珠蛋白生成障礙性貧血
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珠蛋白生成障礙性貧血(又稱地中海貧血)是由于血紅蛋白的珠白肽鏈合成障礙或速率降低，血紅蛋白產(chǎn)量減少所引起的一組遺傳性溶血性貧血。
目錄 |
珠蛋白生成障礙性貧血的病因
(一)發(fā)病原因
1.α珠蛋白生成障礙性能超群貧血 正常人自父母雙方各繼承2個α珠蛋白基因(αα/αα)，合成足夠的α珠蛋白鏈。若自父母繼承一個或一個以上有缺陷的α基因，則導(dǎo)致α珠蛋白生成障礙性貧血，臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度取決于異常α基因的數(shù)目。若一個基因異常(α-/αα)患者無血液學(xué)異常表現(xiàn)：若2個α基因異常(α-/α-或-/αα)，紅細胞呈小細胞低色素性改變，無顯著性溶血和貧血;若3個α基因異常(-/α-)，有代償性溶血性貧血表現(xiàn)，如血紅蛋白H病;若4個α基因異常，無α珠蛋白鏈生成，導(dǎo)致胎兒水腫綜合征(Hb Barts)。
2.β珠蛋白生成障礙性貧血 正常人自父母雙方各繼承一個正常β珠蛋白基因，合成正常量的β珠蛋白鏈。若自父母繼承了異常β基因，則導(dǎo)致本病。自父母一方繼承一個異常β基因，從另一方繼承一個正常β基因，患者則為雜合子，即β 珠蛋白生成障礙性貧血，有約半量β鏈合成，病情減輕。若自父母雙方各繼承一個異常β基因，則患者為純合子，即β0珠蛋白生成障礙性貧血，沒有或極少β鏈生成，病情嚴(yán)重。
(二)發(fā)病機制
1.α珠蛋白生成障礙性貧血 引起本病的基因異常多數(shù)是基因缺失，α基因缺失數(shù)目多少與α珠蛋白鏈缺乏程度及臨床表現(xiàn)嚴(yán)重性平行。但少數(shù)患者并無α基因缺失，而是由于α基因發(fā)生點突變或數(shù)個堿基缺失，影響了RNA加工、mRNA翻譯或?qū)е潞铣傻摩林榈鞍祖湶环€(wěn)定，最終引起α珠蛋白鏈缺乏。當(dāng)α珠蛋白鏈缺乏時，沒有足夠的α珠蛋白鏈與β鏈配對形成HbA，剩余的β鏈形成HbH(β4)，而β親氧力過高，不宜運輸氧，且不穩(wěn)定，發(fā)生沉淀，形成包涵體，引起溶血。當(dāng)α鏈完全缺如時，胎兒期無HbF(α2γ2)形成，僅有Hb Barts(γ4)，而γ4有極高親氧力，不能向組織釋放足夠氧，以致胎兒缺氧而死。
胎兒水腫綜合征：胎兒父母均為正常α基因和α0基因的雜合子，即父母雙方均為(--/αα)，胎兒不幸繼承了父母雙方的α0基因，即4個α基因均缺失，無α鏈生成。正常胎兒HbF(α2γ2)缺如，而γ鏈自行聚合形成Hb Barts(γ4)。Hb Barts的氧親和力高，向組織釋放氧很少，導(dǎo)致胎兒窒息死亡。本病胎兒大多在妊娠30～40周時成為死胎而流產(chǎn)。或早產(chǎn)后數(shù)小時而死亡。
血紅蛋白H病：患者父母中一方是α0珠蛋白生成障礙性貧血性狀(--/αα)，另一方是α 珠蛋白生成障礙性貧血性狀(αα/-α)，患者自父母雙方繼承了異常α基因(-/-α)導(dǎo)致了血紅蛋白H病。本病患者僅能生成少量α珠蛋白鏈，α/β鏈合成比例約為0.3(正常比例應(yīng)為1.0)。由于α鏈不足，無α鏈配對的β鏈自行聚合成β4四聚體，即HbH。HbH不僅氧親和力高，向組織釋放氧少，而且不穩(wěn)定，易在紅細胞內(nèi)發(fā)生沉淀形成HbH包涵體，導(dǎo)致紅細胞在脾內(nèi)破壞。
2.β珠蛋白生成障礙性貧血 本病的分子病理相當(dāng)復(fù)雜，已知有50種以上的β基因突變可導(dǎo)致本病。這些基因突變大致可劃分為5類：①基因片段缺失，導(dǎo)致β鏈合成缺如;②轉(zhuǎn)錄突變，單一堿基的點突變發(fā)生在β基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控區(qū)內(nèi)，降低β基因的轉(zhuǎn)錄，導(dǎo)致β鏈合成不足;③加工突變，即點突變發(fā)生在影響mRNA加工形成的區(qū)域，導(dǎo)致β鏈合成缺如或不足;④終止密碼突變，點突變發(fā)生在翻譯終止密碼上，形成異常mRNA，導(dǎo)致β鏈合成缺如;⑤移碼突變，一個或數(shù)個(非3個或3的倍數(shù))堿基的缺失或插入，使β基因堿基排列發(fā)生框架移位，導(dǎo)致β鏈合成缺如。由于β鏈的不足或缺失，未能與β鏈配對的α鏈?zhǔn)遣环€(wěn)定的，會發(fā)生沉淀，在紅細胞內(nèi)形成α鏈包涵體，導(dǎo)致紅細胞在骨髓內(nèi)或脾臟內(nèi)破壞。本病的HbA(α2β2)減少而HbF(α2γ2)、HbA2(α2δ2)增多。HbF增多的機制可能是會HbF的紅細胞(稱F細胞)壽命較長緣故，HbA2增多的機制一是HbA相對減少，二是β基因突變使相鄰的δ基因表達增高緣故。
珠蛋白生成障礙性貧血的癥狀
1.α球蛋白生成障礙性貧血 出生時即可貧血，臨床表現(xiàn)為輕～中度的慢性貧血，伴有黃疸、肝脾腫大。繼發(fā)感染、服用氧化劑藥物可加重HbH的不穩(wěn)定性而促發(fā)溶血。合并妊娠可加重貧血。患者的發(fā)育一般不受影響，骨骼改變也不明顯。
2.純合子(β0)球蛋白生成障礙性貧血 患兒出生時正常，出生數(shù)月后，HbF逐漸被HbA(α2β2)替代，患兒出現(xiàn)貧血，呈進行性加重，可有發(fā)熱、納差、腹瀉、黃疸、肝、脾逐漸腫大。3～4歲時，表現(xiàn)生長發(fā)育遲緩，精神萎靡，面無表情，體弱無力。骨髓造血代償性增生使骨髓腔變寬骨皮質(zhì)變薄，導(dǎo)致患兒額部、頂部隆起，頭顱增大，面頰隆起，鼻梁塌陷，上頜及牙齒前突，形成特殊面容。患者發(fā)生下肢慢性潰瘍。發(fā)病愈早，癥狀愈重。
3.雜合子(β )珠蛋白生成障礙性貧血 此類患者又稱靜止型或微型β珠蛋白生成障礙性貧血，因為大多數(shù)患者無貧血或其他癥狀，多在普查、家系調(diào)查或合并其他疾病進行檢查時發(fā)現(xiàn)。查血或可發(fā)現(xiàn)少數(shù)靶形紅細胞、紅細胞滲透脆性輕度降低、HbA2輕度增多。少數(shù)患者可有貧血，尤其當(dāng)合并妊娠或繼發(fā)感染時，表現(xiàn)為輕度至中度貧血，可出現(xiàn)黃疸、輕度脾大。
1.α珠蛋白生成障礙性貧血 根據(jù)慢性溶血性貧血、紅細胞內(nèi)包涵體、血紅蛋白電泳出現(xiàn)HbH帶，可以診斷肯定。若能測定珠蛋白鏈合成比率，證實α/β鏈合成比率為0.3～0.6，而非正常比率1.0，則可進一步確診。近年來采用α珠蛋白基因探針雜交技術(shù)可準(zhǔn)確地檢測出α基因異常(--/-α)，做出基因診斷。家系調(diào)查可發(fā)現(xiàn)患者父母分別為α 和α0珠蛋白生成障礙性貧血性狀。
2.純合子(β0)珠蛋白生成障礙性貧血 根據(jù)幼年發(fā)病、嚴(yán)重溶血性貧血、發(fā)育不良、肝脾腫大、特異骨骼X線征象、血紅蛋白電泳示HbF>30%諸特點，臨床診斷不難。家系調(diào)查、α與β鏈合成比率測定及基因分析可進一步確診。目前采用聚合酶鏈反應(yīng)合并寡聚核苷酸探針雜交方法，或聚合酶鏈反應(yīng)合并限制性內(nèi)切酶酶切方法，進行基因分析和產(chǎn)前基因診斷。
3.雜合子(β )珠蛋白生成障礙性貧血 患者父母中有一方為β珠蛋白生成障礙性貧血，患者無臨床癥狀或輕度貧血，紅細胞大小不均或有靶形紅細胞，滲透脆性降低，HbA2增高而HbF正常或輕度增多，符合上述表現(xiàn)者可診斷為雜合子(β ) 珠蛋白生成障礙性貧血。應(yīng)特別注意本病與單純缺鐵性貧血鑒別。α/β合成比率測定可進一步明確診斷。采用PCR結(jié)合寡聚核苷酸探針斑點雜交法，或PCR結(jié)合限制性內(nèi)切酶酶切方法，可以作出基因診斷及產(chǎn)前基因診斷。
珠蛋白生成障礙性貧血的診斷
珠蛋白生成障礙性貧血的檢查化驗
(1)外周血：貧血多為輕～中度(Hb 50～100g/L)。紅細胞呈低色素性，可見靶形紅細胞。用煌焦油藍染色，紅細胞內(nèi)HbH包涵體呈灰藍色圓形顆粒狀。
(2)51Cγ標(biāo)記法測定紅細胞半衰期顯示紅細胞壽命顯著縮短。
(4)骨髓象示紅系顯著增生：染色后可見紅細胞內(nèi)HbH包涵體。
(5)血紅蛋白電泳分析HbH占5%～40%，HbA2減至1%～2%，HbF(包括微量：Hb Basts)<3%，其余為HbA。
2.純合子(β0)珠球蛋白生成障礙性貧血
(1)外周血：貧血多為重度(Hb<50g/L)。紅細胞大小不均、呈低色素性，可見靶形紅細胞、嗜堿性點彩紅細胞及異形紅細胞。
(2)紅細胞滲透脆性顯著降低：當(dāng)氯化鈉濃度降至0.14%時，溶血尚不完全。有核紅細胞、淚滴狀紅細胞及α鏈包涵體的紅細胞，白細胞及血小板計數(shù)一般正常，
(3)外周紅細胞和骨髓中幼紅細胞經(jīng)甲紫或煌焦油藍染色后，可見呈顆粒狀或粗糙不規(guī)則狀的α鏈包涵體。
(4)骨髓象呈增生活躍狀態(tài)：紅系顯著增多，鐵染色顯示含鐵血黃素顆粒如鐵粒幼細胞增多。
(5)血清間接膽紅素、游離血紅蛋白常增高：尿中尿膽原及尿膽素增多。
(6)紅細胞半衰期測定顯示壽命明顯縮短。
血紅蛋白電泳或堿變性實驗見HbF顯著增高，大多占血紅蛋白的60%～90%，少數(shù)低于30%。HbA2可正常，減少或輕度增加。HbA缺如(純合子)或少量(雙雜合子)，β鏈與α鏈合成比率為0～0.3。
3.雜合子(β )珠蛋白生成障礙性貧血 貧血屬低色素性，紅細胞大小不等，嗜堿性點彩細胞增多，靶形紅細胞多少不一。紅細胞滲透脆性降低。骨髓象示紅系增生顯著，鐵染色顯示鐵粒幼細胞增多。紅細胞半衰期測定顯示壽命正常或輕度縮短。放射性鐵動力學(xué)研究可發(fā)現(xiàn)血漿鐵轉(zhuǎn)換率高，而循環(huán)血液中紅細胞組合的放射性鐵低，表明有骨髓內(nèi)紅細胞無效生成。血紅蛋白電泳示HbA2增高(3%～8%)，HbF正常或輕度增高，一般不超過5%。
純合子(β0)珠球蛋白生成障礙性貧血，X線檢查顯示骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)變薄，骨髓腔變寬，骨小梁條紋清晰呈輻射直立毛發(fā)樣排列，可有病理性骨折。
珠蛋白生成障礙性貧血的并發(fā)癥
巨脾可致功能亢進而引起繼發(fā)感染和出血。易發(fā)生感染成為常見死亡原因。嚴(yán)重貧血需長期反復(fù)輸血，勢必引起繼發(fā)性血色病，導(dǎo)致心肌損害以及性幼稚癥、甲狀腺功能減低、腎上腺功能不全、糖尿病等內(nèi)分泌功能障礙。心肌損害為另一常見死亡原因。
珠蛋白生成障礙性貧血的預(yù)防和治療方法
在婚配方面，應(yīng)向患者提出醫(yī)學(xué)建議防止下一代發(fā)生純合子β0珠蛋白生成障礙性貧血。在夫妻均為雜合子β 珠蛋白生成障礙性貧血，應(yīng)對胎兒進行產(chǎn)前基因診斷，避免純合子β0珠蛋白生成障礙性貧血患兒的出生。
鑒于本病缺少根治療法，預(yù)后不良，故應(yīng)提倡陽性家族史者進行婚前檢查和胎兒產(chǎn)前基因診斷，避免純合子β珠蛋白生成障礙性貧血患兒出生。
珠蛋白生成障礙性貧血的西醫(yī)治療
(一)治療
1.α珠蛋白生成障礙性貧血 多數(shù)患者在病情穩(wěn)定時不需要治療，當(dāng)貧血加重時，應(yīng)注意排除誘發(fā)因素如感染、服用氧化劑藥物(磺胺類、亞硝酸鹽類、氯喹等)，必要時給予輸濃縮紅細胞。對嚴(yán)重貧血及巨脾、肝功能亢進者，可行脾切除術(shù)。因脾是本病紅細胞破壞場所，故手術(shù)效果較好。
2.純合子(β0)珠蛋白生成障礙性貧血 主要治療措施是輸紅細胞、防止感染、防止繼發(fā)性血色病及脾切除手術(shù)。這些治療措施可以取得改善臨床癥狀、提高生存質(zhì)量、延長生命的效果，而不能根治本病。對有HLA(人類白細胞抗原)相合骨髓供者、難以接受輸血治療的患者，可以施行異基因骨髓移植。誘導(dǎo)HbF合成增加及基因治療目前尚處于臨床試用或研究階段。
輸紅細胞是治療本病的主要措施，最好輸入洗滌紅細胞以避免輸血反應(yīng)。輸紅細胞使患兒血紅蛋白維持在100g/L以上，保證其身心發(fā)育基本正常，避免幼年夭折。這種高輸血療法并不一定促使血色病提前發(fā)生，這是因為糾正貧血和組織缺氧后，從胃腸道吸收鐵顯著減少的緣故。然而長期反復(fù)輸血終究會發(fā)生鐵負荷過重引起血色病。應(yīng)用鐵螫合劑，如去鐵胺(去鐵敏，deferoxanine)肌內(nèi)注射或靜脈滴注，可延緩血色病的發(fā)生。患兒貧血嚴(yán)重時易發(fā)生感染，應(yīng)積極防治。當(dāng)巨脾影響患者行動或胃腸功能時，特別是發(fā)生脾功能亢進時，可行脾切除術(shù)，但手術(shù)至少應(yīng)等至6～7歲后進行。
3.雜合子(β )珠蛋白生成障礙性貧血 一般不需治療，當(dāng)有并發(fā)癥加重貧血時，可予輸血并控制并發(fā)癥。若有脾功能亢進，可考慮脾切除手術(shù)治療。
(二)預(yù)后
1.α珠球蛋白生成障礙性貧血 預(yù)后較好，患者多可生存至老年。
2.純合子(β0)珠球蛋白生成障礙性貧血 若缺乏良好輸血及其他治療條件者，患兒因嚴(yán)重貧血、繼發(fā)感染而幼年夭折。即使有輸血及治療條件，患者大都在15～25歲間死亡。繼發(fā)性血色病引起心力衰竭是死亡的主要原因。
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