繼發(fā)性縱隔感染
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【概述】
頸部筋膜平面直接與上縱隔解剖平面和臟器間隙通連，下縱隔之結(jié)構(gòu)和平面同樣通過筋膜與腹膜后區(qū)上部相通。來源于上術(shù)一個(gè)區(qū)域間隙之感染，能直接通過這一解剖區(qū)域進(jìn)入另一解剖區(qū)域。特別是起源于頸部的感染，不僅是因?yàn)橹亓ψ饔茫陀糜捎?a href="/w/%E8%83%B8%E8%85%94" title="胸腔">胸腔的負(fù)壓向下擴(kuò)散到縱隔內(nèi)。以上之間隙和通道，從解剖上講，有咽后間隙、氣管前間隙、胸骨后間隙、頸部血管鞘和食管周圍間隙等。近幾年心血管手術(shù)用胸骨正中鋸開病例日增，術(shù)后縱隔感染發(fā)生率也隨之增加。
【診斷】
診斷方法根據(jù)上述病史，食管鏡檢術(shù)后或縱隔穿透?jìng)?/a>后，很快出現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、虛脫與休克，胸骨后劇痛，呼吸困難，心率增快。如為氣管或食管損傷，早期可以于頸部呈皮下氣腫及皮下捻發(fā)音，皮下氣腫開始于頸區(qū)并迅速向全身彌散。白細(xì)胞有不同程度增高，有的可高達(dá)30×109/L（3000/mm3）以上。當(dāng)急性縱隔感染播散至雙側(cè)肺門區(qū)域時(shí)，有顯著之肩胛區(qū)痛。
當(dāng)胸骨發(fā)生不穩(wěn)定，病人常主訴胸前切口疼痛加劇，尤其在咳嗽、咳痰、胸廓猛烈振動(dòng)時(shí)，可有胸骨摩擦移動(dòng)感。如不合并感染，一般并無發(fā)熱反應(yīng)。當(dāng)胸骨哆開較明顯，往往表皮出現(xiàn)裂縫，從切口完全哆開，則可見兩半側(cè)胸肌隨呼吸而有大幅度的移動(dòng)，可有交錯(cuò)對(duì)擾現(xiàn)象，影響呼吸功能，而使病人出現(xiàn)氣促、心率增快等。體格檢查，早期按捫病人胸骨兩側(cè)，在深呼吸時(shí)可有胸肌移動(dòng)感，較明顯者，尚可聽到胸骨摩擦音。如有表皮小裂口，在深吸氣或咳嗽時(shí)可見小氣泡從縱隔擠出。完全哆開者，可從創(chuàng)口察看顯露的縱隔組織、心包和心臟。
總之，采用胸肌正中劈開切口的心臟手術(shù)術(shù)后如出現(xiàn)胸骨摩擦感，在深呼吸按壓胸骨有移動(dòng)感的體征，即能作出胸骨哆開的診斷。心內(nèi)直視手術(shù)后，如體溫上升至39℃以上，持續(xù)4～5d而無下降趨勢(shì)，或下降后再出現(xiàn)高熱；仔細(xì)檢查切口，如胸骨旁有明顯觸痛和（或）胸骨移動(dòng)感，或出現(xiàn)膿性分泌物或氣泡，即能肯定縱隔感染的診斷。胸骨X線照片如示胸骨后增深陰影或積氣亦有助于確診。必要時(shí)可縱隔穿 刺吸引或經(jīng)劍突下穿刺可抽出膿性分泌物。
【治療措施】
縱隔急性感染需要立即采用有力的措施，若有延遲，常造成不可救治的并發(fā)癥，甚至迅速死亡。例如食管穿孔，其中含有許多口腔內(nèi)高度有害的細(xì)菌，導(dǎo)致非常嚴(yán)重的中毒，細(xì)菌或毒素通過縱隔豐富的淋巴網(wǎng)吸收，很快產(chǎn)生菌血癥、毒血癥和敗血癥。
心臟手術(shù)胸骨哆開的診斷一旦明確，當(dāng)即再手術(shù)。皮膚完整而無感染者，只需打開原切口，將松弛的鋼絲收縮擰緊，使胸骨得到穩(wěn)定，即可再次縫合皮下組織和皮膚。倘若鋼絲已斷裂或割斷胸骨，則需予 以拆除，另用鋼絲重新纏繞胸骨，扭緊對(duì)合。如一側(cè)胸骨松碎或折斷，應(yīng)采用其他縫合方法，如圖1所示，才能使哆開的胸骨有可靠地穩(wěn)定地對(duì)攏。
1.開放引流法 這是傳統(tǒng)用的方法，敞開切口，沖洗創(chuàng)面，去除膿液、壞死的軟組織和骨質(zhì)、松脫的鋼絲和感染的肉芽組織，然后創(chuàng)口和縱隔用濕紗布引流經(jīng)常換藥，并使用抗生素控制感染，待出現(xiàn)清潔的肉芽面后，再二期縫合切口或二期愈合。這種療法的優(yōu)點(diǎn)是沒有引流不暢所造成的死腔，隨時(shí)可處理各處的感染灶。其缺點(diǎn)是：①病人的痛苦較大，病程較大；②胸骨移動(dòng)、胸廓不穩(wěn)定，影響衰竭或肺部并發(fā)癥；③胸骨、縱隔組織和心臟長(zhǎng)期顯露，易使心臟縫線和代用品遭受繼發(fā)性感染的威脅，常可導(dǎo)致心臟、大動(dòng)脈切口大出血或心內(nèi)膜炎等。因此開放引流法的治療失敗率較高，目前僅適用于縱隔炎出現(xiàn)于手術(shù)后2～3年星期胸廓較穩(wěn)定的病例，以及病情嚴(yán)重合并有骨髓炎而不能耐受麻醉再行手術(shù)的病例。
2.密閉引流法 對(duì)胸骨哆開縱隔感染一經(jīng)確診，立即再次手術(shù)，徹底清創(chuàng)，移除縱隔感染組織和纖維沉積物，并一期關(guān)閉切口。術(shù)后用抗生素溶液或povidond-碘溶液連續(xù)感的抗生素。此法能迅速控制感染，在感染未擴(kuò)散引起胸骨骨髓炎前早期施行效果甚佳，已被公認(rèn)為較合宜的處理措施。本院17例均采用本法處理，其效果較好，具體操作方法如下：
在靜脈注射氯氨酮和靜脈綜合麻醉下再次手術(shù)。氣管插管行輔助呼吸。拆除胸骨正中劈開切口的縫線，沿原切口切開，去除所有縫線結(jié)頭，拔除松脫、斷裂或切割的不銹鋼絲，刮除胸骨邊緣上所涂的骨蠟。出血點(diǎn)用電灼止血，盡量不用絲線結(jié)扎。撐開胸骨，吸盡縱隔內(nèi)膿液。如心包已封閉，無感染有宜探入心包，以免擴(kuò)散感染。若心包內(nèi)有膿液積聚，需拆除心包縫線，敞開心包腔，用大量生理鹽水或用碘氟、甲硝唑、抗生素黧沖洗，同時(shí)清除縱隔、心臟和大動(dòng)脈表面上的膿性纖維塊。徹底清創(chuàng)后，敞開的心包不予 縫合，然后在頸部胸骨上凹旁做一小切口，引入一有多個(gè)側(cè)孔、直徑0.3cm的硅膠管，放置于上縱隔，尾端連接灌注吊瓶管道。另在膈面心包腔詢問和右心房旁各放置一乳膠引流管，尾端從切口下方引出，連接負(fù)壓吸收［-1.18～-1.57kPa(-12～-15cmH2O）］。再用不銹鋼絲穩(wěn)固地對(duì)攏縫合胸骨；鋼絲不宜放置在原肋間部位。最后皮膚和皮下組織全層縫合。
手術(shù)結(jié)束前即開始連續(xù)灌注抗生素溶液，一般可先用慶大霉素，每500ml生理鹽水加8萬U或用甲硝唑，以后可改用其他敏感的抗生素稀釋液，如卡那霉素、先鋒霉素、氨芐青霉素或肽霉素等。抗生素溶液滴注量為1500～2000ml/d。灌注過程必須保持引流管通暢，防止被纖維堵塞。同時(shí)全身再使用敏感的抗生素和支持療法。一般病例在沖灌3～5d后，引流液即由混濁逐漸轉(zhuǎn)為清晰，引流時(shí)與灌注量趨于平衡，體溫逐步下降，全身情況改善，多在7～10d內(nèi)停止灌注。先拔除滴注硅橡膠管，過1～2d再拔除乳膠引流管，創(chuàng)口大多一期拆線愈合。此種方法的優(yōu)點(diǎn)是：①?zèng)]有胸骨的移動(dòng)，胸骨穩(wěn)定性好，有良好的呼吸功能。②病人痛苦小，沒有因撐開胸骨對(duì)病人有精神刺激。愈合時(shí)間短。③減少因多次換藥造成的再次感染和造成心臟及大血管的出血。缺點(diǎn)是可能有引流不暢所造成的死腔。
3.肌肉充填法 對(duì)于縱隔感染侵及胸骨的病人，使胸骨造成了嚴(yán)重的感染，甚至壞死。可部分或全部切除胸骨，同時(shí)將胸大肌、腹直肌做部分離斷，將肌肉填充到因胸骨切除留下的間隙之中，然后一期縫合。PairolerRC統(tǒng)計(jì)的38例，其中17例胸骨切除，37例行胸大肌重建，一期關(guān)胸，存活33例，雖有5例死亡，但與胸骨感染無關(guān)，效果較好。其優(yōu)點(diǎn)是愈合時(shí)間短、胸廓穩(wěn)定性好，良好的呼吸功能，避免換敷料的并發(fā)平，減少精神創(chuàng)傷。本院1例慢性縱隔感染清創(chuàng)后做了部分胸骨切除后，填入胸大肌，一期縫合，愈合較好。該法特別是用于慢性、反復(fù)性發(fā)作的病人較好。
所以，胸骨裂開縱隔感染一經(jīng)診斷立即手術(shù)。沒有胸肌裂開，或感染不嚴(yán)重，可局部換藥，累及胸骨、前縱隔時(shí)，必需徹底清創(chuàng)，胸骨再固定術(shù)。清創(chuàng)后放置引流管，用抗生素沖洗；晚期胸骨感染，手術(shù)時(shí)要清除胸骨病灶，徹底清創(chuàng)，植入胸大肌。
【病因?qū)W】
縱隔感染最常見的致病菌是葡萄球菌，如白色葡萄球菌、金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌，其他是革蘭陰性腸桿菌，如腸產(chǎn)氣桿菌、產(chǎn)堿桿菌和變形桿菌、莢膜桿菌、綠膿桿菌。近年來由于常規(guī)采用廣譜抗生素，金黃色葡萄球菌已少見，膿液細(xì)菌培養(yǎng)常為陰性。在慢性感染病例中常找到霉菌，如白色念珠菌。
【發(fā)病機(jī)理】
縱隔內(nèi)器管破裂
不同原因造成食管、氣管及支氣管破裂可引起化膿性縱隔感染。
急性上縱隔感染，多由于頸部或胸部食管損傷引起；例如食管鏡檢查，造成醫(yī)源性器械損傷，食管異物穿通侵蝕食管壁等。以往的硬質(zhì)金屬管鏡檢查比較容易產(chǎn)生這種穿孔。
食管手術(shù)后引起之胸內(nèi)食管胃吻合口瘺，亦是急性縱隔感染常見的原因，不過這種炎癥多迅速擴(kuò)散至胸腔內(nèi)，覆蓋了急性縱隔感染問題。劇烈嘔吐誘發(fā)之自發(fā)性食管破裂，則主要產(chǎn)生致死性縱隔感染。
經(jīng)氣管前間隙、咽周間隙、椎前間隙向下蔓延可造成上縱隔感染。因?yàn)轭i部表淺，便于引流用抗生素也易于控制，所以由頸部蜂窩織炎、急性淋巴結(jié)炎進(jìn)展為急性上縱隔感染也是一種產(chǎn)生縱隔感染的原因。胸內(nèi)化膿性病變，例如膿胸、鄰近縱隔的肺化膿癥，偶爾也可以直接播散達(dá)縱隔內(nèi)。由急性化膿性心包炎和腹膜后區(qū)之感染上行引起之縱隔感染者極為罕見。在心臟手術(shù)，特別是正中切口病例，術(shù)后需作氣管切開的病人中，由于手術(shù)中分離了胸骨上窩，使得氣管切口和胸骨后間隙相通，使一些氣管內(nèi)分泌物流入縱隔造成縱隔的感染。在臨床上常有報(bào)道。
繼發(fā)性縱隔感染的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛和膿性分泌。病人術(shù)后體溫不退，1星期內(nèi)上升至39℃以上或消退后又上升。于弛張高熱前，尚有寒顫。切口疼痛加劇，最后在局部切口或引流處出現(xiàn)的時(shí)間最短在術(shù)后3D，長(zhǎng)者在2星期以上，一般在7d左右。體格檢查，按壓切口旁、胸骨邊緣有壓痛。如縱隔感染已擴(kuò)散至骨髓炎，胸骨開始不穩(wěn)定，則有胸骨哆開的一些體征。血化驗(yàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和多核細(xì)胞顯著增高。計(jì)數(shù)可增至（10～20）×109/L（1000～2000/mm3）以上，有高達(dá)30×109/L（3000/mm3）以上者；多核細(xì)胞常在90%以上。胸骨側(cè)位攝片示胸骨后方有密度增深的陰影，如有骨髓炎尚示骨質(zhì)疏松和破壞。
【預(yù)防】
1.鋸胸骨必須劈正。我院17例中，3例縱劈胸骨時(shí)劈偏，造成胸骨橫斷。
2.術(shù)中止血不完善，過多使用骨蠟、電灼，引流管不暢、血塊積聚和再次開胸均有增加感染的可能性。
3.經(jīng)胸骨旁肋間隙穿鋼絲固定胸肌可靠，成人不少于5～6根鋼絲。Culliford認(rèn)為2根鋼絲放置胸骨柄，4根鋼絲放置胸骨旁肋間隙中較好。
4.胸大肌筋膜覆蓋鋼絲和胸骨間隙。
5.心包盡量縫合，防止感染侵入心包腔造成心臟感染大出血。
6.對(duì)有劇烈咳嗽、咳痰的病例，疑有胸骨裂開的可能時(shí)，用胸帶包扎固定。
7.一般術(shù)后5～7d做氣管切開，同時(shí)應(yīng)注意氣管切開后的護(hù)理，預(yù)防傷口感染。
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