盆底腹膜疝
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盆腔腹膜及腹腔臟器或組織，突入直腸生殖陷凹(直腸與陰道之間，或直腸與前列腺之間)，稱為盆底腹膜疝(peritoneocele hernia) ，亦可稱Douglas陷凹疝，或盆底腹膜膨出。疝內容物多為小腸、乙狀結腸，有時子宮甚至大網膜，可壓迫直腸并導致排空障礙，成為功能性出口處梗阻型慢性便秘的重要原因之一。本病女性較男性多見，且多伴有會陰下降、直腸黏膜內套疊、直腸前膨出癥等。
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盆底腹膜疝的病因
(一)發病原因
盆底腹膜疝是由于盆底肌的薄弱、盆底腹膜過度松弛、陰道后壁上部筋膜支持結構損傷，在長期腹內壓力增高的作用下，Douglas陷窩逐漸加深，盆底腹膜腔擴展、凸至正常無腹膜的直腸與陰道之間而形成。
1.盆底肌肉變性、松弛，導致盆底脫垂 多見于老年肌肉及纖維結締組織退變和肥胖者。
2.陰道上部筋膜支撐結構變性、松弛、薄弱 陰道上部筋膜支撐結構包括子宮骶韌帶、主韌帶、直腸陰道隔等，女性在反復妊娠、分娩等的過程中易導致子宮骶韌帶、主韌帶、直腸陰道隔等反復受牽拉、擴張損傷，可導致陰道上部筋膜支撐結構損傷其變性、松弛、薄弱。
3.腹內壓增加 某些慢性疾病，如習慣性便秘、慢性支氣管炎、肺氣腫等，可使腹內壓長期保持在較高水平。
(二)發病機制
盆底腹膜疝的疝囊由盆底腹膜凸至正常無腹膜的直腸前區域而形成。疝內容物多為小腸、乙狀結腸，子宮和大網膜亦可疝入。
1.病理生理 與其他腹外疝不同是，盆底腹膜疝的疝環口很大，極少引起完全性腸梗阻，但導致功能性出口處梗阻性便秘，其機制為：
(1)疝內容物直接壓迫直腸、肛管，并封閉了肛管上口，妨礙了糞便的排出。且愈用力排便，疝內容物對直腸前壁的壓力愈大，糞便排出就愈加困難。
(2)疝內容物將直腸擠壓至骶骨表面，使糞便停滯直腸、乙狀結腸交界以上，不能進入直腸并誘發排便反射，致使水分吸收，大便干結而難以排出。
(3)疝內容物為乙狀結腸時，多見于系膜過長或乙狀結腸冗長患者，當其疝入直腸與陰道之間時，可使乙狀結腸扭曲成角，阻礙糞便通過等。
據文獻報道，本病常同時伴有直腸前突、直腸內脫垂、膀胱膨出、子宮或陰道脫垂、會陰下降綜合征等疾病。在排便困難的患者中約18%由小腸疝入直腸與陰道之間引起，其中1/3合并有直腸(內)脫垂。Fenner報道234例排糞造影者中有9例為乙狀結腸疝;Jorge報道463例排糞造影者中有24例為乙狀結腸疝。
2.病理分型
(1)按盆底腹膜疝入位置分型：Bremmer在排糞造影和盆底腹膜造影的基礎上，將盆底腹膜疝分為3種類型：
①直腸型盆底腹膜疝：是指疝囊位于直腸壁套疊內的一種疝，與直腸前陷凹滑動性內疝、直腸(內)脫垂時的直腸壁內疝相同。
②間隔型盆底腹膜疝：是指盆底腹膜(疝囊)凸入到直腸陰道隔中，并壓迫阻塞陰道和直腸，可達會陰水平。
③陰道型盆底腹膜疝：是指疝囊突入陰道內的一種疝，在靜息狀態下，疝囊中并無疝內容物，當腹內壓增加(如用力排便)時，小腸、乙狀結腸、大網膜或子宮等在腹內壓的推動下才會進入疝囊;有學者將視為間隔型盆底腹膜疝發展、惡化的結果(圖1)。
(2)按疝內容物分型：
①腸疝(hernia of sigmoid)：是指疝內容物為小腸的盆底腹膜疝，疝內容物可壓迫阻塞陰道和直腸。其發生是長期用力排便、分娩所致盆底橫紋肌的神經性損傷等因素所引起的盆底肌缺陷所致，而并非Douglas陷窩加深引起。某種程度上子宮切除后會陰疝屬腸疝的一部分，故常易混淆。事實上兩者在病因、病理及治療上都不同。
②乙狀結腸疝(sigmoicele)：是指疝內容物為乙狀結腸的盆底腹膜疝，作為疝內容物的乙狀結腸可發生扭曲成角并壓迫直腸肛管。Jorge將其分為3度：
Ⅰ度：是指疝入陷凹的乙狀結腸腸襻在恥尾線以上。
Ⅲ度：是指乙狀結腸腸襻疝入坐骨尾骨線以下。
③子宮疝(uterine hernia)：指疝內容物為子宮的盆底腹膜疝，較常見的盆底疝為子宮內脫垂、后倒疝入，壓迫直腸于骶骨之上，產生梗阻性便秘癥狀。
盆底腹膜疝的癥狀
1.癥狀
(1)便秘：表現為排便次數減少或糞便排出困難，少數病人二者兼有。據統計，約有83%的盆底腹膜疝患者有明顯的直腸排空障礙型便秘的癥狀，如排便困難時需過度用力，有便不盡感、肛門直腸脹感、重復排便等癥狀。排便障礙嚴重時，需手助排便，如有的病人在排便時感覺陰道、會陰部膨隆，常需按摩肛門周圍或陰道后壁方能排出部分糞便。
(2)其他癥狀：如心情煩躁、腹脹、腹痛、惡心、食欲不振、腰、骶尾部痛等等。
2.體檢 囑病人做模擬排便動作時，直腸前壁有飽滿感，陰道后穹隆區出現一膨隆。直腸、陰道雙合診可捫及兩者間有腸襻等疝內容物存在。
本病診斷無典型依據，診斷主要依靠癥狀、雙合診或三合診、排糞造影和同步排糞造影盆底造影。
盆底腹膜疝的診斷
盆底腹膜疝的檢查化驗
一般的體檢對診斷意義不大，診斷主要根據排糞造影、同步排糞造影盆底造影。當盆底腹膜疝囊內有內容物時，可根據排糞造影時陰道與直腸間距或乙狀結腸、小腸下緣在恥尾線以下來推測有腸道進入盆底腹膜疝內。對無內容物的盆底腹膜疝需行盆底腹膜造影診斷，該造影可明確顯示盆底腹膜疝囊的大小、形態、水平等，是更可靠的方法。
1.排糞造影 排糞造影檢查前2～3h先口服造影劑，當用力排便時含有造影劑的小腸和(或)乙狀結腸疝入直腸陰道之間，壓迫直腸前壁和肛管上口，導致直腸內造影劑不能排出。Mellgren在2816例排糞造影中盆底腹膜疝檢出率為19.0%，盧任華等報道其檢出率為13.02%。但口服鋇劑雖使小腸顯影有利于腸疝的診斷，但同時增加了小腸重量，使其更易進入盆腔，有增加假陽性率的可能。
2.同步排糞造影盆底造影 一些學者發現，雖然排糞造影前口服了造影劑，但有一些盆底腹膜疝確診仍存有困難。Fenner報道7例臨床診斷為乙狀結腸疝的病人中5例經排糞造影未證實，而9例排糞造影診斷為乙狀結腸疝的病人僅7例臨床擬診。Bremmer等人對22例有明顯排便功能障礙、排糞造影發現有直腸陰道間隔增寬的患者，同步排糞造影盆底造影，除2例無腹膜疝出外，其余20例均有不同程度的腹膜疝出，9例有腸道進入疝囊。國內學者張勝本等報道采用同步排糞造影盆底造影，行力排相、排后黏膜相檢查，均可見明顯的疝囊、疝囊內容物(小腸或乙狀結腸)及疝入腸襻下緣達到恥尾線以下。直腸型盆底腹膜疝均伴有直腸內脫垂或完全性直腸脫垂，除有病理性Douglas窩加深外，脫垂的直腸前壁漿膜層隨直腸全層內脫垂的產生而形成疝，在靜息狀態下疝囊可不出現，但用力排便時和排便后疝囊明顯增大加深，產生排便中斷。結合盆底腹膜造影在力排、排空后黏膜相可以清晰顯示直腸壁內疝的疝囊，這是確診的可靠方法。陰道型盆底腹膜疝盆底腹膜造影可見造影劑充盈于直腸陰道間隙，用力便排時可抵達會陰體，并疝入陰道后壁。
盆底腹膜疝的鑒別診斷
在臨床上應注意與寒性膿腫、血腫、脂肪瘤、囊腫以及陰道、直腸脫垂相鑒別。
盆底腹膜疝的預防和治療方法
(一)治療
1.非手術治療 治療上應首選非手術治療。主要采用對癥治療減輕和(或)消除慢性便秘的癥狀，其措施包括：
(1)多進食膳食纖維、多飲水。
(2)養成良好的定時、定式排便習慣。
(3)提肛鍛煉。
(4)必要時可輔以口服果導和潤腸通便中成藥，如通便靈、排毒養顏膠囊、槐角丸等。但對含有蒽醌類物質的刺激性瀉劑要慎用、少用，必要時可間斷應用，否則會損害腸神經系統，導致結腸無力，并可誘發“結腸黑變病”。
2.手術治療
(1)手術適應證：非手術治療無效，伴直腸脫垂或全層直腸套疊，有內容物進入疝囊者等。
(2)手術方式的選擇：手術治療重點是針對引起盆底腹膜疝的原因采取措施，糾正其解剖異常，關閉盆底腹膜的缺損，適當抬高加深的Douglas陷凹，女性達子宮骶韌帶下1～2cm，男性在膀胱頸水平，使其恢復其正常的位置。手術方式有3種。
①經腹盆底腹膜疝修補術：經腹部入路能清楚顯露疝及疝環，利于修補盆底筋膜缺損、切除冗長的乙狀結腸、行直腸懸吊或固定等手術操作，大多數學者認為是較為理想術式。經腹盆底腹膜疝修補手術要點為：A.頭低臀部抬高的截石位;B.下腹正中或患側旁正中切口入腹;C.將小腸等臟器推向頭側，向前推拉子宮、膀胱，清楚顯露疝囊內口;D.在會陰組的協助下疝囊很容易進入腹腔;E.縫合及修補盆底筋膜，包括：關閉盆底筋膜缺損，陰道重新縫合于子宮骶韌帶上或固定于髂嵴韌帶、骶骨處，縫合直腸陰道隔中下部分的缺損等;F.乙狀結腸疝同時伴有乙狀結腸冗長的患者可切除冗長的乙狀結腸，以免乙狀結腸冗長扭曲成角影響糞便通過，術后便秘或疝復發;G.伴直腸全層內脫垂者可同時行直腸懸吊或固定術。可直接將直腸縫合固定在骶前筋膜上(圖2)，或采用Ripstein手術懸吊、固定直腸。Ripstein手術的基本要點是游離直腸后壁到尾骨尖，提高直腸，通過Tenon網將直腸上部包繞，并固定于骶骨前凹的骶前筋膜上(圖3)，使其粘連而治愈。亦可采用功能性直腸懸吊術，用絲線或筋膜單側或雙側將直腸懸吊于骶骨岬。該方法的優點是不做廣泛解剖，僅剪開盆底腹膜顯露骶骨岬及直腸側壁即可，對盆神經損傷較少;H.子宮疝伴有子宮脫垂或后傾者，將子宮固定于前傾位;I.適當抬高變深的Douglas陷凹，恢復其正常深度，一般女性達子宮骶韌帶下l～2cm，男性在膀胱頸水平。
手術須注意以下幾點：A.不作廣泛的腹膜下解剖，避免損傷直腸神經，減輕術后瘢痕形成;B.不作扇形乙狀結腸系膜切除;C.恢復正常解剖，避免“矯枉過正”，僅懸吊至直腸在術中所見的套疊狀態消失;D.抬高盆底要適度。
②經陰道盆底腹膜疝修補術：經陰道入路具有損傷較小的優點，但經陰道手術切口易污染，術野狹小，疝的解剖關系暴露不佳，疝囊高位結扎及修補盆底筋膜及腹膜操作困難，有可能影響手術效果，而且不能處理盆底腹膜疝同時并存的直腸內脫垂、直腸脫垂，剪除陰道黏膜瓣過大可導致陰道狹窄、術后性交困難。因此，近年來該方法較少應用。
③腹會陰聯合盆底腹膜疝修補術：主要適用于疝囊不能還納腹腔并全部切除者。但多數學者不主張采用該方法，理由為：A.腹會陰聯合手術具有損傷較大、易導致術野污染等不足;B.單純經腹手術就能完成手術，且效果良好;C.即使術中疝囊不能全部切除，只要修補良好，遠端部分疝囊殘留也無大妨礙。
(3)術后處理：除按一般腹部手術處理外，應注意調節飲食、養成良好的排便習慣，并行提肛鍛煉。
(二)預后
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