職業(yè)性哮喘
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職業(yè)性哮喘屬支氣管哮喘的一種，是由于接觸工作環(huán)境中職業(yè)性致喘物后引起的氣道疾病。臨床表現(xiàn)為接觸職業(yè)致喘物后出現(xiàn)的發(fā)作性胸悶、氣短、喘息、哮鳴，常伴有咳嗽、咳痰等。癥狀的發(fā)生與工作環(huán)境有密切關(guān)系。
近年來(lái)職業(yè)性哮喘發(fā)病人數(shù)有逐年增多的趨勢(shì)，這主要由于合成化學(xué)工業(yè)的迅猛發(fā)展，不但使接觸人數(shù)有所增加，同時(shí)也出現(xiàn)了前所未有的種類與數(shù)量極多的職業(yè)性變應(yīng)原或半抗原物質(zhì)。因此喚起職業(yè)醫(yī)學(xué)工作者及勞動(dòng)者的重視，有效地控制與改善工作環(huán)境，是當(dāng)務(wù)之急 。
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流行病學(xué)
近年流行病學(xué)調(diào)查研究普遍認(rèn)為，在世界范圍內(nèi)，職業(yè)性哮喘的發(fā)病率有逐漸增高的趨勢(shì)，職業(yè)性哮喘也越來(lái)越成為危害職業(yè)人群健康的主要疾病。根據(jù)Reijula1994年報(bào)道，從1981～1991年，芬蘭職業(yè)性哮喘人數(shù)從156例增加到352例，增加了125% 。在美國(guó)普通人群中，大約有5%，即1100～1200萬(wàn)人患有哮喘，其中至少有3%是職業(yè)性哮喘，工作相關(guān)性哮喘占所有哮喘的15%。在英國(guó)1989～1990年進(jìn)行的工作相關(guān)性呼吸系統(tǒng)疾病調(diào)查中，有1118名職業(yè)性哮喘患者，占同期調(diào)查的所有工作相關(guān)性呼吸系統(tǒng)疾病的26%，是英國(guó)職業(yè)性肺病報(bào)告中最常見(jiàn)的疾病 。
1.職業(yè)性哮喘患者占哮喘總?cè)藬?shù)的2%～15%，有些職業(yè)人群的哮喘發(fā)病率高達(dá)50%。
2.職業(yè)性哮喘癥狀的發(fā)生與工作環(huán)境有密切關(guān)系，可表現(xiàn)為速發(fā)性和遲發(fā)性哮喘反應(yīng)，后者易被誤診。
3.特異性支氣管激發(fā)試驗(yàn)是診斷職業(yè)性哮喘和篩查職業(yè)性致喘物最有診斷價(jià)值的方法。
4.避免與過(guò)敏原接觸是治療職業(yè)性哮喘最重要的措施。
引起職業(yè)性哮喘的物質(zhì)
據(jù)近年來(lái)的報(bào)道，職業(yè)性致喘物的種類已超過(guò)200多種，而且仍在繼續(xù)增多。所涉及的職業(yè)也頗為廣泛，包括化工、合成纖維、橡膠、染料、塑料、電子、制藥、紡織、印染、皮革、油漆、顏料、冶煉、農(nóng)藥、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和家禽飼養(yǎng)、糧食、食品加工與作物種植等。致喘物分為化學(xué)物、藥物、酶類、動(dòng)物、植物、金屬、刺激性氣體。
發(fā)病機(jī)制的研究
職業(yè)性致喘物引起職業(yè)性哮喘的機(jī)制主要有變應(yīng)性機(jī)制、藥理性機(jī)制和神經(jīng)原性炎癥機(jī)制，職業(yè)性哮喘的發(fā)病有時(shí)是一種機(jī)制起作用，但大多數(shù)情況下是多種機(jī)制共同作用的結(jié)果 。
變應(yīng)性機(jī)制
高分子質(zhì)量的職業(yè)性致喘物或小分子的半抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性IgE抗體，引發(fā)IgE抗體介導(dǎo)的Ⅰ型超敏反應(yīng)，引起氣道炎癥性改變導(dǎo)致過(guò)敏性、職業(yè)性哮喘。在對(duì)含酶洗滌劑生產(chǎn)工人的研究中，可在工人體內(nèi)檢測(cè)出特異性的抗酶IgE抗體。對(duì)鄰苯二甲酸酐（PA）致敏豚鼠血清進(jìn)行被動(dòng)皮膚過(guò)敏試驗(yàn)（PCA）及PCA抑制試驗(yàn)，證實(shí)血清中存在PA特異性IgE及IgG抗體。
細(xì)胞免疫在哮喘發(fā)作過(guò)程中起著重要的作用，在對(duì)紅刺柏引起職業(yè)性哮喘患者的研究中，33名患者中有8人外周血T淋巴細(xì)胞對(duì)大側(cè)柏酸—人血清白蛋白（PA-HAS）的刺激呈明顯的增殖反應(yīng)，而非職業(yè)病哮喘患者無(wú)此現(xiàn)象。
細(xì)胞因子起著傳遞各種炎癥細(xì)胞之間重要信息的作用，并決定炎癥反應(yīng)類型和持續(xù)時(shí)間。它們?cè)诤铣蛇^(guò)程、受體調(diào)節(jié)和生物活性等方面相互制約和相互促進(jìn)，形成一個(gè)細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)，在此網(wǎng)絡(luò)中的大多數(shù)細(xì)胞因子都參與了哮喘的發(fā)作，其中最重要的有白細(xì)胞介素（IL）、干擾素（IFN）和集落刺激因子（CM-CSF）。IL-5可以影響嗜酸性粒細(xì)胞的趨化、轉(zhuǎn)移，誘導(dǎo)過(guò)氧化物的產(chǎn)生、脫顆粒等，抗原刺激試驗(yàn)4h后，IL-5釋放明顯增加，24h后達(dá)到最高濃度 。
藥理性機(jī)制
某些職業(yè)性致喘物具有藥理激動(dòng)劑作用，可刺激呼吸道組織直接釋放組胺，引起支氣管哮喘。這些物質(zhì)有棉麻塵，谷塵，紅刺柏，鉑鹽等。此外，尚可阻斷β 2 腎上腺素能受體的興奮，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)釋放，支氣管平滑肌收縮，如TDI即有此種作用，某些毒物可以抑制膽堿酯酶使乙酰膽堿聚集，興奮膽堿受體，造成支氣管平滑肌收縮，腺體分泌增多，導(dǎo)致神經(jīng)末梢敏感化和氣道高反應(yīng)性。
神經(jīng)源性炎癥機(jī)制
刺激性氣體所引起的支氣管哮喘與其對(duì)支氣管粘膜的腐蝕作用有關(guān)。在長(zhǎng)期的刺激或短期高濃度的刺激下，氣道粘膜柱狀纖毛上皮細(xì)胞活動(dòng)減弱、壞死、脫落，粘膜下腺體肥大，分泌亢進(jìn)，且伴有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)并釋放各種炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致化學(xué)刺激性炎癥，引起支氣管哮喘。另外，上皮細(xì)胞的破壞還使上皮細(xì)胞間隙增寬，神經(jīng)末梢暴露。氣道的神經(jīng)末梢暴露，對(duì)刺激的反應(yīng)敏感化。氣道的神經(jīng)支配除膽堿能和腎上腺素能神經(jīng)外，還有非腎上腺素非膽堿能（NANC）神經(jīng)支配，這種神經(jīng)纖維在刺激作用下可釋放神經(jīng)肽A、神經(jīng)肽B、p物質(zhì)，引起咳嗽、粘液分泌、平滑肌收縮、血漿滲出、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等神經(jīng)源性炎癥， 引起氣道高反應(yīng)性和職業(yè)性哮喘。這些物質(zhì)有Cl2 ，H2 S，SO2 ，農(nóng)藥等。
診斷
對(duì)哮喘者進(jìn)行職業(yè)性病因評(píng)價(jià)十分重要。判斷病因需要依靠各項(xiàng)指標(biāo)的綜合分析，目前已被世界各國(guó)公認(rèn)的指標(biāo)是:
病史
了解疾病的發(fā)生發(fā)展與其職業(yè)的關(guān)系。使用問(wèn)卷調(diào)查是最基本的調(diào)查工具與方法，適用于流行病學(xué)及個(gè)體調(diào)查，是目前最為廣泛采用的方法。典型的職業(yè)性哮喘歷史是:工作時(shí)哮喘惡化，周末及假期癥狀好轉(zhuǎn)或改善。但并非所有病例都具有典型歷史，不少人由于工作外的許多因素如:在其他環(huán)境中接觸香煙、油煙、殺蟲(chóng)藥等刺激物或經(jīng)冷空氣、運(yùn)動(dòng)等影響，也能使其哮喘發(fā)作，從而使發(fā)作失去了規(guī)律性;也有某些人由于屬遲發(fā)性哮喘，而經(jīng)常于家中或夜間發(fā)作 。
肺功能試驗(yàn)
肺功能指標(biāo)表現(xiàn)可逆性氣道阻塞，可用舒喘靈吸入試驗(yàn)來(lái)證明。患者哮喘發(fā)作時(shí)下降的FEV 1 值可由于吸入受體激動(dòng)劑而增加15%以上。氣道高反應(yīng)性可用乙酰膽堿或組胺激發(fā)實(shí)驗(yàn)來(lái)證實(shí)。以上指標(biāo)均屬于哮喘的標(biāo)志，并非職業(yè)性哮喘所特有;但另一方面，如果一個(gè)工人換班后缺少氣道高反應(yīng)性，即使有主觀癥狀，也難以判定存在職業(yè)性哮喘。
最大呼氣流速（PEF）的監(jiān)測(cè)
訓(xùn)練工人使用簡(jiǎn)易最大呼氣流速計(jì)，并每天記錄，進(jìn)行連續(xù)的、包括工作日及節(jié)假日的觀察，至少3周，借此可發(fā)現(xiàn)職業(yè)環(huán)境與肺功能障礙之間的關(guān)系，并判定可疑職業(yè)性變應(yīng)原。近年來(lái)的實(shí)踐研究證明，PEF檢測(cè)對(duì)于確定職業(yè)性哮喘是有用的，其敏感性與特異性分別可達(dá)81%～89%及74%～89% 。
免疫學(xué)試驗(yàn)
主要指抗原特異性免疫指標(biāo)的異常，包括抗原皮膚試驗(yàn)（A-ST）、特異性IgE、IgG（S-IgE、S-IgG）抗體測(cè)定、抗原刺激組胺釋放試驗(yàn)、特異性單核細(xì)胞衍生組胺釋放因子（HRF）測(cè)定等，主要用于證實(shí)對(duì)職業(yè)物質(zhì)的過(guò)敏 ［16］ 。該種檢查手段使用方便，特異性及敏感性均較高。S-IgE對(duì)鉑復(fù)合鹽、TDIPA、酶洗劑、谷物、木塵等哮喘的陽(yáng)性率可達(dá)50%～100%，并與其他指標(biāo)如S-IgG4、A-ST等相一致。抗原特異性抗體檢查的陽(yáng)性率不僅取決于機(jī)體的免疫狀況，也取決于使用抗原的純度、效價(jià)以及測(cè)試方法等因素。
抗原特異性支氣管激發(fā)試驗(yàn)（A-BPT）
目前在確定職業(yè)性哮喘的病因診斷方面A-BPT被普遍認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”;該試驗(yàn)可在室內(nèi)或工作環(huán)境中進(jìn)行，第1h設(shè)10～15min、第2h每30min觀測(cè)1次，之后，每1h1次，應(yīng)觀測(cè)至少8h。氣道對(duì)變應(yīng)原的反應(yīng)的典型形式為即刻反應(yīng)、遲發(fā)性反應(yīng)及雙向反應(yīng)。
生物標(biāo)志物的應(yīng)用
檢測(cè)支氣管哮喘患者痰中嗜酸性粒細(xì)胞和呼出氣中NO的含量，可以作為一種非損傷性的評(píng)價(jià)氣道炎癥的方法。對(duì)可疑紅刺柏誘發(fā)的職業(yè)性哮喘患者進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)，在試驗(yàn)前和試驗(yàn)中間，測(cè)定痰中嗜酸性粒細(xì)胞和呼出氣中NO的含量;BPT6h和24h后哮喘病人痰中嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多，和FEV 1 的下降相關(guān)，但呼氣中NO的量和肺功能之間無(wú)相關(guān)關(guān)系。
預(yù)后研究
職業(yè)性哮喘患者如果能夠早期診斷，早期脫離工作崗位，一般可有明顯的好轉(zhuǎn)或痊愈;但就全部職業(yè)性哮喘病例的追蹤觀察來(lái)看，停止接觸后，哮喘癥狀減輕，NBSH有改進(jìn)者，最多不超過(guò)50%。另一方面，如果繼續(xù)接觸，則癥狀肯定進(jìn)一步惡化。如Pisati觀察60例TDI哮喘患者，追蹤5年后進(jìn)行再評(píng)價(jià)，其中17例繼續(xù)接觸TDI，而另一組43例完全脫離原工作崗位，不再接觸TDI，結(jié)果前組癥狀明顯加重，PD15增加3倍，其中有28.2%全部恢復(fù)，23.2%進(jìn)步，37.2%穩(wěn)定，11.6%惡化。
估計(jì)職業(yè)性哮喘患者預(yù)后不佳的主要因素可能是:
- 臨床方面:有較長(zhǎng)的職業(yè)接觸史，診斷前有較長(zhǎng)及較重的哮喘癥狀史，脫離接觸及治療措施延誤。
- 免疫方面:抗原皮試，特異性抗體強(qiáng)陽(yáng)性。
- 呼吸道病理形態(tài)學(xué)方面:有支氣管網(wǎng)狀基底膜增厚，單核細(xì)胞及管腔中的嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)明顯增加，電鏡下可見(jiàn)有嗜酸性粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞脫顆粒現(xiàn)象。
- 存在其他情況:如患者有特異性過(guò)敏體質(zhì)、吸煙習(xí)慣、經(jīng)常的非特異性刺激、病毒感染以及是否有恰當(dāng)?shù)闹委煹纫蛩匾部赡苡绊戭A(yù)后。
參考文獻(xiàn)
1 王蘭，剛葆琪.現(xiàn)代勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)，北京:人民衛(wèi)生出版社，1994，267.
2 顧維祖，張勝年，王瑩，等.職業(yè)醫(yī)學(xué)進(jìn)展，北京:人民衛(wèi)生出版社，1998，108.
參考
健康問(wèn)答網(wǎng)關(guān)于職業(yè)性哮喘的相關(guān)提問(wèn)
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