經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)
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表淺膀胱腫瘤、未浸及粘膜下層者，不論其大小、部位和病理分級，均可適用。
目錄 |
術(shù)前準(zhǔn)備
1.經(jīng)尿道電切腫瘤的病人均需備血。
2.應(yīng)進行靜脈腎盂造影除外并存的上尿路腫瘤。
麻醉
對于經(jīng)尿道電切腫瘤病人，完滿的肌肉松弛很重要，可在全身、腰麻和硬膜外麻醉下進行。
手術(shù)步驟
1.進行電切術(shù)之前，需檢查電切鏡是否處于備用狀態(tài)。電切鏡包括三個部分：外鞘、芯子和手術(shù)鏡，檢查窺鏡以30°成角者最為適用。應(yīng)事先試調(diào)其照明度及其電切效能。
2.外科用電切器需使用高頻電切刀具100～300萬頻率次/秒，常用電圈為直徑0.25mm～0.3mm。電切器在加壓踏腳開關(guān)時應(yīng)能產(chǎn)生報警聲音，電切和電凝的踏腳應(yīng)能發(fā)出不同聲調(diào)，術(shù)者能從不同聲調(diào)判明所用踏腳是否正確。
3.沖洗液 沖洗液應(yīng)能從距膀胱1m的高度暢流。沖洗液應(yīng)不含電解質(zhì)，以免導(dǎo)電損傷膀胱，并使電刀在實際使用時失去靈敏性。常用的沖洗液為4%葡萄糖溶液、甘露醇、山梨醇或1.1%甘氨酸。蒸餾水可致溶血，亦不宜應(yīng)用。
4.初步膀胱鏡檢查 在進行膀胱腫瘤電切術(shù)之前，先對膀胱腫瘤的分期和分級以及腫瘤周圍膀胱粘膜的情況進行了解。
5.插入電切鏡 在插電切鏡之前，先插一尿道金屬探子，明確尿道的管徑夠大。24號電切鏡管鞘須用28號金屬探子。向尿道內(nèi)注入潤滑劑如甘油或橄欖油，避免使用液體石蠟，它能產(chǎn)生油珠，模糊視野。將電切鏡的外鞘及其鏡芯插入膀胱，拔除鏡芯，換置手術(shù)鏡。用30°成角窺鏡從各個角度觀察、熟悉腫瘤的特點。
6.電切到肌層 所有適合電切的膀胱腫瘤應(yīng)該將基底部切開，直達肌層。切除的技術(shù)，根據(jù)腫瘤的大小、腫瘤是否為乳頭狀、帶蒂、或廣基和實體以及根據(jù)其位置而略有不同。
小而有蒂乳頭狀瘤，1cm直徑者，經(jīng)膀胱電灼和經(jīng)膀胱電切均易將其破壞。當(dāng)需行活組織檢查時也應(yīng)行電切。電切時，膀胱需以沖洗液充滿，將電切鏡的電切襻置于腫瘤之后，電切不僅切除基底部，還應(yīng)包括基底部周圍的一圈正常組織，電切不必太深，電切襻應(yīng)刮到下面肌層的表面，然后仔細觀察電切區(qū)的切緣，并進一步切除殘余腫瘤。
對于3～4cm直徑中等大小的帶蒂腫瘤，可先切斷其蒂部。先找到腫瘤的一側(cè)，可見腫瘤絨毛懸垂于正常膀胱粘膜之上。將電切鏡的電切襻置于絨毛之后，然后朝術(shù)者的方向電切，顯露蒂一側(cè)。當(dāng)?shù)俦磺械幂^細時，腫瘤漂擺；當(dāng)?shù)俦磺袛鄷r，腫瘤漂離視野。電凝肌層的動脈出血，不應(yīng)電凝絨毛中的出血，這種出血，很難找到，而其蒂部的電凝可切斷這種出血的來源。檢查蒂的切緣，用反手的電切手法，即將電切襻向術(shù)者的相反方面推動，切除殘余腫瘤，但切忌切得過深。
同樣大小的寬基乳頭狀瘤可用長條塊的電切手法從腫瘤的一側(cè)切到另一側(cè)。應(yīng)保持膀胱膨脹，使腫瘤之下的膀胱肌層伸長內(nèi)凹，不易被電切襻損傷。電凝由肌層而來的動脈出血。然后繼續(xù)電切，直到肌層顯露平坦基底為止。
至于幾乎填滿膀胱的大乳頭狀瘤，只要未浸潤肌層，可分次將其完全切除，但不能從蒂部開始。腫瘤較多而散在分布者，亦可分次電切，一般經(jīng)2～3次手術(shù)，基本能全部切除。
術(shù)中注意事項
1.尿道狹窄 遇到尿道狹窄時，如仍考慮電切治療，可行會陰部外尿道切開術(shù)。外尿道切開術(shù)，像恥骨上膀胱造口術(shù)一樣，簡單易行，并發(fā)癥極少。
2.腫瘤的部位 不管腫瘤位于何處，只要能夠?qū)㈦娗戌R插入膀胱，腫瘤又表淺，就有可能經(jīng)尿道將腫瘤切除。只有憇室內(nèi)的腫瘤不能電切，須用其他手術(shù)方法治療。
⑴注意輸尿管口：膀胱腫瘤最常見的部位是在兩輸尿管口的外側(cè)和上方。當(dāng)腫瘤增大，其基底部位伸延時，腫瘤可復(fù)蓋住輸尿管管口。這一部位的腫瘤最易電切，但不可避免地會切到輸尿管。這并不意味著會出現(xiàn)狹窄，但往往會引起返流。
⑵前壁腫瘤：最難處理的膀胱腫瘤部位是男性的膀胱頸前方。位于此處的腫瘤多數(shù)藏在恥骨聯(lián)合之后。術(shù)者應(yīng)親自加壓于恥骨上區(qū)，使腫瘤下垂到電切襻，有時使手術(shù)臺取頭低位也有助于手術(shù)。
⑶膀胱膨出：位于膀胱膨出處的腫瘤，可借助陰道內(nèi)的手指將腫瘤抬高到電切鏡的電切襻。
⑷膀胱底部腫瘤：位于膀胱底部的腫瘤可借助電切鏡前緣的上、下擺動把腫瘤切除。
3.出血 乳頭狀腫瘤內(nèi)的動脈出血常不易電凝止血。需將出血來源的腫瘤部分電切到膀胱壁，并在該處電凝動脈。
4.閉孔神經(jīng)抽搐 有時，當(dāng)膀胱后側(cè)壁的腫瘤被電切時，同側(cè)的大腿可向內(nèi)抽搐。這種警報是由于閉孔神經(jīng)被電凝電流刺激使股內(nèi)收肌收縮所引起。在閉孔神經(jīng)抽搐的第一個信號出現(xiàn)時，應(yīng)立即停止這一區(qū)域的電切，不然膀胱壁可在痙攣中穿孔。這種閉孔神經(jīng)抽搐可由麻醉師靜脈給氯化琥珀酸膽堿完全消除，這種短暫作用的、去極的肌肉松弛劑能阻斷肌神經(jīng)交接處的神經(jīng)沖動傳導(dǎo)。箭毒無效。局部封閉也能阻斷閉孔神經(jīng)。
5.膀胱穿孔 當(dāng)膀胱某一區(qū)域復(fù)發(fā)腫瘤被反復(fù)深切時，膀胱周圍脂肪可最終顯現(xiàn)，表示已經(jīng)穿孔。關(guān)鍵是術(shù)者要能認得出膀胱穿孔，當(dāng)看到電切的深部閃現(xiàn)脂肪組織時，應(yīng)立即停止這一區(qū)域的電切。將膀胱以導(dǎo)尿管引流，并保持通暢，以防尿外滲。如穿孔為腹腔外型，除應(yīng)充分引流膀胱外，還應(yīng)注意止血，以防血塊堵塞導(dǎo)尿管，引起尿外滲。復(fù)腔內(nèi)型穿孔少見，如有發(fā)生，應(yīng)行手術(shù)縫合穿孔，此外還需充分沖洗腹腔，以防腫瘤細胞種植。
術(shù)后處理
正常情況下經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切后的第1日可去除導(dǎo)尿管，第2日可出院，出院前預(yù)約復(fù)查日期和膀胱開始灌注化學(xué)藥物的日期。
術(shù)后并發(fā)癥
1.血塊積存 經(jīng)尿道電切膀胱腫瘤后應(yīng)密切注意血塊積存和因其引起的休克。應(yīng)插一氣囊導(dǎo)尿管，并用膀胱吸引器將膀胱內(nèi)血塊排空，用消毒沖洗液沖洗膀胱，直到回流通暢。一般情況下，不需將病人送回手術(shù)室，在麻醉下經(jīng)電切鏡鞘排空血塊和電凝止血。
2.尿外滲 膀胱穿孔可在不知不覺的情況下發(fā)生，導(dǎo)致尿外滲。病人可有腹痛，有時發(fā)熱，下腹可有揉面感。正常情況下只須用導(dǎo)尿管持久引流膀胱即可，但當(dāng)有穿孔和血塊積存同時存在時，最好將病人送回手術(shù)室，在麻醉下清除血塊并電凝出血點。
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