(fā)生脊柱不穩(wěn)已眾所周知，所以首次手術(shù)前需明確診斷。往往在退變性腰椎滑脫的病例，做減壓術(shù)后更易出現(xiàn)進(jìn)行性不穩(wěn)。這種進(jìn)展程序隨患者的年齡，穩(wěn)定性，骨贅形成，椎間盤是否切除，小關(guān)節(jié)切除的數(shù)量等有關(guān)。為了防止椎板減壓術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性不穩(wěn)。許多學(xué)者推薦盡量同時爭取做融合術(shù)。有些患椎管狹窄癥的年輕患者，做了廣泛的椎板減壓術(shù)后，發(fā)生繼發(fā)性不穩(wěn)，可累及單一節(jié)段或多節(jié)段。使不穩(wěn)臨床癥狀加重。目前較新的觀點(diǎn)，認(rèn)為該類型繼發(fā)性不穩(wěn) 首次術(shù)中，切除小關(guān)節(jié)突的多少有關(guān)。補(bǔ)救治療方法可選擇前路或后路融合術(shù)，也可選擇做經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)，特別是在腰3-4水平，更需要做內(nèi)固定。
Ⅲ型：脊柱融合術(shù)后繼發(fā)性不穩(wěn)
在融合節(jié)段的上、下端常出現(xiàn)繼發(fā)性不穩(wěn)。由于脊柱融合后增加了鄰近節(jié)段的應(yīng)力。加速了鄰近椎節(jié)勞損和退變，有 4%的患者為改善持續(xù)性疼痛和L 3 ～L 4 不穩(wěn)定，需要再做融合術(shù)。既往曾行腰5～骶1融合術(shù)的病例中，有20%需要再做腰4～腰5水平穩(wěn)定性手術(shù)，以改善持續(xù)性腰部疼痛。假關(guān)節(jié)形成;在行椎間盤切除術(shù)和脊柱融合術(shù)后的患者中，仍存在腰痛。經(jīng)屈伸位X線片檢查證明有30%患者存在假關(guān)節(jié)活動。伴有假關(guān)節(jié)形成導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)的患者經(jīng)隨訪獲知主要發(fā)生在廣泛小關(guān)節(jié)切除的病例中。診斷方法：可在假關(guān)節(jié)局部注射麻醉藥，觀察疼痛是否緩解，以確診X線表現(xiàn)與癥狀體征是否相符。如確系假關(guān)節(jié)產(chǎn)生的不穩(wěn)，治療方法，可選擇經(jīng)前路椎體間融合或經(jīng)后路做椎弓根內(nèi)固定加植骨融合術(shù)。
本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)意見不一，作者認(rèn)為以下幾點(diǎn)具有重要意義：
1.腰部交鎖征 由于腰椎不穩(wěn)癥常與其他腰椎疾病同時存在，因此，臨床癥狀比較復(fù)雜，且多無特異性，與其他原因引起的下腰痛較難區(qū)別，有時甚至毫無癥狀。當(dāng)有反復(fù)急性發(fā)作且持續(xù)時間短暫的劇烈腰痛時，即應(yīng)想到腰椎不穩(wěn)的可能。腰部的不穩(wěn)交鎖現(xiàn)象對于本病的診斷具有明顯的特異性，應(yīng)重視。
2.平臥后癥狀消失 若患者處于活動狀態(tài)時癥狀出現(xiàn)，檢查時亦可有陽性所見，但平臥稍許休息后，癥狀明顯減輕或完全消失，則此種動力性改變具有診斷意義。
3.動力性攝片陽性所見 在動力性攝片的同時，測量椎體間的相對移位，不僅可對腰椎不穩(wěn)作出明確的診斷，還可對腰椎不穩(wěn)的程度從量上進(jìn)行評價，亦是診斷腰椎不穩(wěn)的主要手段和依據(jù)。作者認(rèn)為，腰椎椎體間相對水平移位在屈伸側(cè)位片上大于3mm及在側(cè)彎正位片上移位大于2mm時，即應(yīng)認(rèn)為屬于不穩(wěn)定的客觀表現(xiàn)。對腰骶關(guān)節(jié)的判定可增大1mm。
1.臨床癥狀 輕者癥狀多不明顯，重者則呈現(xiàn)脊椎滑脫癥表現(xiàn)，但因其不伴椎弓峽部崩裂，故稱之為“假性脊椎滑脫”。其中，腰痛及坐骨神經(jīng)痛是腰椎不穩(wěn)的主要癥狀，其特點(diǎn)是：
(1)一般癥狀：
①腰部酸、脹及無力：除主訴下腰部酸、脹及無力外，患者感覺其腰部似“折斷”，尤以站立過久后更為明顯。
②懼站立，喜依托：由于腰椎椎節(jié)間的松弛，患者多不愿長久站立，或是在站立時將身體依靠在現(xiàn)場可以借用依托之處，以減輕腰部的負(fù)荷。
③可有急性發(fā)作：患者原來可有慢性腰痛史，發(fā)作時常有明顯的外傷誘因?？捎谢驘o神經(jīng)癥狀。
④拒負(fù)重：因腰椎不穩(wěn)，且多伴有腰肌萎縮，因此患者不愿攜帶重物以減輕腰部負(fù)荷。
(2)疼痛：
①一般性疼痛：輕重不一，持續(xù)時間短，經(jīng)休息、制動及物理治療后可在4～5天內(nèi)緩解，但容易復(fù)發(fā)。
②根性疼痛癥狀：如果椎節(jié)的松動程度較大，則易使脊神經(jīng)根受牽拉而出現(xiàn)根性放射性疼痛癥狀，但平臥后癥狀立即消失或明顯減輕。
(3)雙側(cè)性：疼痛常為兩側(cè)性，但兩側(cè)疼痛的程度可以不同。疼痛由下腰部和臀部向腹股溝及腿部放射，但很少波及膝以下。咳嗽及打噴嚏使腹壓增高時不會使疼痛加劇，但有時因椎體間的異常活動而引起疼痛。
(4)交鎖現(xiàn)象：患者由于椎節(jié)松動及疼痛而不敢彎腰，且可在腰椎從前屈位轉(zhuǎn)為伸直位時出現(xiàn)類似半月板損傷時的“交鎖”征而將腰椎固定在某一角度，需稍許活動方可“開鎖”而恢復(fù)正常。
上述特點(diǎn)均較普遍存在于每例腰椎不穩(wěn)患者身上。此外，對診斷腰椎間盤突出癥的患者，如腰痛反復(fù)發(fā)作加重，并伴有嚴(yán)重的坐骨神經(jīng)痛，提示同時存在腰椎不穩(wěn)癥。
2.體格檢查 體格檢查時要特別觀察下列現(xiàn)象：
(1)骶棘肌的外形：如果患者站立時，其骶棘肌緊張呈條索狀，但俯臥時其硬度明顯下降，說明退變節(jié)段不能正常負(fù)荷，只有通過隨意肌的調(diào)節(jié)來支撐。患者取立位時骶棘肌緊張，而臥位時則顯松弛狀態(tài)，這一體征對診斷有重要價值。
(2)觀察腰部屈伸活動的整個過程：結(jié)合患者的年齡、職業(yè)等因素進(jìn)行分析，若表現(xiàn)為髖前屈或突然出現(xiàn)髖抖動，或活動突然停止等，說明退變節(jié)段已變得十分軟弱，松弛的韌帶和后關(guān)節(jié)囊在腰部前屈活動中已不能起到正常的制約作用。
(3)其他：腰椎在不同體位的負(fù)荷是不等的，從坐、站立、行走到快步行走，腰椎負(fù)荷逐漸增大。一個硬度明顯下降的節(jié)段，顯然無法承受越來越大的負(fù)荷，臨床上可以見到，患者在體位改變時，幾乎都有疼痛感，且在短程奔跑后疼痛明顯加劇。
總之，一個正常椎節(jié)從開始退變至發(fā)展到不穩(wěn)，在臨床檢查中會發(fā)現(xiàn)其所特有的某些征象。
腰椎的退變、代償及不穩(wěn)的出現(xiàn)是一個漫長而復(fù)雜的過程，當(dāng)腰痛反復(fù)發(fā)作等逐漸加重時，實(shí)際上這已經(jīng)是組織損害的一種信號。退變性腰椎不穩(wěn)癥的患者幾乎都有一個相同的主訴，即腰痛伴有含糊不清的臀部及大腿部酸脹、乏力，且體位改變或勞累后加重，由此證明，退變節(jié)段已不能正常負(fù)重。
懼站立，喜依托的治療和預(yù)防方法
日常生活中要避免腰椎達(dá)到最大的活動幅度，預(yù)防腰椎過度負(fù)重。若在接近腰椎最大屈曲幅度時提取重物，即使是很輕的物體，都有可能損害脊柱的穩(wěn)定結(jié)果?；颊哌€應(yīng)避免過度疲勞，因?yàn)?a href="/w/%E7%96%B2%E5%8A%B3" title="疲勞" class="mw-redirect">疲勞會降低肌肉承載負(fù)荷的能力。急性期臥床休息有利于創(chuàng)傷性炎癥的消退，亦可避免神經(jīng)根及軟組織結(jié)構(gòu)的刺激和進(jìn)一步損傷，也是一種行之有效的方法。
加強(qiáng)相關(guān)肌肉練習(xí)，提高脊柱的穩(wěn)定性。腰椎椎旁肌在穩(wěn)定脊柱方面最為重要，俯臥椎旁肌在穩(wěn)定脊柱方面也很重要，俯臥位練習(xí)“燕飛”動作可有效提高腰背肌力量。但有時此種方法會增加腰椎負(fù)荷，某些患者會因腰痛而無法練習(xí)。此時可改變練習(xí)方法，取側(cè)臥位，以下方的肘部支撐上身，腰部用力讓腰部離開床位，使軀體呈一條直線，然后再取對側(cè)臥位練習(xí)，亦可達(dá)到鍛煉目的。此外，腹直肌和腹斜肌對維持脊柱的穩(wěn)定亦起到十分重要的作用，在鍛煉腰背肌的同時應(yīng)進(jìn)行腹肌練習(xí)。
理療并輔以圍腰或支具外固定保護(hù)。患者在下腰痛發(fā)作期間，除臥床休息避免勞累外，理療及外固定可促進(jìn)創(chuàng)傷性炎癥的消退。
參看
- 第3腰椎橫突過長畸形
- 下腰椎不穩(wěn)癥
- 腰椎退變性小關(guān)節(jié)損傷性關(guān)節(jié)炎
- 腰椎小關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥
- 極外側(cè)型腰椎間盤突出癥
- 腰椎椎管狹窄癥
- 第三腰椎橫突綜合征
- 腰椎間盤突出
- 其它癥狀
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