手指發(fā)紺或壞死
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手指發(fā)紺或壞死是鎖骨下動脈盜血綜合征臨床表現中上肢缺血性癥狀：常見者依次為間歇性運動不靈、上肢乏力、疼痛和感覺異常，極少數引起手指發(fā)紺或壞死。
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手指發(fā)紺或壞死的原因
病因：1.“盜血”是虹吸作用所引起 在正常生理情況下，顱內動脈的動脈壓低于主動脈弓或其分支的壓力，以保持正常的顱內供血。當這種壓力梯度發(fā)生顛倒，血液則可由頭部向心臟方向逆流或流往上肢。“鎖骨下動脈盜血”就是由于病變使鎖骨下動脈的壓力低于基底動脈的結果(Fields等，1972)。動物實驗發(fā)現，當急性閉塞狗的右鎖骨下動脈近心側時，引起右椎動脈血流逆行，這種血流逆行取決于全身血壓和右椎-鎖骨下動脈聯(lián)結處的血壓差，當血壓差增加時，即引起血流逆行(Sammartino等，1964)。
2.引起鎖骨下動脈盜血的因素 在鎖骨下動脈或頭臂干近心側有閉塞，但并不都發(fā)生“盜血”現象。產生椎動脈血流逆行，要有許多生理或解剖上的因素，其中最重要的是鎖骨下動脈狹窄的程度，這在有盜血的患者，其兩上肢收縮壓差常較不發(fā)生盜血者要大。此外，還要看側支循環(huán)的情況。
3.“盜血”的方式
(1)一側鎖骨下或頭臂干近心段閉塞時,血液流動方向為對側椎動脈→基底動脈→患側椎動脈→患側鎖骨下動脈的遠心段。
(2)頭臂干閉塞時,除按上述方式外，同時血液經由后交通動脈→患側頸內動脈→頸總動脈→患側鎖骨下動脈的遠心段。
(3)左鎖骨下動脈和右側頭臂干同時狹窄,血液經兩側后交通動脈→基底動脈→兩側椎動脈→兩側鎖骨下動脈的遠心段。
Vollmer等(1973)將所見40例分為：①椎動脈-椎動脈(占66%);②頸動脈-基底動脈(占26%);③頸外動脈-椎動脈(占6%);④頸動脈-鎖骨下動脈(占2%)盜血方式。該氏并指出，只有患側頸內動脈發(fā)生閉塞性損害時，才會出現頸外動脈-椎動脈分流。
4.“盜血”時側支循環(huán)的意義
當鎖骨下動脈盜血時，側支循環(huán)的出現是對阻塞的一種反應。腦血管造影常見下列5種側支循環(huán)：①椎動脈和椎動脈;②甲狀腺動脈和甲狀腺動脈;③頸升動脈和同側椎動脈及椎前動脈的分支;④同側頸升動脈和椎動脈的分支;⑤頸外動脈的枕支和同側椎動脈的肌支(枕椎吻合)。
從理論上來看，基底動脈環(huán)是一個良好的側支循環(huán)系統(tǒng)，但它受先天發(fā)育的限制，尤其是后交通動脈發(fā)育不良(占22%)，在顱外有大血管阻塞時，能嚴重的影響血循環(huán)。有人對42例本綜合征患者的血管造影觀察，發(fā)現在出現椎-基底動脈供血不足的患者中，其大腦后動脈血流來自頸內動脈(正常由基底動脈而來);大腦后動脈呈胚胎型(即該動脈由頸內動脈向后方直行)以及后交通動脈和大腦后動脈的聯(lián)結處有一角度(表示發(fā)育不良)者，比不出現椎-基供血不足的患者發(fā)生率高。
手指發(fā)紺或壞死的診斷
診斷： 1.一般男性較女性多見，年齡多在50歲以上。以左側損害者多見。這可能是由于左鎖骨下動脈在主動脈的起始處所成角度大，易受血流沖激而引起動脈粥樣硬化。本綜合征可出現椎-基動脈供血不足的神經癥狀及上肢缺血性癥狀。頸動脈供血不足的癥狀是罕見的，僅見于頭臂干或雙側鎖骨下動脈狹窄的患者。
2.椎-基動脈供血不足的癥狀 最常見的癥狀依次為眩暈、肢體輕癱、感覺異常、雙側視力障礙、共濟失調、復視、暈厥，少見的尚有間歇性跛行、發(fā)音困難、吞咽困難、耳鳴、抽搐、頭痛及精神障礙。少數可出現“傾倒癥”(drop attack)，表現為沒有先兆，突然下肢肌力喪失而跌倒的發(fā)作，可沒有意識障礙，并能迅速恢復，可能是由于延髓椎體交叉區(qū)域缺血所致。一般本綜合征患者，是不會引起永久性神經損害的。
3.上肢缺血性癥狀 常見者依次為間歇性運動不靈、上肢乏力、疼痛和感覺異常，極少數引起手指發(fā)紺或壞死。
4.一般體征
(1)血壓：患側上肢血壓皆降低，兩上肢收縮壓相差可在20～150mmHg，多數相差在20～70mmHg。從血管造影，癥狀程度和發(fā)作頻度來看，血壓差和受損血管狹窄的程度無關。
(2)脈搏：患側橈動脈大多減弱或消失，有的肱動脈或鎖骨下動脈搏動也減弱或消失。此外患側脈搏遲至，這是由于脈搏波要由對側椎動脈至患側椎動脈，再至腕部，其距離較遠的緣故。
(3)鎖骨上區(qū)域血管雜音：多數可聞及收縮期雜音，運動患肢可能使雜音加重。
如：①病史中有椎-基動脈供血不足，特別是同時有上肢缺血性癥狀的表現。②檢查發(fā)現兩臂血壓之收縮壓相差在20mmHg以上;③脈搏有遲至;④鎖骨下-椎動脈區(qū)有血管性雜音，即應考慮本病，但仍需特殊檢查以便確診。
手指發(fā)紺或壞死的鑒別診斷
手指發(fā)紺或壞死的鑒別診斷：
1、紫紅色掌：紫紅色掌：如果掌色黑紅黑紅的，呈紫紅色掌，就要考慮有嚴重的心臟病，如冠心病、哮喘等，當炎癥得不到控制向敗血癥發(fā)展時，掌色也會回微循環(huán)瘀血引起紫紅色。這時可是危險信號要及早改善。
2、手皮膚發(fā)紫：皮膚發(fā)紫是皮膚發(fā)紫的類型。
診斷： 1.一般男性較女性多見，年齡多在50歲以上。以左側損害者多見。這可能是由于左鎖骨下動脈在主動脈的起始處所成角度大，易受血流沖激而引起動脈粥樣硬化。本綜合征可出現椎-基動脈供血不足的神經癥狀及上肢缺血性癥狀。頸動脈供血不足的癥狀是罕見的，僅見于頭臂干或雙側鎖骨下動脈狹窄的患者。
2.椎-基動脈供血不足的癥狀 最常見的癥狀依次為眩暈、肢體輕癱、感覺異常、雙側視力障礙、共濟失調、復視、暈厥，少見的尚有間歇性跛行、發(fā)音困難、吞咽困難、耳鳴、抽搐、頭痛及精神障礙。少數可出現“傾倒癥”(drop attack)，表現為沒有先兆，突然下肢肌力喪失而跌倒的發(fā)作，可沒有意識障礙，并能迅速恢復，可能是由于延髓椎體交叉區(qū)域缺血所致。一般本綜合征患者，是不會引起永久性神經損害的。
3.上肢缺血性癥狀 常見者依次為間歇性運動不靈、上肢乏力、疼痛和感覺異常，極少數引起手指發(fā)紺或壞死。
4.一般體征
(1)血壓：患側上肢血壓皆降低，兩上肢收縮壓相差可在20～150mmHg，多數相差在20～70mmHg。從血管造影，癥狀程度和發(fā)作頻度來看，血壓差和受損血管狹窄的程度無關。
(2)脈搏：患側橈動脈大多減弱或消失，有的肱動脈或鎖骨下動脈搏動也減弱或消失。此外患側脈搏遲至，這是由于脈搏波要由對側椎動脈至患側椎動脈，再至腕部，其距離較遠的緣故。
(3)鎖骨上區(qū)域血管雜音：多數可聞及收縮期雜音，運動患肢可能使雜音加重。
如：①病史中有椎-基動脈供血不足，特別是同時有上肢缺血性癥狀的表現。②檢查發(fā)現兩臂血壓之收縮壓相差在20mmHg以上;③脈搏有遲至;④鎖骨下-椎動脈區(qū)有血管性雜音，即應考慮本病，但仍需特殊檢查以便確診。
手指發(fā)紺或壞死的治療和預防方法
疾病治療
具有鎖骨下動脈狹窄或閉塞的患者可能并無腦部癥狀，只有少數出現椎-基底動脈供血不足的臨床表現Ackemann等(1988)采用多普勒超聲檢查對96例進行2年隨訪觀察，僅15%出現椎-基底動脈供血不足的癥狀，故其病程多為良性。對病因為動脈粥樣硬化的老年患者，可服用抗凝或抗血小板聚集劑以減少血栓形成和發(fā)展。對罕見的由巨細胞動脈炎所致者可采用類固醇治療。
手術治療多適用于反復出現癥狀和影響生活及勞動的患者既往手術方法多采用鎖骨下-鎖骨下動脈、腋動脈-腋動脈、頸動脈-鎖骨下動脈旁路移植等但其危險性均較大。目前多采用經皮血管內成形術(percutaneoustransluminalangioplastyPTA)。國內高山等(2000)報道有癥狀的患者15例經PTA治療認為方法安全，術后長期應用抗凝及抗血小板聚集藥物取得理想的遠期療效。
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